Maneig del pacient geriàtric amb MPOC

Dra. Esther Rodríguez

Servicio de Neumología.

Hospital Universitario Vall d’Hebron.

estherod@vhebron.net

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

�Diagnóstico y gravedad

�Tratamiento

�Agudizaciones

�EPOC ( PCC Y MACA)

�Sesión práctica : inhaladores y casos clínicos

�Bibliografía

GUIÓN

�EPOC

EPOC

EPOC, una enfermedad común prevenible y tratable,se caracteriza por una limitación persistente del flujoaéreo, generalmente progresiva y asociada a unarespuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas ydel pulmón frente a partículas o gases nocivos. Lasexacerbaciones y comorbilidades que presenta cadapaciente influyen en la gravedad de la enfermedad.

www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011

BRONQUIOLOBRONQUIOLO PARÉNQUIMAPARÉNQUIMA

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

Gran consumo de recursos sanitarios:

• 1.300.000 enfermos (33 muertes/100.000 habitantes/año)• 10-12% de las consultas en Atención Primaria• 7-8% de los ingresos hospitalarios (100.000/año)• 1.500-2.500 euros/enfermo/año

2% (700M)del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Consumo

Mortalidad: 45/100.000 en varones 5/100.000 en mujeres

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

�Diagnóstico y Gravedad

DIAGNÓSTICO Y GRAVEDAD

DETECCIÓN DEENFERMEDAD

Severidad de Obstrucción

Severidad de Síntomas

Riesgo de Exacerbación

CLÍNICA ESPIROMETRÍA

Espirometría(VEF1)

mMRC

CAT

Exacerbaciones

Gr. GOLD

DiagnósticoDiagnóstico CalificaciónCalificación

DIAGNÓSTICO

• Síntomas en mayores de 35 años con historiade tabaquismo y síntomas de disnea, toscrónica, expectoración, sibilantes y bronquitisde repetición.

• Espirometría postbroncodilatadora.

Gravedad de los síntomas:1. ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999

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Gravedad de los síntomas:2. Cuestionario CAT

Medición de la función pulmonar: Espirometría

• FEV1 – Volumen Espiratorio

Forzado en 1 segundo:

• Volumen de aire espirado en el primer segundo después de una inspiración máxima

• FVC – Capacidad Vital forzada:

• Volumen total de aire que se espira después de una inspiración máxima

• FEV1/FVC ratio:

• Fracción de aire espirado en el primer segundo respecto al volumen total, tras una inspiración máxima

1

2

3

4

5

1 2 3 4

FEV1

FVC

Time (s)Li

ters

Volume-Time Curve

� Edad

� Talla

� Género

� Origen étnico

Depende de:

Espirometría

PATRÓN OBSTRUCTIVO

FVC Normal o

FEV1

FEV1/FVC < 70%

Leve FEV1 > 80% del valor de referencia

Moderado FEV1 50-80% del valor de referencia

Grave FEV1 30-49 del valor de referencia

Muy Grave FEV1 <30% del valor de referencia

Espirometría Síntomas

Riesgo de Exacerbación

Severidad de Obstrucción

GRAVEDAD

GUÍAS CLÍNICAS

Rie

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GO

LD O

bst

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o)

Rie

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)

> 21 Hosp

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

�Diagnóstico y gravedad

�Tratamiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

• Reducir los síntomas crónicos

• Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

• Mejorar el pronóstico.

FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia

CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo

Terapias NoFarmacológicas

Terapias NoFarmacológicas

Terapias NoFarmacológicas

Otros Tratamientos

Otros Tratamientos

Otros Tratamientos

TRATAMIENTO

GOLD. Revisión 2013

CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo

� Dejar de fumar es la intervención más eficaz.� Consejo mínimo ( 5As) es efectivo y debe

hacerse a todos los fumadores en todos loscontactos.

� Hay tratamientos efectivos que deben serofrecidos a todos los fumadores si no existencontraindicaciones.

GOLD. Revisión 2013

ABANDONO DEL TABACO

FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia

CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo

TRATAMIENTO β2 agonistas SABA Vacunas

β2 agonistas LABA � α 1 Antitripsina

Anticolinérgicos SAMA Mucolíticos

Anticolinérgicos LAMA Antitusivos

Metilxantinas Diuréticos

Inhibidores de PD4 Narcóticos

Corticoides

�Mejora los síntomas�Mejora las actividades de la vida diaria�Mejora la capacidad de ejercicio.�Reduce el número de exacerbaciones.

BRONCODILATADORES

�Tto sintomático

�Vía inhalatoria elección

�Dispositivo adecuado

�Pacto terapéutico

�Cartuchos (MDI) con cámara

�BD acción corta sólo a demanda

�BD larga duración síntomas permanentes

31 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only

sistema nervioso simpático sistema nervioso parasimpático

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Broncodilatación Broncoconstricción

noradrenalina acetilcolina

CONTROL DEL MÚSCULO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

-Exclusivamente para formación interna-

32 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only

sistema nerviososimpático

sistema nerviosoparasimpático

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Broncodilatacion Broncoconstricción

noradrenalina acetilcolina

Agonistasadrenérgicos

+ Antagonistascolinérgicos

(muscarínicos)

-

MECANISMO DE ACCIÓN DE BRONCODILATADORES

-Exclusivamente para formación interna-

SALBUTAMOLTERBUTALINA

SALMETEROLFORMOTEROL

* INDACATEROL* OLODATEROL* VILANTEROL

SAMA BROMURO DE IPATROPIO

LAMA TIOTROPIO*ACLIDINIO*GLICOPIRRONIO*UMECLIDINIO

• No se recomienda beta2-agonista de acción corta en altasdosis cuando se está recibiendo beta2-agonista de acciónlarga.

• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbaciones

• Indacaterol mejora (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vida

BRONCODILATADORES :ß-agonistas

SALBUTAMOL TERBUTALINA

SALMETEROLFORMOTEROLINDACATEROLOLODATEROLVILANTEROL

EFECTOS SECUNDARIOS :

TAQUICARDIA, PALPITACIONES,ARRITMIASTOS

Tiotropium mejora (Evidencia A):o Función Pulmonaro Disneao Calidad de Vidao Frecuencia de Exacerbacioneso Frecuencia de Hospitalizacioneso Efectividad de Rehabilitación

Pulmonar (Evidencia B)

BRONCODILATADORES: Anticolinérgicos

SAMA BROMURO DE IPATROPIO

LAMA TIOTROPIOACLIDINIOGLICOPIRRONIOUMECLIDINIO

EFECTOS SECUNDARIOS

SEQUEDAD DE BOCA, AUMENTO DE PRESION OCULAR, RETENCIÓN DE ORINA, IRRITACION FARINGEA,

ARRITMIAS

CORTICOIDES

�Disminuyen el riesgo de exacerbaciones moderadasgraves. Mejoran calidad de vida y función pulmonar (CSI+LABA vs LABA)

�No en monoterapia , siempre asociados a LABA

� Indicaciones : EPOC grave fev1<50% exacerbador o EPOC mixto

�Utilizar la menor dosis eficaz

EFECTOS SECUNDARIOS:

AUMENTO DEL RIESGO DE NEUMONIAS SIN AUMENTO DE LA MORTALIDAD

CANDIDIASIS, DISFONIA

BUDOSENIDAFLUTICASONAFUORATO DE FUTICASONA

OTROS FARMACOS

�Teofilina. Toxicidad dosis dependiente. INTERACCIONES

� Inhibidores de la fosfodiesterasa: Roflumilast* pérdida peso, efectos gastrointestinales trastornos psiquiátricos

�Mucolíticos

�Azitromicina

Rie

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stru

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)

> 21 Hosp

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

(C) (D)

ICS+ LABA or LAMA ICS +LABA or LAMA

LABA + LAMA

CS + LAMACI+LABA + LAMALABA/ICS + PDE4;

LAMA + PDE4

SABA or SAMA p.r.n. LAMA or LABA

LABA or LAMASABA+SAMA

LABA + LAMA

(A) (B)

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+CAT 10+

mMRC 0−−−−1 CAT <10

Exacerbaciones/año

≥2

<2

Primera elecciónSegunda elección

Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma

( ± agudizac.)B

Fenotipo no agudizador

con enfisema o bronquitis crónica

A

Fenotipo agudizador

con enfisemaC

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas

SABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*

LABA + LAMA

LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)

(LABA o LAMA) + CI + RoflumilastValorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4

LABA+LAMA + CI o IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**

Valorar añadir teofilinasValorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia

CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo

Terapias NoFarmacológicas

Terapias NoFarmacológicas

Terapias NoFarmacológicas

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Rehabilitación

• Ejercicio

• Consejo Nutricional

• Educación

• Vacunación

Gripe anual Neumococo: si vacunados antes de los 65

años revacunar si >5 años. (23 p)

REHABILITACIÓNIntervención multidisciplinaria y global que debe formar

parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido

a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,

incrementar la participación y reducir costes sanitarios,

estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas

de la enfermedad. Consenso ATS/ERS

• Mejora el rendimiento físico y la autonomía

• Mejora el control de la disnea

• Optimiza la función pulmonar

• Modula la evolución de la enfermedad.

• Entrenamiento al ejercicio

• Educación: fisioterapia, intervención nutricional

• Soporte psicosocial.

IMPORTANTE: PROGRAMA INICIAL SUPERVISADO SEGUIDO DE UN PROGRAMA DE MANTENIMIENTO INDEFINIDO

FarmacológicaFarmacológicaFarmacológicaTerapiaTerapia

CesaciónCigarrilloCesaciónCigarrilloCesaciónCigarrillo

Terapias NoFarmacológicas

Terapias NoFarmacológicas

Terapias NoFarmacológicas

Otros Tratamientos

Otros Tratamientos

Otros Tratamientos

OTROS TRATAMIENTOS

• Oxigenoterapia

• VMNI

• Reducción de Volumen

• Trasplante Pulmonar

OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA

• Consigue aumentar la supervivencia

• Reduce el número de exacerbaciones, ymejora la capacidad de esfuerzo y calidad devida.

• La indicación en fase estable.

• La gasometría arterial es el método de elecciónpara establecer la indicación

• El seguimiento y la evaluación delcumplimiento

La administración prolongada de oxigeno (>15 horas/día):

• PaO2 ≤ (55 mmHg) o SaO2 ≤88%, con o sin hipercapnia,confirmada en dos ocasiones en un periodo de tres semanas, o bien

• PaO2 entre (55 mmHg - 60 mmHg) o SaO2 del 88%,si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edemas periféricos que

sugieran insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito>55%)

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

�Diagnóstico y gravedad

�Tratamiento

�Agudizaciones

Episodio agudo de inestabilidad clínica queacontece en el curso natural de la enfermedad yse caracteriza por un empeoramientomantenido de los síntomas respiratorios que vamas allá de sus variaciones diarias. Losprincipales síntomas referidos sonempeoramiento de la disnea, tos, incrementodel volumen y/o cambios en el color del esputo.

AGUDIZACIÓN EN LA EPOC

AGUDIZACION EPOC

Puntos clave:• Optimizar la broncodilatación,

aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.

• Pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.

• Oxígeno de forma controlada.• La VMNI en acidosis respiratoria.

Salbutamol 2-4 inh/4-6 horas con cámara Atrovent 2-4 inh/4-6 horas con cámara

NEBULIZACIONES

Dacortín 30mg/dia 5 días 30mg/d 3 días 20 mg/d 3 días 10/d mg 3 días

AB: Amoxicilina-clavulanico 875 mg 7-10 dÍASLevofloxacino/Moxifloxacino 5-7 díasCiprofloxacino 750 mg/12 horas 10-15 días

OXIGENO : VMK AL 24% A 3 LITROS

GF NASALES A 2 LX´

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

�Diagnóstico y gravedad

�Tratamiento

�Agudizaciones

�EPOC ( PCC Y MACA)

Paciente con varias patologías crónicas en una situaciónde riesgo, con alguna limitación real, envejecido y poli-medicado que sobre utiliza el sistema de salud.

3,5-5%

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

EDAD

CRONICIDAD

COMORBILIDAD

FRAGILIDAD

DEPENDENCIASEVERIDAD

POLIFARMACIA

ENTORNO FAMILIA

FACTORES DE COPLEJIDAD

PCC MACA TERMINALPRONOSTICO DE VIDA

> 24 MESES < 18 MESES < 6MESES

CLINICA PREDOMINANTE

MULTIMORBILIDAD ENFERMEDAD AVANZADA ENFERMEDAD GRAVE IRREVERSIBLE

NECESIDADES FISICAS INTEGRALES EMOCIONALES-ESPIRITUALESPRACTICAS

ORIENTACION PALIATIVA

+ PUNTUAL ++/+++ SISTEMÁTICA +++ OBLIGADA

MANEJO ORDENAR PATOLOGIAS/REDUCIR INGRESOS

CALIDAD DE VIDA CONTROL SÍNTOMAS /PREPARACION MUERTE

ASISTENCIA COMO EN EL HOSPITAL

COMO EN CASA COMO EN CASA

SOPORTE AL CUIDADOR

+ ++ +++

INTESIDADEQUIPOS DE SOPORTE

+ ++ +++

PERFIL EPOC PCC

PERFIL DE PACIENTE MACA EPOCPerfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses� Escasa actividad física � Síntomas físicos o psicológico de difícil manejo� Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos� Tres o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u

hospitalizaciones) en el año previo� Más de 21 días ingresado en el hospital el año anterior o > 3

ingresos� Afectación del estado general, IMC < 21� Comorbilidades� Oxigenoterapia� Valores índice BODE entre 7 y 10� FEV1 < 30%� Situaciones personales y sociales. Edad avanzada

GUIÓN

�EPOC

�Epidemiología

�Diagnóstico y Gravedad

�Tratamiento

�Agudizaciones

�EPOC ( PCC Y MACA)

�Sesión práctica : inhaladores y casos clínicos

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN

Casos clínicos

Caso clínico 1

María es una paciente de 68 años fumadora de 20 paq/año.

Diagnosticada de EPOC hace 2 años.

Comorbilidad: dislipemia,artrosis

Espirometria: Index postBD 66% FEV1=63%

CAT=12 o mMRC=2

Camina 40 mn al día

No exacerbaciones en el último año.

(C) (D)

(A)

(B)

EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis

EPOC mixta con asma con o sin agudizaciones

EPOC agudizador con enfisema

EPOC agudizador con bronquitis crónica

Fenotipo agudizador (> 2 agudizaciones /año

Fenotipo NO agudizador (< 2 agudizaciones /año

FENOTIPOS CLÍNICOS DE LA EPOC SEGÚN GESEPOC

NIVELES DE GRAVEDAD DE GESEPOC

Hospitalizaciones

Disnea MRC

Nivel de actividad física

FEV1% > 50% < 50% <30%

0-1

ALTO> 120min/dia

1-2 2-3 3-4

MODERADO30- 120min/dia

BAJO < 30 min/dia

1-20-10 ≥ 2

LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE

Impacto CAT ≤ 10 Bajo11-20 Moderado21-30Alto

31-40

Muy alto

Agudizaciones Valorar numero y gravedad

Valoración complementaria de gravedad clínica

FEV1/FVC 66% Y FEV1 61% ACTIVITAT FISICA: 40MN/DIA

DISNEA =2CAT=12

Nº EXACERBACIONES=0

(C) (D)

(A)

(B)

EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis

EPOC mixta con asma con o sin agudizaciones

EPOC agudizador con enfisema

EPOC agudizador con bronquitis crónica

Fenotipo agudizador (> 2 agudizaciones /año

Fenotipo NO agudizador (< 2 agudizaciones /año

TRATAMIENTO SEGÚN GESEPOC

Broncodilatadores

SABA o SAMA*

LAMA o LABA

LAMA+LABA

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> 21 Hosp

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

LAMA or LABA

LABA + LAMA

(B)GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+CAT 10+

mMRC 0−−−−1 CAT <10

Exacerbaciones/año

≥2

<2

Primera elecciónSegunda elección

Mujer de 69 años que acude a la consulta del ambulatorio con la siguiente situación clínica:

� Diagnosticada de EPOC hace tres años a raíz de un primer ingreso por exacerbación. En aquel momento dejó de fumar e inició tratamiento con un LAMA y salbutamol a demanda, que ha mantenido hasta la fecha actual.

� En el último año ha tenido 2 exacerbaciones con necesidad de antibióticos y corticoides, una de ellas acudió a urgencias hospitalarias. Situación basal de disnea 1 de la mMRC, tos y expectoración crónica matutina.

�Espirometría: FVC 1920 (79%), FEV1 1125 (55%), FEV1/FVC 58% (estable)

�Comorbilidades: Hipertensión arterial y dislipemia bajo tratamiento médico

Caso Clínico 2

¿Qué actitud terapéutica tomarías?

1.- Mantener mismo tratamiento

2.- Añadir LABA

3.- Añadir CI + LABA

4.- Añadir teoflilina

5.- Pautar azitromicina

Caso Clínico 2

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LD O

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)

Rie

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)

> 21 Hosp

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas

Caso Clínico 2

1.- Mantener mismo tratamiento

2.- Añadir LABA

3.- Añadir CI + LABA

4.- Añadir teoflilina

5.- Pautar azitromicina

¿Qué actitud terapéutica tomarías?

Caso Clínico 2

1.- Mantener mismo tratamiento

2.- Añadir LABA

3.- Añadir CI + LABA

4.- Añadir teoflilina

5.- Pautar azitromicina

¿Qué actitud terapéutica tomarías?

Caso Clínico 2

Hombre de 70 años que acude a la consulta del ambulatorio con la siguiente situación clínica:

� Diagnosticado de EPOC hace dos años a raíz de un ingreso hospitalario por exacerbación grave que requirió de ventilación no invasiva. En aquel momento inició triple terapia con CI, LAMA y LABA, que ha realizado de forma irregular. Continua fumando.

� En los últimos 6 meses, ha tenido 2 exacerbaciones graves que han requerido de hospitalización

�Situación basal de disnea 3 de la mMRC, sin tos ni expectoración crónica matutina.

�Espirometría: FVC 1660 (92%), FEV1 750 (39%), FEV1/FVC 38% (deterioro)

�TC torácico: Emfisema centroacinar difuso.

�Comorbilidades: Hipertensión arterial, diabetes tipo II, insuficiencia renal

Caso Clínico 3

1.- Deshabituación tabáquica

2.- Rehabilitación respiratoria

2.- Retirar CI

4.- Opciones 1 y 2 son correctas

5.- Opciones 1, 2 y 3 son correctas

¿Qué actitud terapéutica tomarías?

Caso Clínico 3

Rie

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GO

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Rie

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> 21 Hosp

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Síntomas

Caso Clínico 3

1.- Deshabituación tabáquica

2.- Rehabilitación respiratoria

3.- Retirar CI

4.- Opciones 1 y 2 son correctas

5.- Opciones 1, 2 y 3 son correctas

Caso Clínico 2

¿Qué actitud terapéutica tomarías?

Caso Clínico 3

1.-Deshabituación tabáquica y rehabilitación respiratoria

2.- Mantener triple terapia

3.- Retirar CI

4.- Opciones 1 y 2 son correctas

5.- Opciones 1 y 3 son correctas

¿Qué actitud terapéutica tomarías? (Opción B)

Caso Clínico 3

83

Mujer de 71 años que acude al ambulatorio con la siguiente situación clínica:

• Diagnosticada de asma desde los 12 años

• Gran fumadora de 40 paq/año

� Espirometría: FVC 1660 (80 %), FEV1 750 (52%), FEV1/FVC 66% , PBD > 12 %

• Criterios de bronquitis crónica, disnea grado 2 mMRC, una exacerbación en el último año que ha requerido antibiótico, tiene sibilantes frecuentes

• En la analítica destaca una eosinofilia e IgE elevadas.

• TAC: enfisema centrolobulillar

• Comorbilidades: HTA y diabética

Caso Clínico 3Caso Clínico 4

¿Qué actitud terapéutica tomarías?

1.- Iniciar montelukast

2.- Solo CI

3.- CI + LABA

4.- LABA+LAMA

5.- Pautar corticoides orales

Caso Clínico 3

84

Caso Clínico 4

• Varón de 69 años.

• Ex fumador 60 paquetes-año.

• Diagnosticado EPOC grave (FEV1: 45%).

• Tratamiento habitual:

– 1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas.

– 1 inhalación Tiotropio/24h.

– Salbutamol a demanda.

• Desde hace años, todos los inviernos presenta varioscatarros que le duran más de dos semanas, y han requerido lostres últimos años, ingreso hospitalario.

Caso Clínico 5

Acude porque desde hace dos días nota aumento detos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado decolor. También nota ligero aumento de la disneahabitual.

Caso Clínico 5

• ¿Causas de esta agudización?

• ¿Qué le harías en 1er lugar?

• ¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema?

Caso Clínico 5

• Cianosis intensa.

• Obnubilación u otros síntomas neurológicos.

• Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm.

• Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.

• Uso musculatura accesoria.

• Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.

• Comorbilidad

• Mala evolución

• ICC

CRITERIOS DE GRAVEDAD

¿ Solicitarías alguna prueba a éste paciente?

¿ Cómo tratarías esta agudización?

¿ Le prescribirías antibiótico ?

Caso Clínico 5

¿Antibiótico?

La purulencia del esputo es elmejor signo guía para lanecesidad de antibióticos

• Alteración grave de la funciónpulmonar (FEV1<35%).

• Pacientes con OCD y/o corpulmonale.

• Malnutrición (IMC < 21).

• Existencia de comorbilidadcardiovascular.

• Edad superior a los 70 años.

• Más de tres agudizaciones elúltimo año.

• Historia de fracasosterapéuticos anteriores

1. Etiologia probable.

2. Resistencias locales.

3. Características del paciente:

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

ANTIBIÓTICOS EN LA EPOC

¿Prescribirías corticoides orales? ¿Dosis , duración?

¿Modificarías el tratamiento de fondo?

• Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar larecuperación de los síntomas, mejorar la funciónpulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos. Poreste motivo se recomienda su uso en todas lasagudizaciones que sean, como mínimo, moderadas.

• Tanda corta durante 7 a 10 días.

NO

Caso Clínico 4

BIBLIOGRAFÍA

� www.goldcopd.org/guidelines-gold-

� Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014 ArchBronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

� Pautes d’harmonització farmacoterapèutica phf-apc* n.02/2014 http://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/malaltia-pulmonar-

obstructiva-cronica

� Estrategia nacional en EPOC 2009 nahttp://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/do

cs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

� www.separ.es

¡GRACIAS !