Post on 02-Jul-2022
ECOGRAFIA DE EMERGENCIA
“HIGADO-VESICULA BILIAR-PANCREAS”
Dr. Rolando Boris Torrez Especialista en Medicina de Emergencias
Director Comité de Imágenes S.A.E.
Sociedad Argentina de Emergencias
Curso de Ecografía De Emergentologos para Emergentologos
Buenos Aires – Argentina 2020
www.emergencias.org.ar
INTRODUCCION
• El dolor abdominal es la principal causa visitas DE.
• La enfermedad de la vesícula biliar afecta al 8% de los hombres y al 17% de las mujeres en los Estados Unidos, lo que resulta en más de 600,000 cirugías cada año.
• Los pacientes que acuden con dolor CSD y Epigastrio necesitan evaluación Hepatobiliar.
• Actualmente mayoría de los estudios se completa en 10 minutos, esto mejora el tiempo de diagnostico y tratamiento lo que disminuye la estancia DE.
• Consejo de Directores de Residencia enumera año 2009 US. Hepatobiliar como aplicación central para educación Residentes de Emergencias
Indicaciones Clínicas.-
• Ecografía CSD útil evaluar: Dolor epigástrico y CSD, ictericia , ascitis.
• Se evalúa 6 aplicaciones practicas para US. Bedside:
1. Cálculos Biliares
2. Colecistitis
3. Conductos biliares dilatados y obstrucción biliar.
4. Ascitis
5. Sepsis
6. Anormalidades hepáticas
Imágenes
• Hígado, Vesícula Biliar, Vías Biliares se exploran (subcostal, intercostal y flancos).
• Posición de paciente (supina, semi sentada, erguida, decúbito lateral izquierdo y prono)
Imágenes
• La triada portal y la Fisura lobar principal (FLP).
• Puntos de referencia útiles para localizar la fosa Vesícula Biliar
• Existen una serie de barreras acústicas : ejemplo colon transverso, descansa adyacente a la VB. Y duodeno.
Anatomía Normal
• Es un órgano solido que genera una buena ventana acústica.
• Su Eco estructura gris típica víscera solida apariencia “sal y pimienta”
• Esta alojado CSD abdomen. • La capsula del Hígado
aparece eco génica brillante su borde con Diafragma.
• Funcionalmente divide 3 lóbulos (Derecho, izquierdo y Caudado
Anatomía Normal
• Lóbulo derecho se divide en segmentos Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha
• Lóbulo Izquierdo dividido por cisura intersegmentaria izquierda en medial y lateral.
• Lóbulo Caudado situado en cara posterior del Hígado con VCI como borde posterior y cisura ligamento venoso como limite anterior.
Anatomía de Couinaud
• Existen 8 segmentos: divididos por Venas Hepática derecha ,media e izquierda en 4 secciones.
• Cada sección se divide transversalmente por plano imaginario través pedículos portales derecho e izquierdo
Segmentación Hepática
• Segmento I (Lóbulo Caudado).
• Segmento II y III (Segmentos izquierdo sup. e inf.)
• Segmento IV (se divide IVa y IVb segmento medial lóbulo izquierdo)
• Segmento V y VI (ubicación caudal al plano transverso)
• Segmentos VII y VIII (ubicado cranealmente)
Venas Hepáticas
• Estas dividen al Hígado en lóbulos anatómicos y segmentos:
• Son 3 ramas que surgen de la VCI cerca del diafragma
• Venas hepáticas son estructuras delgadas pared lisa y estas convergen hacia VCI.
• Aparición Vena Hepática y VCI pueden evidenciar indirectamente condición fluidos y funcionalidad cardiaca.
Vena Porta
• Sistema venoso portal devuelve sangre desde los intestinos hasta el hígado.
• Vena porta principal formada por la unión venas mesentéricas esplénica, inferior y superior.
• La vena porta da lugar 2 ramas principales derecha e izquierda
Arteria Hepática
• Se origina como una rama del tronco celiaco (arteria gastroduodenal y Hepática) sigue en C el duodeno y define cabeza páncreas.
• Para experimentados se utiliza localizar páncreas.
Vesícula Biliar
• La vesícula biliar es un órgano alargado con forma de pera que funciona para concentrar y almacenar bilis.
• La vesícula biliar está formada por el fondo, el cuerpo y el cuello.
• El cuerpo de la vesícula biliar se estrecha cranealmente y finalmente se convierte en el cuello de la vesícula biliar, que continúa estrechándose hasta la unión con el conducto cístico.
• El conducto cístico transporta la bilis hacia y desde la vesícula biliar y el conducto colédoco al duodeno.
•Evaluar la FLP para una evaluación de VB. •Importante evaluar todas las dimensiones VB y conducto Cístico para evitar pasar por alto cálculos (pliegues, giros y tabiques) complican visión VB generando sombras y artefactos.
Conductos Biliares
• Conducto Hepático y Cístico comunes se unen para formar conducto biliar común.
• El conducto biliar común se ve justo anterior y a la derecha de la Vena Porta.
PATOLOGIA
COLELITIASIS
Evalúa CSD en paciente dolor
HD sospecha “Cólico biliar y
Colecistitis”:
1. Ecogenicidad dentro VB.
2. Crean Sombras acústicas.
3. Son dependientes.
4. Son móviles con los cambios posición del cuerpo
COLELITIASIS
COLELITIASIS
COLECISTITIS AGUDA,CRONICA Y ALITIASICA
Amplia gama de presentaciones
clínicas y hallazgos ecográficos.
Cálculos Asintomáticos
Dolor postprandial leve.
Crónico desencadena proceso inflamatorio e hipertrofia.
Obstrucción aguda VB proceso inflamatorio produciendo Colecistitis Aguda.
Signo Ecográfico Murphy
• Detectado al EF.
• Provocado la localización de la VB con el traductor.
• Indicador fiable de VB enferma.
• Falsos negativos Colecistitis gangrenosas.
Distención de la Vesícula Biliar
• VB una variedad de formas y tamaños.
• VB distendida con paredes convexas.
• VB distendida sospechosa obstrucción piedra
Edema Pared Vesícula Biliar
• VB pared mide < 3 mm ancho.
• Pared puede engrosarse (hipoalbuminemia, hepatitis, hipertensión portal, ICC y pancreatitis)
• Enf. Tracto biliar (edema y hemorragia)
• Hipertrofia y fibrosis.
• Correlacionar hallazgos ecográficos y clínicos.
Fluido Pericolecistico
• Progresión de la inflamación acumula liquido fuera VB.
• Este liquido pericolecistico puede dar comienzo absceso o perforación.
• Aspecto ecográfico pared alterada descrito “signo agujero”
Desprendimiento Mucosa – Aumento Vascularización
ICTERICIA
• Diferenciar Causas obstructivas y no obstructivas.
• Dolor CSD ,fiebre e ictericia (hepatitis viral),o imagen ictericia obstructiva(colangitis)
ICTERICIA
• Conducto Biliar fácil identificar triada portal.
• El ancho normal de un CBD es de 4 mm.
• Mayores tener CBD hasta 1mm x cada década después de los 40 años.
• Conducto biliar común < 6 mm.
• Cuando CBC aproxima o excede el diámetro vena porta se ve 2 vasos “escopeta de doble cañón”
ICTERICIA
Manejo Clínico
• La signo sintomatología y laboratorio clínico a veces no son suficientes para descartar Colecistitis.
• US. Sensibilidad 96% detección de cálculos VB.
• Ecografía de Emergencias han demostrado con corto entrenamiento una sensibilidad 89.8% y especificidad 88%.
• Uso de Ecografía DE. Mejora la calidad y tiempo de diagnostico y evita progresión enfermedad.
Conceptos Importancia
1. Aire duodenal
Este puede inhibir la capacidad obtener imágenes VB, aparentar que hay cálculos biliares).
2.- Quiste Renal: estos en el polo superior del riñón pueden confundir VB.
Conceptos de Importancia
3.- Ascitis :el liquido intraperitoneal libre es anecoico no confundir con liquido pericolecistico. 4.- Signo WES(pared-eco-sombra): Ocurre lumen VB se encuentra enteramente ocupado gran calculo o varios cálculos (3 signos patognomónicos colelitiasis).
Conceptos de Importancia
5.- Posición del Paciente: la optima decúbito supino, aunque la lateral izquierda mejora visualización (alejando 2da porción duodeno pared VB).
6.- Múltiples ventanas y orientación de la sonda.
PANCREAS
• Órgano retroperitoneal (se desarrolla de un proceso dorsal grande y proceso ventral mas pequeño).
• Divide en cabeza, cuello, cuerpo, cola y proceso uncinado(ultima se localiza vena mesentérica superior).
• Por su tamaño, localización y ecogenicidad es difícil evaluar por ecografía.
• Utiliza referencias anatómicas vasculares adyacentes para su localización.
PANCREAS
• La ecogenicidad Páncreas es variable(normal es igual o mas ecogénico hígado normal).
• Puede ser hipoecogénico, isoecogenico , hiperecogénico en relación al Bazo.
• Se puede asumir Páncreas esta anormalmente aumentado (grosor cabeza ,cuerpo y cola es igual o mayor 3 cm,2.5 cm y 2 cm)
PANCREATITIS
• Pancreatitis Aguda (alcoholismo y cálculos biliares) menos frecuentes(barro biliar , ulcera péptica, traumatismo, embarazo, fármacos , paperas , CPRE,TU).
• Ecografía cuyo rol principal valoración Pancreatitis es valoración litiasis biliar.
Signos Ecográficos Pancreatitis
• Ecogenicidad Páncreas disminuida o heterogénea.
• Aumento tamaño Páncreas.
• Colección del liquido peri pancreático.
• Colección liquido perivascular.
• Colección liquido peri duodenal.
• Colección de liquido pararrenal.
Complicaciones Pancreatitis • Formación Pseudoquiste.
• Obstrucción conducto biliar.
• Absceso Pancreático.
• Necrosis Pancreática.
• Trombosis Venosa.
• Pseudoaneurisma.
z
ECOGRAFIA EMERGENCIAS
“APENDICITIS AGUDA”
Dr. Rolando Boris Torrez
Especialista en Medicina de Emergencias
Director Comité de Imágenes S.A.E.
Sociedad Argentina de Emergencias
Curso de Ecografía De Emergentologos para Emergentologos
Buenos Aires – Argentina
2020 www.emergencias.org.ar
z INTRODUCCION
Es la causa mas frecuente de
presentación de abdomen agudo DE.
Incidencia anual 11 casosx10.000.
La tasa mortalidad 1% jóvenes y 5%
ancianos.
Los signos físicos sensibilidad 8 a
94% y especificidad del 14-97%.
Score Alvarado (signos - síntomas-
laboratorio) sensibilidad 82% y
especificidad 81%.
Las modalidades imágenes: US
sensibilidad y especificidad 71 a 92%
,TAC 83 a 93% y RMN 98 a 91%
z ANATOMIA
Apéndice estructura
tubular surge desde
ciego inferior
aproximadamente 2 cm
caudal íleon terminal
(retrocecal y retroileal).
Minoría pacientes
localiza pelvis verdadera
produce confusión
diagnostico
enfermedades
ginecológicas.
z
ANATOMIA
Forma tubular mide <6 mm y puede ser libremente compresible
z FISIOPATOLOGIA
Apendicitis aguda
relacionado obstrucción
luz apendicular 35%
(fecalito).
La secreciones mucosa
continúan aumentando
presión intraluminal
dilatación apendicular.
Deterioro drenaje
venoso aumenta presión
intramural y finalmente
compromete flujo arterial
(isquemia).
z
Manifestaciones Clínicas
Síntomas típicos están 50
a 70 %.
Síntomas atípicos están
20 a 30%.
La edad presentación
factor muy importante.
El 47% apendicitis en
niños <5 años y 51% en
>65 años ya están
perforadas al momento
diagnostico.
z
TECNICA - POSICION
z TECNICA- POSICION
z APENDICITIS AGUDA (Hallazgos US)
CARACTERISTICAS
ESTATICAS DIRECTAS
• Forma redonda en eje
transversal.
• Diámetro > 6 mm.
• Apendicolito.
z APENDICITIS AGUDA
(Hallazgos US)
CARCTERISTICAS ESTATICAS
INDIRECTAS
• Tejido blando hiperecoico en
las proximidades sospechado
apéndice.
• Liquido libre CID y /o Pélvico.
• Hiperemia adyacente
sospechado apéndice.
z APENDICITIS AGUDA (Hallazgos US)
CARACERISTICAS
DINAMICAS DIRECTAS
• Sensibilidad a la
compresión máxima en
el sitio sospechado
apéndice.
• Falla de compresibilidad
relativa sospechado
apéndice.
• Ausencia de perístalsis
apendicular.
z APENDICITIS AGUDA
z SIGNOS ECOGRAFICOS DE PERFORACION APENDICE
Liquido pericecal
loculado
Flemón o absceso.
Grasa prominente
pericecal.
Perdida perímetro de
la capa submucosa. Grasa
pericecal
z
DIFICULTADES
1. El no poder visualizar
vaso sanguíneo iliaco
común punto referencia
para apéndice.
2. No descartar
apendicitis aguda
debido incapacidad
visualizar (apéndice
retro cecal).
3. No confundir artefacto
de imagen intestinal
con inflamación
apéndice
z
OTRAS MODALIDADES IMAGENES
La TAC Abdomen total
sigue siendo popular y
solo utilizar cuando se
prevea perforación o
diagnostico alternativo.
Protocolo TAC Abdomen
simple sensibilidad 84 a
96% y especificidad 93 a
99 %.
Protocolo TAC Abdomen
c/contraste oral y
endovenoso con
sensibilidad y
especificidad 98%.