Dr. : Erwin Giesen A.Interna : Sarah ElguetaFecha:14/05/14

ECOGRAFÍA OBSTETRICANORMAL

DEFINICION

Ecografía obstetrica

USLa ecografía o

ultrasonografía es un método diagnóstico que emplea ondas acústicas

de alta frecuencia (ultrasonidos) y obtiene imágenes de los órganos internos al captar el eco

de estas ondas

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

VENTAJAS.• Accesibilidad• No se necesita

preparación• Inocuidad• Barato

DESVENTAJAS.• Entrenamiento

previo.• Resolución del

equipo.• Tiempo dedicado

al examen• Operador

Dependiente

Ecografía obstetrica

ULTRASONIDO POR TRIMESTRES

Primer trimestre Precoz <12

Segundo trimestre Semana 18 Semana 24

Tercer trimestre Semana 28 Semana 34

Edad gestacional

Desarrollo fetal, Anatomia

Bienestar Fetal,Peso fetal, liquido y placenta

Ecografía obstetrica

ITrimestr

e

ECOGRAFIA NORMAL PRIMER TRIMESTRE

UTILIDAD E INDICACIONES

Evaluar forma y tamaño de saco gestacional

Estimación edad gestacional Embarazo multiple numero de

embriones Locaclizacion del embarazo(descartar

ectopico) Corionicidad en gemelos Pronostico del embarazo Patologias asociadas Guía de procedimientos Discordancia entre altura uterina y

amenorrea

Ecografía obstetrica

INDICACIONES

Sospecha clínica de masa anexial

Detectar marcadores de cromosomopatías

Diagnóstico precoz de anomalías fetales

Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo

Explorar el útero y anexos en busca de patología concomitante

Ecografía obstetrica

A EVALUAR

• localización, tamaño y número.

SACO GESTACIONAL:

• presencia, tamaño y características.

SACO VITELINO:

• presencia, número y morfología.

EMBRIÓN:

• frecuencia y ritmo

ACT CARDIACA:

UTERO Y ANEXOS.

Ecografía obstetrica

SACO GESTACIONAL

Estructura anecoica con reborde periférico altamente ecogénico que corresponde al trofoblasto Signo de doble saco decidual permite

diferenciación de colección endometrial o seudosaco

DSM es promedio de 3 diámetros del saco Crece 1 mm por día

Primera estructura visible:4º sem TV5º sem abdominalbHCG>1000

Ecografía obstetrica

Nivel descriminatorio: Vía transvaginal: 1000 a 2000 sub b-HCG 4ª semanas Vía transabdominal: 3600 mUI/ml 5º semana

Mientras no aparezca saco vitelino ni embrión puede confundirse con:

Sangre intracavitariaQuistes adenomióticosEstenosis cervical con retención de fluido

intracavitarioPseudosaco gestacional de un embarazo ectópico

SACO GESTACIONAL

Ecografía obstetrica

MAL PRONÓSTICODesviación del crecimiento normal de 1 mm por día

Forma irregularInadecuada reacción trofoblástica <2mmMapa color pobre en la periferia del SGInserción bajaAmenorrea y ausencia de SG intracavitario. Embarazo ectópico

Saco gestacional > 8 mm sin saco vitelino (transadb 20 mm)

Saco gestacional > 16 mm sin embrión (transabd 25 mm)

Cavidad amniótica sin embrión

SACO GESTACIONAL

Ecografía obstetrica

SACO VITELINO

Visible desde:5 sem TV, mide 1 a 2 mm de diámetro6 sem abdominal

Anillo ecogénico con centro anecoico

Importancia:precede 4 a 7 dias al embrion. Crece 1 mm por semana Desaparece a las 12-13 sem Tamaño descriminatorio de saco

vitelino 8 a 10 mm (transvaginal) y 20 mm (transabdominal)

Ecografía obstetrica

Utilidad:Confirma que imagen líquida corresponda a saco

Idea aprox de edad gestacionalReferencia para localizar embriónMorfología y tamaño se altera en embarazo precoz anormal

MAL PRONÓSTICO:

Tamaño < 2mm o > de 8mm a la 6º sem

Saco doble o contorno irregular

Hiperecogenicidad

SACO VITELINO

Ecografía obstetrica

EMBRIÓN

Debe verse siempre que DSM alcance los 16 a 18 mm Medición de la CRL es el mejor parámetro para

estimar edad gestacional Edad gestacional:

42 + LEM en mm = Dias 6,5 + LEM en cm = SemanaRango de error +/- 5 dias

Frecuencia cardiaca debe ser detectada cuando embrión alcanza 4 a 5 mm

Visualización de actividad cardiaca a la 8 semana es signo de buen pronóstico, la tasa de pérdidas del embarazo es de 2 al 3%

Bradicardia embrionaria es muy mal pronóstico

EMBRIÓN

Latidos cardiacos en primer trimestre90 128 174 161 147

6ª 6+4 9ª 11ª 14ª

SEXTA SEMANA DE AMENORREA

Saco vitelino + Embrión adyacente Embrión inicialmente es líneal, luego en

forma de “C” Doppler mayor concentración de vasos en

el sitio de localización placentaria

SÉPTIMA SEMANA DE AMENORREA Se diferencia cavidad amniótica de coriónica

Se distingue polo cefálico de tronco (LCN 12mm) Comienza a identificarse el amnios envolviendo completamente al embrión Aparecen los esbozos de EESS Embrión comienza a plegarse sobre sí mismo Imagen de vesícula sonolucente, romboencéfalo, en polo

cefálico Se identifica cordón umbilical

OCTAVA SEMANA DE AMENORREA

Aparecen esbozos de EEIIAparecen nuevas vesiculaciones en polo cefálico

Comienzan los movimientos embrionarios

Cavidad amniótica ocupa 50% de cavidad coriónica

Se visualiza claramente cordón umbilical y su inserción

Parte del intestino protruye en la base del cordón umbilical (Hernia umbilical fisiológica)

Se comienzan a ver los plexos coroideos

Hernia umbilical fisiológica (11 sem)

Inserción normal del cordón (12 sem)

NOVENA SEMANA DE AMENORREA

Extremidades bien definidas incluyendo los dedos Mediciones de huesos largos pueden ser informadas

en esta edad

DÉCIMA SEMANA DE AMENORREA

Embrión tiene aspecto humano Estomago puede verse en el 70% de los casos

UNDÉCIMA SEMANA DE AMENORREA

Se visualizan ambos riñones como masas hiperecogénicas, luego se tornan más hipoecoico

Comienza osificación de la calota y de la columna

TORAX

Canal neuralCorazón: 3 cámaras(11º); 4 cámaras y aorta (12º)EstómagoIntestino en cavidad abdominalHígadoRiñonesVejiga

CABEZA

-Hoz del cerebro-Septum pellucidum y su cavum-Tálamo-Plexos coroideos-Tejido de hemisferios cerebrales sonolucentes-Cerebelo-Cisterna magna-Distancia interorbitaria

IDENTIFICAR

Ecografía obstetrica

DUODÉCIMA SEMANA DE AMENORREA

Genitales externos tienen como precursor al tubérculo genital

20% conserva herniación fisiológica del intestino No se puede hablar de onfalocele hasta las semanas

13º - 14º, salvo que este sea masivo

EstructurasSaco gestacionalSaco vitelinoEmbriónActividad cardíacaVesículas cerebralesMiembros superioresMiembros inferioresMovimientos fetalesPlacentaHernia umbilical fisiológicaHoz del cerebroCerebeloEstómagoCalotaRiñonesDedosVejigaCavid cardíacas y Genitales

Semanas4,5565 1/28899991010101111111113

Son varios marcadores que tienen la mayor capacidad de detección.  Casi siempre que se descubra alguna alteración en alguno de ellos se procederá a sugerir la realización de una prueba diagnóstica más específica

Translucencia Nucal

Ductus Venoso

Huesos Nasales (HN)

Válvula tricúspidea

Arteria Uterina

MARCADORES ESPECÍFICOS:

Translucencia NucalEspacio existente entre la

columna cervical y la piel de la nuca del feto. En líneas generales éste deberá ser menor de 2.5 mm.

Si se supera esta dimensión se considera positivo y se sugerirá realizar otros estudios.

Detección aproximada para Síndrome de Down : 75-80%

Francamente anormal >3,5mm

MARCADORES ESPECÍFICOS:

Ductus Venoso: Pequeña porción de la vena

umbilical antes de su llegada al corazón.

La alteración en la forma de las ondas obtenidas del flujo de esta estructura anatómica fetal se considera anormal y sugiere riesgo elevado de Síndrome de Down o Cardiopatía Congénita.

Detección reportada: 80-90% (Down); detección variable en Cardiopatías.

MARCADORES ESPECÍFICOS:

Huesos Nasales (HN): Los bebés con

Síndrome de Down tienen los huesos propios de la nariz más pequeños que los bebés sanos.

Se consideran anormales cuando miden menos de 2.5 mm.

MARCADORES ESPECÍFICOS:

IIYIII

Trimestre

ECOGRAFIA NORMAL II Y III TRIMESTRE

II Trimestre

• 22-24 SEMANAS

• ÓRGANOS EN PLENO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

• IMPORTANTE EL 1º EXAMEN

• (EG SEGURA, Nº FETOS, ANOMALÍAS FETALES, UTERINAS Y ANEXIALES)

OBJETIVOS:

• REEVALUAR ANATOMÍA FETAL (FETO NORMAL O MALFORMACIÓN)

• EVALUAR CRECIMIENTO FETAL

• EVALUAR VITALIDAD FETAL

• EVALUAR CONFORMACIÓN CORDÓN UMB, PLACENTA Y LIQ. AMNIÓTICO

• PESQUIZA SHE Y/O RCIU DOPPLER A. UTERINAS

II Trimestre

ELEMENTOS ESENCIALES

CABEZA Y CUELLO Cerebelo Cuerpos coroides Ventrículos

laterales cerebrales

Hoz del cerebro( línea media)

Quinto ventrículo

TÓRAX Proyección del

corazón Frecuencia

cardiaca fetal. Pulmones Diafragma

ABDOMEN Estomago presencia, tamaño,

y sitio Riñones Vejiga Inserción del cordón

umbilical Numero de vasos del cordón

umbilical

COLUMNA Zona cervical, torácica,

lumbar y sacra

GENERO Sexo del feto Indicado para embarazo de

bajo riesgo solo para evaluación de gestación múltiple

TÉCNICA:

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

CRÁNEO Y ENCÉFALO

Buscar anomalías del SNC, cálculo EG

• DBP: > diámetro transv de cabeza fetal, útil para EG, mejor entre 12-20 a 28 sems (error 1,2 sems en 2º trim)

II Trimestre

Septum pel.tálamo

atrium

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL CRÁNEO Y

ENCÉFALO

DBP/DOF x 100 ÍNDICE CEFÁLICO

NORMAL: 74-83

< 74: DOLICOCEFALIA

> 83: BRAQUICEFALIA

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL CRÁNEO Y

ENCÉFALO• PERÍMETRO CEFÁLICO (CC): Mejor que DBP para EG, ya que no se afecta x cambios en morfología craneana. Cálculo desde lámina externa de calota

CÁLCULO DBP + DOF x 1,57

CC

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL CRÁNEO Y

ENCÉFALO• DIÁMETROS ORBITALES: se miden en plano axial, ligeramente caudal a DBP

¿ PARA QUÉ SIRVE ?

HIPOTELORISMO

HIPERTELORISMO

MICROFTALMO

DIÁMETROS ORBITALES: se miden en plano axial DOI < 2DS: hipotelorismo; >p95: hipertelorismo

DO < p5: microftalmos

DOI

DOE

DO

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL CRÁNEO Y

ENCÉFALO• SISTEMA VENTRICULAR: normalmente se identifican las distintas porciones de ventric lat: cuernos frontales, cuerpo, atrio, cuernos occipitales y cuernos inf

¿ DÓNDE MEDIR ?

PLANO PARALELO A DBP, LIGERA% HACIA CORTICAL

• ATRIO: lo + útil para HIDROCEFALIA. Se mide en DBP, en su interior : plexos coroideos (muy refringentes)

NORMAL: HASTA 7 mm

> 10 mm: HIDROCEFALIA

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL CRÁNEO Y

ENCÉFALO• FOSA POSTERIOR (CEREBELO Y CISTERNA MAGNA): en DBP, con inclinación ligera hacia caudal, hasta ver cerebelo (forma de mariposa). Útil DCT para cálculo de EG, visible desde las 11 sems.

CISTERNA MAGNA se mide en línea ½ desde pared post de cerebelo a tabla int de occipucio

VALORES

ANCHO NORMAL: 5 mm

> 10 mm: BUSCAR MALF. DANDY-WALKER

< 2 mm: BUSCAR MALF. ARNOLD-CHIARI (signo de banana en cerebelo)

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

CARA

• PLANO SAGITAL (PERFIL): frente, puente nasal, labio superior e inferior y mandíbula

• PLANO AXIAL: evluación de órbitas, implantación de dientes en maxilares

• PLANO CORONAL: labios, nariz, transparencia cristalinos y párpados

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

COLUMNA VERTEBRAL

• PLANO LONGITUDINAL: se aprecia en toda su extensión. Debe recorrerse desde atlas a coxis, viendo cada vértebra y curvatura lumbosacra

• PLANO AXIAL: normal: centros post de osificación forman un círculo. En espina bífida: centros en forma de <

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

TORAX

• CORAZÓN: parte imprescindible del examen fetal (descartar CC). 90% de las CC se dan en familias sin

antec de riesgo. Lo mejor es entre 20-24 sems.

inspección de forma y tamaño de parrilla costal, partes blandas de pared torácica, pulmones, corazón y diafragma

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

TORAX

TÉCNICA EXAMEN CARDIACO

Verificar anatomía topográfica normal de abdomen y tórax, identificar lado Dº e Iº del feto (columna, cabeza, estómago, vasos hepáticos)

Visualizar 4 cámaras (transv al tórax)

CORAZÓN

1/3 área torácica, eje septum 20-45º a Iº de eje AP tórax

EXAMEN CARDIACO

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

TORAX

TÉCNICA EXAMEN CARDIACO

20 SEMS: 120-160 lpm

TÉRMINO: 110-150 lpm

NO REQUIERE DOPPLER COLOR, UTIL PARA ARRITMIAS, BRADI Y TAQUICARDIA

FC FETAL Y RITMO CARDIACO

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ABDOMEN

Evaluar pared abdominal ant y tracto GI. No muy útil para EG, SÍ PARA EPF

¿ DÓNDE MEDIR ?

PLANO TRANSVERSO A ALTURA DE CÁMARA GÁSTRICA Y VENA UMBILICAL, DE PIEL A PIEL

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ABDOMEN

DAAP DAT CA

¿ QUÉ MEDIR ?

CC LF

+ EPF

CA = (DAAP + DAT) x 1,57

DAAP

DAT

ESTÓMAGO

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ABDOMEN

VER EN PLANO SAGITAL Y TRANSV (DESCARTAR ANOMALÍAS)

HERNIA FISIOLÓGICA DESAPARECE A 11-12 SEMS

PARED ABDOMINAL ANTERIOR

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ABDOMEN

• ESTÓMAGO: a veces visible desde 9 sems, siempre en 2º control. Plano transv estructura ovalada ecolúcida en CSI de abdomen. Si no se ve sospechar ATRESIA ESOFÁGICA

• DUODENO: no visible normalmente. En estenosis porción proximal se dilata (signo doble burbuja)

• INTESTINO: en 2º trimestre lumen de ID: 7 mm, IG: 20 mm

TRACTO GASTROINTESTINAL

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ABDOMEN

• Evaluación muy importante para descartar malformaciones

• Riñones pueden identificarse desde 13 sems, pero es más fácil en 3º trimestre

• PLANO TRANSVERSO: 2 formaciones redondeadas a cada lado de la columna

• PLANO LONGITUDINAL: forma elíptica

• TAMAÑO RENAL: 30% perímetro abdominal

RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ABDOMEN

• PELVIS RENAL: área ecolúcida < 6 mm diámetro AP. Si es > 10 mm PIELECTASIA

• GLÁNDULA SUPRARRENAL: visibles en plano transv a nivel estomacal

• URÉTERES: no visibles normalmente

• VEJIGA: siempre visible después de las 20 sems

RIÑONES Y VÍAS URINARIAS

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ESQUELETO

• 8 SEMANAS: Yemas de extremidades

• 9 SEMANAS: Húmero y fémur

• 10 SEMANAS: Cúbito, radio, tibia y peroné

• 11 SEMANAS: Dedos de manos y pies

EVALUACIÓN ANATOMÍA FETAL

ESQUELETO

LONGITUD DE FÉMUR

LO MÁS IMPORTANTE (cálculo peso,

estimación talla fetal y EG 2º

trimestre)

VER TAMAÑO Y FORMA

EVALUACIÓN DESARROLLO PONDERAL

FÓRMULAS ESTUDIO PESO

FUNDAMENTAL EG DEL 1º CONTROL

SHEPARD: DBP Y CA

HADLOCK: CC, CA Y LF

CC/CA: útil para Dg RCIU asimétrico

EVALUACIÓN DESARROLLO PONDERAL

CLASIFICACIÓN PESO FETAL

USO TABLA DE ESTIMACIÓN DE PESO DE GONZALEZ

ARO Alarcon y pitaluga

AEG: p10 - p90

PEG: < p10 (80% constituc, 5% RCIU severo, 15% insuf U-P)

GEG: > p90

EVALUACIÓN VITALIDAD FETAL

PERFIL BIOFÍSICO

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES

MOVIMIENTOS CORPORALES GRUESOS

TONO FETAL

VOLUMEN LÍQUIDO AMNIÓTICO

TNE (monitoreo)

ECO

PERFIL BIOFISICO FETAL

VARIABLE BIOFISICA NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos)

1.- Movimientos respiratorios fetales

Mínimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos

Ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos

2.- Movimientos corporales

Mínimo tres movi-mientos cuerpo/extre-midades en 30 minutos

Menos de tres movi-mientos cuerpo/ex-tremidades en 30 minutos

3.- Tono fetal

Mínimo un episodio de extensión activa, con recuperación de la flexión. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal.

Ausencia de movi-miento de extensión. Extensión lenta con recuperación parcial de la flexión.

4.- Líquido Amniótico

Mínimo un bolsillo de líquido amniótico, que mida 2 cm. o más en dos planos perpen-diculares.

Líquido amniótico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpen-diculares.

5.- Frecuencia cardíaca fetal basal

De tipo reactivo De tipo no reactivo.

PUNTAJE 0-10

Hipoxia aguda: dism MRF, MCG, TF

Hipoxia crónica: dism flujo renaloliguria OHA

6-8: normal; 4: sospecha hipoxia; 0-2: anormal, hipoxia

CORDÓN UMBILICAL Y PLACENTA

CORDÓN UMBILICAL: 2 arterias y 1 vena

PLACENTA: consignar ubicación y maduración

UBICACIÓN PLACENTA

ANTERIOR O POSTERIOR

NORMOINSERTA O PREVIA

• P INSERCIÓN BAJA: inserción segmento inferior, no alcanza OCI, pero cercano

• PP MARGINAL: borde placentario en margen de OCI

• PP OCLUSIVA PARCIAL: OCI parcialmente cubierto por placenta

• PP OCLUSIVA TOTAL: OCI total% cubierto por placenta

MADURACIÓN PLACENTA (grannum)

• placa corial lisa, sust placentaria homogenea, placa basal sin ecogenicidades adyacentes

GRADO 0:

• placa corial con ligeras ondulaciones, pequeñas ecogenicidades lineales c/eje > paralelo a placa corial en sust placentaria. Placa basal sin modificaciones (sem 30-31)

GRADO 1:

• placa corial c/ondulación más marcada, sust placentaria c/ecogenicidades más numerosas, forma de cómo que pueden acercarse a placa basal sin alcanzarla. Ecogenicidades lineales paralelo a placa basal (35-37 sems)

GRADO 2:

• placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de sust placentaria parten desde placa corial, alcanzan placa bassal dividiendo la placenta. Áreas anecoicas en sust placentaria, ecogenicidades de mayor tamaño

GRADO 3:

III Trimestre• 32-34 SEMANAS

• FETO MUESTRA TENDENCIA DE CRECIMIENTO E INCREMENTO DE PESO

• GRAN UTILIDAD EN PEG Y GEG

• DESCARTAR PEG Y GEG

• EVALUAR BIENESTAR FETAL (PBF)

• DESCARTAR ANOMALÍAS ANATÓMICAS DE MANIFESTACIÓN TARDÍA

• DESCARTAR ANORMALIDADES DE PLACENTA (ACRETA O PREVIA)

• DESCARTAR ALTERACIONES DE L.A. (OHA-PHA)

OBJETIVOS:

III Trimestre

El ultrasonido obstetrico, revolucionó el control prenatal.

Su uso se ha extendido al grado de ser un instrumento indispensable para el ginecólogo.

Aporta grandes beneficios a la paciente y a su producto para culminar el un parto saludable.

Ayuda a disminuir la morbimortalidad fetal

CONCLUSIONES

Clases USS «Dr Sobarzo»Manual Universidad de Chile 2012.

BIBLIOGRAFIA