Post on 30-Jul-2018
Dra. Lorenia Beatriz de la Cruz BecerraServicio de Reumatologìa
Hospital Universitario “Dr. Josè E. Gonzàlez”U. A. N. L.
Frida Kahlo, “Hospital Henry Ford”, 1932
C a s o C l ì n ic o
SAF. Diagnóstico y Manejo
The Harrison Ford Hospital, 1932
-3 Abortos-Amputaciòn ortejos-Amputaciòn de extremidad por “Grangrena”-ECV
SAF. Diagnóstico y Manejo
Definición.
Trastorno trombótico vascular recurrente y/o pérdidas obstétricas recurrentes asociadas a niveles
persistentemente elevados de anticuerpos antifosfolípidos.
E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition.
SAF. Diagnóstico y Manejo
Historia.
1906: VDRL falsos positivos.
1941: Identificación del antígeno fosfolipìdico mitocondrial, cardiolipina.
1952. Inhibidor inusual de la coagulciòn en LES.
E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología.
SAF. Diagnóstico y Manejo
Historia.
Prueba estándar para sífilis biológicamente falsa positiva. (PES-BFP). 1955. Mujer embarazada con síntomas sugestivos de LES,
anticoagulante circulante y PES-BFP; el producto presentó anticoagulante circulante + por tres meses y PES-BFP - por
los seis meses posteriores al nacimiento.
E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología.
1960: Asociación: anticoagulantes circulantes, tromboembolismo, pérdidas gestacionales.
En 1983 Graham Hughes describió el Síndrome Antifosfolípido “Síndrome de Hughes”
En 1992, “highest award in international rheumatology” ILAR prize (International League Against Rheumatism)
SAF. Diagnóstico y Manejo
Historia. 1983-1986 Dr. Hughes: Asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos (aPL)
con trombosis arterial y venosa.
ECVHipertensión pulmonar
LivedoTrombocitopenia
Pérdidas gestacionales recurrentes.
Síndrome antiCardiolipinas, SAF primario.
E. Nigel Harris y Nunther A. Khamashta. Hochberg Rheumatology Fourth Edition. J. Cabiedes. Tratado Hispanoamericano de Reumatología.
SAF. Diagnóstico y Manejo
OBJETIVOS
Objetivos:
Conocer las generalidades de la patofisiología del Síndrome Antifosfolípido (SAF).
Analizar los criterios diagnósticos y de clasificación, más recientes.
Evaluar las características generales del manejo. Evaluar la terapia en pacientes con SAF y embarazo. Conocer las controversias en el diagnóstico y manejo
de los diferentes escenarios clínicos.
SAF. Diagnóstico y Manejo
EPIDEMIOLOGIA
SAF. Diagnóstico y Manejo
Epidemiología.
Estudio, año
No. de controles
Tipo de controles
aCL-IgG aCL-IgM
AL
Anti-B2GPI
Harris et al, 1991
1449 Mujeres embarazadas
1.8 4.3
Pattison et al, 1993
933 Mujeres embarazadas
1 1.2
Bruce et al, 2000
129 sanos 3
Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.
SAF. Diagnóstico y Manejo
Epidemiología.
Estudio, año No. px. LES aCL AL Anti B2 GPI
Mayumi et al1991
106 16
Cervera et al1993
1000 24 15
Tsutsumi et al1996
308 10.1
Tubach et al2000
102 23.5 18.6
Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.
SAF. Diagnóstico y Manejo
Epidemiología.
Prevalencia aPL en sanos: 1% 5% adultos mayores
Prevalencia aPL LES: aCL IgG 24% aCL IgM 13% AL 15%
Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.
SAF. Diagnóstico y Manejo
Epidemiología.
Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion. Diagnosis and managment of the SAF. Clinical Review 2010
Poblaciòn general 0.5%LES 30%Mujeres jòvenes en edad fèrtil 70%
Mayores >50 años 12%Rel H:M en SAF primario 1:3.5Rel H:M en SAF secundario 1: 7Niños 10 años de edad Rel H:M 1:1
SAF catastròfico 1% (la mitad primera manifestaciòn).
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
SAF. Diagnóstico y Manejo
Anticuerpos antifosfolípidos:
Familia de inmunoglubulinas presentes en un individuo por diversas circunstancias.
• Están dirigidos contra fosfolípidos aniónicos, neutros o ambos o contra proteínas que participan en los mecanismos de coagulación-anticoagulación.
Nunther A. Khamashta Hughes Syndrome. Second Edicion.
Anticuerpos Antifosfolípidos.
Los anticuerpos anti fosfolípidos modifican las pruebas para la determinación de la funcionalidad de la cascada de la coagulación, aumentan los tiempos de coagulación
Anticoagulante lúpico
In vitro tiene una actividad anticoagulante contradictoria con lo que sucede in vivo que es pro coagulante
Los anticuerpos antifosfolípidos se unen también a otra proteína, de la cascada de la coagulación, cofactor.
Anticuerpos dirigidos sólo al cofactor
Anticuerpos dirigidos al fosfolípido + cofactor
Anticuerpos dirigidos sólo al fosfolípido
• cardiolipina (difosfatidil glicerol)• fosfatidilserina• fosfatidilcolina• fosfatidil inositol• fosfatidil etanolamina.
Los antígenos fosfolípidicos más comunes:
• β2 glicoproteína I (apolipoproteína H). El más estudiado, tiene actividad anticoagulante natural in vitro.
• protrombina
• anexina V
• proteína C
• proteína S
Cofactores
fosfolipidos 11
SAF. Diagnóstico y Manejo
PATOGÉNESIS
Patofisiologìa
aPL
Cel.Endoteliales
Plaquetas
Cel. Trofoblàstica
-Estado Pròcoagulante-Activaciòn del complemento-Factor tisular
Daño Endotelial TROMBOSIS
APL
APL
MANIFESTACIONESCLÍNICAS.
SAF. Diagnóstico y Manejo
C a s o C l ì n i c o
SAF. Diagnóstico y Manejo
Manifestaciones Clìnicas
Manifestaciones Clìnicas
SAF. Manifestaciones clìnicas
• Pacientes con SAF: IM hasta 5.5% 2.8% manifestaciòn inicial Asintomàticos signos CI (RMC) 29% Asintomàticos signos IM (RMC) 11%
Asymptomatic myocardial ischemic disease in SAF.Arthritis and Rheumatism, Jul 2010
SAF y embarazo
SAF. Diagnóstico y Manejo
SAF y embarazo.
Múltiples mecanismos causan patología placentaria. Defecto placentario. B2 GPI Anexinas Activación complemento. PROMISSE
Predictors of Pregnancy Outcome in Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Syndrome
SAF. Diagnóstico y Manejo
SAF y embarazo.
75-80% embarazos sin complicaciones. Riesgo complicaciones serias: hipertensión/
preeclampsia, producto prematuro, trombosis.
Contraindicaciones para embarazo en SAF:-Hipertensión Pulmonar
-HTA no controlada-Evento trombótico reciente (<6 semanas).
Ruiz-Irastorza/Khamashta. SAF in Pregnancy.Rheum Dis Clin N Am, 2007
SAF. Diagnóstico y Manejo
DIAGNÓSTICO.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
Anti-B2 Glicoproteina I (anti-B2 GPI).
IgG e IgM son factores de riesgo independientes para Trombosis y complicaciones obstétricas.
Es más específica que las aCL.
3-10% con SAF solo tienen anti-B2 GPI +. Relación con pre-eclampsia/eclampsia.
Falsos positivos. FR y crioglobulinas aCL y AL – y sospecha clínica alta.
IgA antiB-2 GPI, no asociación.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
SAF. Clasificaciòna) Con factores de riesgo adicionales para
trombosis.
b) Sin factores de riesgo.
Edad:>55 en hombres >65 en mujeresRiesgo CVTrombofilias heredadasUso de anticonceptivos oralesSd. NefróticoNeoplasiasInmovilizaciónCirugía.
Consenso Internacional para la clasificación de los criterios para SAF definitivo. S. Miyakis, Sidney 2006.
SAF. Clasificaciones
SAF secundario. Asociado a ECT. SAF primario. Sin características de ETC. SAF y enf. Lupus like SAF y otras causas: neoplasias, medicamentos,
infecciones.
Consenso SAF, Sidney 2006Sugiere eliminar estas definiciones
Criterios de Exclusión para SAF primario
Exantema malar o discoideÚlceras orles o nasalesArtritisPleuritis/PericarditisProteinuria persistente >0.5gr/24hrs, por GMN por depósitos de complejos inmunesLinfopenia <1000 AntiDNAdc +ANA´x Hep2 >1:320Medicamentos Seguimiento menor a 5 años a partir de la primera manifestación clínica.
SAF. Clasificaciòn
Probable SAF (pre-SAF) Pacientes con características clínicas de SAF y
serología negativa. Pacientes con serología positiva y sin caracteríticas
clínicas. Síndromes de fosfolípidos microangiopáticos: PTT SHU HELLP SAF catastrófico
-aPL asociados a Enf. valvular cardíaca-aPL asociados a Livedo reticularis-aPL asociados a Nefropatía-aPL asociados a Trombocitopenia.
SAF. Subclasificaciòn
I. Más de 1 criterio de laboratorio.
IIa. AL presente únicamente
IIb. aCL únicamente
IIc. anti-B2 GPI únicamente.
William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 155-171.S. Miyakis et al. Sidney 2006.
SAF. Clasificaciòn
I TVP + TEPII T. ArterialIII Eventos intracranealesIV
MixtoV Complicaciones obstétricasVI
aPL +
William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 155-171..
C a s o C l ì n i c o
SAF. Diagnóstico y Manejo
Antecedentes• Paciente femenino de 32 años de edad.• AGO: Menarquìa 12 años, G4, A2 (1er trimerstre), C2, P0,
FUM 3 meses.• APP: Dx LES a los 27 años de edad
Motivo de consulta: • Disnea sùbita + dolor toràcico.
Paraclìnicos: • TP prolongado, TTP normal, INR normal, Dìmero D
positivo• aCL IgM 80U, aCL IgG 75U tomados en consulta 3 meses
previos. • aCL IgM 70U, aCL IgG 47U realizadas durante
internamiento• AL positivo (62.5, confirmatorio 1.94) realizado en consulta
3 meses previos.• antiB2GPI: No realizado
Reune criterios para SAF?
• Antecedente de LES• Antecedente de 2 Abortos• Antecedente de 2 cesàreas• Anticardiolipidinas positivas• TEP• Anticoagulante Lùpico positivo
Reune criterios para SAF?
• Antecedente de LES• Antecedente de 2 Abortos• Antecedente de 2 cesàreas• Anticardiolipidinas positivas• TEP• Anticoagulante Lùpico positivo
SAF. Diagnóstico y Manejo
SAF CATASTRÓFICO
SAF catastrófico.
Asociado a múltiples oclusiones vasculares y títulos altos de los aPL.
1% de los pacientes con SAF. 6% de los casos de SAF se presentan durante el embarazo o
puerperio. Involucro: Renal, pulmonar, cerebral, GI. Inusual TVP. Infección, intervención quirúrgica, medicamentos, interrupción
de un tratamiento anticoagulante.
William F. Baker. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 155-171.
SAF catastrófico.
Hay 280 casos reportados. 72% mujeres, 37 años±14
En 129 (46%), primera manifestación de SAF. 43% fallecieron.
SAF primario 46%
SAF + LES 40%
Lupus-like 5%
ETC 9%
THE CAPS REGISTRY 2
MANEJO
SAF. Manejo
Profilaxis Trombótica primaria Profilaxis Trombótica secundaria Síndrome antifosfolípidos Catastrófico Complicaciones Obstétricas Otras complicaciones.
Ricard Cervera. Tratado Hispanoamericano de Reumatología. 1era Edición
SAF. Diagnóstico y Manejo
Manejo SAF catastrófico.
Factor descencadenante
Manejar los continuos accidentes trombóticos
Suprimir el exceso de la cascada de citocinas.
G. Ruiz Irastorza/M. Khamashta. SAF in Pregnancy. Rheum Dis N Am 2007
SAF. Cuidados en el embarazo
Monitorización signos vitales. TA, 2do y 3er trimestre. No se requiere repetir determinación de aPL. Cuidados obstétricos: ultrasonido/doppler. Postparto riesgo alto de trombosis. Si anticoagulación previa, reiniciar lo antes posible.
SAF. Diagnóstico y Manejo
CONCLUSIONES
En la población general los aPL se encuentran 1-5%.En pacientes con LES se ha encontrado la mayor prevalencia: 30%. Pacientes con un evento de trombosis presentan una prevalencia de aPL entre 24-47%.Los anticuerpos antifosfolípidos están dirigidos contra proteínas que participan en los mecanismos de coagulación: Fosfolípidos y/o cofactores (Anexina V, B2 GPI).
Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.
SAF. Diagnóstico y Manejo
CONCLUSIONES
Se ha documentado la participación muy importante en la activación de SAF del Complemento. La manifestación clínica más frecuente TVP. El SAF catastrófico se presenta en el 1% de los casos de SAF. y de estos 6% son durante el embarzo o puerperio.
Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.
SAF. Diagnóstico y Manejo
CONCLUSIONES
Los anti-B2 GPI se encuentra 3-10% de los casos con aCL y AL negativos. Relacionados con complicaciones Obstétricas y trombosis. El AL es el mayor predictor de trombosis. Recurrencias 69% de los pacientes no tratados. Anticoagulación indefinida.
Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.
DATOS IMPORTANTES1.-Reconocimiento temprano en SAF ayuda a prevenir la trombosis recurrente y morbilidad materno-feta. 2.-Diagnòstico retrasado puede causar discapacidad permantente, como resultado de trombosis y/o muerte.3.-Cuando se decide solicitar paraclìnicos (det . APL) se deben realizar los 3 estudios sugeridos. 4.-Se debe tratar de obtener resultados previo al inicio de anticoagulantes.
5.-Referir a pacientes con resultados positivos con especialista
6.-Embarazos de alto riesgo, se deben enviar con especialista. 7.-Factores de riesgo tradicional para Enf. CV aumentan en riesgo de trombosis, aùn en px jòvenes. Se debe educar sobre el riesgo con: tabaquismo, obesidad, anticonceptivos orales, reemplazo hormonal.
SAF. Controversias
Pre-SAFReemplazar aCL por anti B2GPI.Anticuerpos anti-IgA ACL, anti-protrombina, anti-anexinaV. Intensidad y duración de la anticoagulación.Mejor método para evaluar la eficacia del tratamiento.Manejo óptimo durante embarazo y postparto. Terapia: corticosteroides, Rituximab.
Servicio de Reumatología, H.U., U.A.N.L.