Embarazo ectopico

EMBARAZO ECTOPICO

Dra Maribel Martínez DíazCURSO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PRIMER SEMESTRE 2009-2010

CASO CLINICO

Mujer sana de de 27 anos ANTECEDENTES: Sin

importancia. Menarquia a los 12 años, Ritmo irregular de 30 a 45 x 4, IRS a los 19 años, 4 parejas sexuales, Metodo anticonceptivo: condón. FUM: 18de julio 2009.

PADECIMIENTO ACTUAL: Acude por retraso menstrual, niega otra sintomatología.

CASO CLINICO

EXPLORACION FISICA: FC 84 TA 120/80 Peso 84 Talla 1,56 IMC 35 No acne, no hirsutismo, mamas Tanner V normales, Abdomen globoso por tejido adiposo, cervix aparentemente sin cambios, no se logra delimitar utero y anexos al tacto bimanual

CASO CLINICO

DIAGNOSTICOS POSIBLES:

1. Trastornos mestruales prob por oligoovulacion sec a 2

2. Obesidad

3. Descartar embarazo

CASO CLINICO

EVALUACION:

1. Prueba de embarazo

2. Ultrasonido vaginal

CASO CLINICO

EVALUACION:

1. Prueba de embarazo: POSITIVA

2. Ultrasonido vaginal:

ULTRASONIDO VAGINAL

CASO CLINICO

Y AHORA ? Cuantificacion hCG:

1,328 mU/ml DIAGNOSTICO?

Embarazo normal ??

PLAN A SEGUIR

Solicitar nueva determinacion de hcg en 72 hrs: 1,996 mU/ml

Repetir US vaginal sí hcg es >1500: DIAGNOSTICO EMBARAZO ECTOPICOTRATAMIENTO Medico Quirurgico

OBJETIVOS

Definir el embarazo ectópico (EE)Conocer la epidemiología del EEEnnumerar sus factores de riesgoReconocer signos y síntomas del EESer capaz de hacer diagnóstico tempranoConocer el tratamiento

INTRODUCCION

Es un problema común de salud en mujeres en edad reproductiva, que se ha incrementado en todo el mundo en las ultimas decadas

Es la causa más frecuente de muerte materna en el primer trimestre

El diagnóstico y tratamiento del EE antes de que este se rompa ha reducido la morbimortalidad

Debe considerarse a la infertilidad como parte de las consecuencias de EE

INTRODUCCION

El uso de ultrasonido vaginal y la medición cuantitativade β-hCG ha reducido la necesidad de efectuar laparoscopía diagnóstica

Con un diagnostico temprano es posible utilizar tratamiento médico como Methotrexate, lo cual evita la cirugía, el régimen exacto no se ha definido aun.

En el tratamiento quirúrgico no se ha aclarado el beneficio de salpingectomía sobre salpingostomía

EMBARAZO ECTOPICOPorque ha aumentado la incidencia ?

Incremento en lesión tubaria: Una mayor prevalencia de ITS, mas cirugía tubaria, exposición a DES

Aparición de causas no estructurales (Alteración de ambiente hormonal)

Mayor sensibilidad dx

DEFINICION

IMPLANTACION DEL HUEVO FECUNDADO FUERA DEL ENDOMETRIO DE LA CAVIDAD UTERINA

DEFINITIVAMENTEES EL PEOR CASO DE EMBARAZO ECTOPICOQUE HE VISTO

EMBARAZO ECTOPICODefinición

Es la implantación del embarazo fuera de la cavidad uterina, limitada por los ostium tubarios y el orificio cervical interno: implantación en trompas, ovarios, cérvix y cavidad peritoneal.

EMBARAZO ECTOPICOSitios de implantacion

TROMPAS TROMPAS Istmico, ampular, infundibular Istmico, ampular, infundibular 95 - 97 % 95 - 97 % INTERSTICIAL INTERSTICIAL Cornual 2 - Cornual 2 - 2,5 % 2,5 % OTROS OTROS Ovarico, cervical, abdominalOvarico, cervical, abdominal 0,5 - 2 % 0,5 - 2 %

EMBARAZO ECTOPICOEpidemiología

CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE, CAUSA 9 % DE MUERTES MATERNAS

LA INCIDENCIA HA AUMENTADO DESDE LOS ANOS 70’S, SE CONSIDERA ACTUALMENTE DE 2 POR CADA 100 EMBARAZOS, A NIVEL MUNDIAL

LOS SITIOS DE IMPLANTACION MAS COMUNES SON TROMPAS, SEGUIDO POR OVARIO, CERVIX Y CAVIDAD ABDOMINO-PELVICA

Coste J, 1996

EMBARAZO ECTOPICOEpidemiología

CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE EN SAN LUIS POTOSI

Estudio de Muerte Materna en San Luis Potosí, 1995

CAUSA DE MUERTE 1er trimestre Num. Porcentaje

Embarazo ectópico 2 50 %

Perforación uterina (Hemorragia) 1 25 %

Infección pélvica 1 25 %

EMBARAZO ECTOPICOIncidencia

EMBARAZO ECTOPICOEpidemiología: Prevalencia por Factores de Riesgo

Poblacion General 2 % Enfermedad Tubaria conocida 16 % Embarazo ectopico previo 10 % Historia de EPI 9 %

Coste J, 1996

EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia

EN EL 70 % RETARDO EN EL TRANSPORTE DEL HUEVO SECUNDARIO A DAÑO TUBARIO

EN EL 30 % NO HAY LESION ESTRUCTURAL

Anormalidades en el huevo fecundado

Alteraciones en el ambiente hormonal

EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia : Daño Tubario

DAÑO TUBARIO EN EL 70 % DE LOS CASOS:

a) Historia de Enfermedad Pelvica Inflamatoria inducida

por Chlamydia T (OR 2.0 a 7.5)

b) Procesos inflamatorios

c) Historia de EE previo

d) Antecedente de Cirugía Tubaria

e) Exposición a Dietilestilbestrol

f) Endometriosis

g) Salpingitis Istmica Nodosa

EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia: Alteraciones del huevo fecundado

EE correlaciona fuertemente con edad materna, a mayor edad mayor riesgo

Las alteraciones cromosòmicas de los huevos de implantación ectópica son semejantes a los de abortos espontáneos

La exposición a drogas antineoplásicas aumenta el riesgo de EE

Human Reprod 1996, 11: 239

EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia: Ambiente hormonal

El transporte del huevo fecundado a través de la trompa hacia el útero es producido por la acción peristáltica de la trompa.

La acción peristáltica de la trompa es facilitada por los estrógenos y reducido por la progesterona

Normalmente los estrógenos aumentan la actividad del musculo liso, contribuyendo particularmente al aumento del tono muscular del istmo, lo cual puede facilitar la retención del huevo en la trompa. La progesterona al contario reduce la actividad muscular.

EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia: Ambiente hormonal

ALTA CONCENTRACION DE ESTROGENOS

1. Hiperestimulación Ovárica: Uso de citrato de clomifeno, Menotropinas y hCG

2. Fase Lutea Deficiente SUBOPTIMA CONCENTRACION DE ESTROGENOS

1. DIU liberador de progesterona

2. Tabaquismo

3. Ejercicio fisico intenso y delgadez extrema

4. Menarca temprana y tardia

EMBARAZO ECTOPICOPATOLOGIA

La capacidad invasiva del trofoblasto le permite implantarse INDISCRIMINADAMENTE en una amplia variedad de sitios ectópicos, independientemente del tipo de tejido, ambiente hormonal o momento.

El único sitio que NO PERMITE invasión indiscriminada es el endometrio

En el caso del embarazo ectópico ampular la invasión es hacia la subserosa y en el cornual es hacia el lúmen

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo

HISTORIA DE EMBARAZO ECTOPICO PREVIO ANTECEDENTE DE CIRUGIA TUBARIA EXPOSICION A DIETILESTILBESTROL HISTORIA DE ITS-EPI TABAQUISMO INFERTILIDAD INDUCCION DE OVULACION EXPOSICION A FARMACOS : Anticonceptivos liberadores de

progesterona EXPOSICION A DIU EDAD MATERNA TARDIA PROCEDIMIENTOS DE FERTILIDAD ASISTIDA

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : ITS

EMBARAZO ECTOPICOFactores de riesgo: ITS

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : DIU

EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO: DIU

Por cada 1000 años mujer DIU levonorgestrel 0,20

DIU progesterona 6,80

DIU 200 0,60

DIU TCu380A 0,20

No usuarias de PPF 3,0

Todas las mujeres USA 1,5

Obstet Gynecol 1991,78:291

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : DIU

DIU no aumenta el riesgo de EE Las usuarias de DIU tienen 50 % menos de

probabilidad de tener EE comparado con mujeres sin método anticonceptivo

3 a 4 % de los embarazos con DIU son EE Menor riesgo de EE con los nuevos DIU (380 A y

DIU Levonorgestrel)

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo: Implantes

Tasa generales de EE1. Mas elevada: mujeres en edad reproductiva que

estan sin metódo anticonceptivo (2.7 a 3/ 1000 embarazos)

2. Intermedia: mujeres en edad reproductiva en general (1.4/1000 embarazos)

3. Mas baja: usuarias de implantes (1.3/1000 embarazos)

4. La relación de EE a embarazo intrauterino aumento un 13% en usuarias de Implantes

TGWG: 1994

EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO: Implantes

Por cada 1000 años mujer Implantes (5 años) 1,3

Cobre TCu380A (3 años) 0,342

Progestasert (1 año) 3,603

Todas las mujeres USA (1 año) 2,7

Population Council 1995

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : FIV

Mas común en casos con alteración tubaria

Enfermedad tubaria no evidente asociada a otros factores de esterilidad

Imbalance hormonal (Alta concentración de estrógenos)

Human Reprod 1996;11:526

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : FIV

FUENTE EE (%) FIVNAT (1986-1990) 5,8 THE JONES INSTITUTE 2 – 3 LUBLJANA IVF PROG 4,1 SART 1994 4,9 CENTRE REP MED (Belgium) 2,24

Human Reprod 1993; 8:1284Fertil Steril 1995; 54:746

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo: Fase Lútea Deficiente

Causa Infert. n Total Emb. Aborto EE Emb viable

Fase Lutea 62 51 37 12 51

Deficiente Anovulacion 393 210 5 3 92 Tubaria 622 372 12 15 73

Br J Obstet Gynecol 1997

EMBARAZO ECTOPICOEmbarazos Post Recanalización Tubaria

FUENTE n Emb viable(%) EE (%) Winston 1980 126 58 2 Chang 1986 250 44 5 Rock 1987 246 53 4 Hulka 1988 79 35 15 Bai 1992 207 69 5 Edozien 1997 67 46 7

Br J Obstet Gynecol 1997

EMBARAZO ECTOPICOEmbarazos Post Salpingoclasia

OR 9.3 % (IC 95%4.9-18) Mas frecuente en Salpingoclasia

con coagulacion bipolar y en mujeres menores a 30 años

Una tercera parte de los embarazos post salpingoclasia son ectopicos

Furlong LA, 2002Peterson HB, 1997

EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo: Edad Materna

Riesgo asociado a calidad ovular deficiente

Mayor frecuencia de alteraciones fetales

OR 2,9 (1.4 – 6.1 IC 95% )

EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO

Característica RR IC (95%)

Uso Actual DIU 13.7 1.6 – 120.6

Adherencias Pélvicas 5.6 2.3 – 13.8

Cirugía Tubaria 4.5 1.5 – 13.9

Apendicitis aguda 4.0 2.2 – 7.2

Thorburn, 1995

EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO (metanalisis*)

Característica n OR IC (95%)

EE previo 5 6.6 5.2 – 8.4

Cirugía Tubaria 1 4.7 2.4 – 9.5

Ac anticlamidia (G >1:16) 1 16.0 6.6 – 38

Infertilidad 1 3.6 2.6 – 4.9

*Estudio Casos y Controles: Mujeres no embarazadas

Ankum, Obstet Gynecol 1996

EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO (metanalisis*)

Característica n OR IC (95%)

Cirugía Tubaria 3 21 9.3 – 47

EE previo 10 8.3 6.0 – 11.5

Ac anticlamidia (>1:64) 6 3.7 2.9 – 4.7

Enf Pelvica Inflamatoria 10 2.5 2.1 – 3.0

*Estudio Casos y Controles: Mujeres embarazadas

Ankum, Obstet Gynecol 1996

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO

CLINICA CULDOCENTESIS PROGESTERONA β-HCG ULTRASONIDO DILATACION

y CURETAJE LAPAROSCOPIA

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: Clinica

Amenorrea o trastornos menstruales Sangrado Dolor pélvico Constipación Irritación peritoneal Choque hipovolémico Sin signos clinicos (una tercera parte) Sin síntomas de EE 9%

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: Culdocentesis

METODO ANTIGUO E INVASIVO MUY UTIL ASOCIADO A PIE POSITIVO:

Especificidad del 99% en caso de Culdocentesis (+) si hay PIE (+)

65 % DE EE NO ROTO TIENEN UNA CULDOCENTESIS POSITIVA

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: Progesterona

Progesterona <15 ng/ml correlaciona con una gestacion anormal

Progesterona <20 ng/ml Especificidad 92 % y Sensibilidad 84% para una gestacion anormal

81% de los EE tienen Progesterona <15 ng/ml y solo 11% de embarazos normales tienen esos niveles

Su capacidad discriminatoria para el dx de EE es insuficiente

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: β HCG

Es util asociado a otros datos El embarazo intrauterino normal muestra una

duplicación de β HCG de dos días a la 5a semana y de 3,4 días a la 7a semana

Si el tiempo de duplicación excede a la percentila 85, se mantienen en meseta o caen los niveles es diagnóstico de gestación anormal.

El incremento minimo para viabilidad fetal es de 53% en 48 horas

Barnhart KT, 2004

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: ULTRASONIDO

AUSENCIA DE SACO GESTACIONAL O PRESENCIA DE PSEUDOSACO IN UTERO

SACO EXTRAUTERINO O MASA ANEXIAL

LIQUIDO LIBRE

EMBARAZO ECTOPICODiagnostico: US

La presencia de embarazo in utero descarta un EE EXCEPTO si es HETEROTOPICO (gemelar)

Grosor endometrial no es util US para MASA ANEXIAL:

Sensibilidad 84.4 %

Especificidad 98.9 %

VPP 96.3

VPN 94.8

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: US más β HCG

HALLAZGO US Dias post βHCG (mUI/ml) VAGINAL FUM 1er RP 2oIS

Saco Gestacional 34.8 (2.2) 1398 914

Polo Fetal 40.3 (3.4) 5113 3783

Látido Cardíaco 46.9 (6.0) 17208 13178

Fertil Steril 1988, 49:788

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: US mas β HCG

ULTRASONIDO β HCG

2º IS 1er RP

Abdominal 1 800 6 500

Vaginal 1 000 2 000

Sensibilidad 97 %

Especificidad 95 %

Obstet Gynecol 1985, 66:357

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: DILATACION & CURETAJE

Asociado con progesterona reducida o bajos niveles de β-hCG

Mujeres con US vaginal que sugiera embarazo intrauterino no viable

La ausencia de vellosidades corionicas en mujeres con utero vacio por US se asocia al diagnostico de EE en el 40 % de los casos

Si despues del legrado la β-hCG no reduce 15 % a las 12 hrs es sugestivo de EE

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: MARCADORES SERICOS

El marcador ideal debería ser específico de daño tubario o presentarse solamente despues de implantación endometrial

Se ha propuesto creatinina-kinasa y fibronectina fetal

No tienen capacidad discriminativa

Lavie O, 1993Ness R, 1988

EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: LAPAROSCOPIA

Estandar de ORO, util para establecer diagnostico en mujeres con sintomas y US no concluyente

Trompa con dilatacion sacular violacea en el sitio de implantacion

Sangre libre en cavidad

Ofili-Yebovi D, 2003Atri M, 2003

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO: Histopatologia

Presencia de vellosidadedes coriales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Embarazo intrauterino normal Aborto incompleto Quiste ovarico (roto o no) Endometriosis Salpingitis aguda Absceso tuboovarico Torcion de ovario o de mioma Apendicitis Gastroenteritis Diverticulitis Calculo Renal Pielonefritis

Arch Surg 1975;110:677-684

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento

QUIRURGICOMEDICOOBSERVACION

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Quirurgico

LAPAROTOMIAHemodinamicamente

inestable

Laparoscopia dificil

LAPAROSCOPIAMayor riesgo de trofoblasto

persistente en comparacion

con laparotomia (2.4 vs

12.5%)

SALPINGECTOMIA- Paridad satisfecha- Hemorragia

incontrolable- EE recurente en la

misma trompa- Destruccion tubaria

por el EE

RESECCION SEGMENTARIA

- Segmento destruido con hemorragia incontrolable

- Deseo de fertilidad futura

SALPINGOSTOMIA LINEAL

- Salpinge conservada

- Deseo de fertilidad futura

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento: Medico

SISTEMICO

1. Methotrexate

2. Actinomicina D

3. Etoposide

4. RU 486

5. Prostaglandinas

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Medico: Methotrexate

No evidencia de ruptura βhCG < 5000 mUI/ml No aumento de βhCG

en 48 hrs BH, plaquetas y

enzimas hepaticas normales

Aceptar seguimiento prolongado

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Medico: Methotrexate

50 mg/m2 de superficie corporal o 1 mg/Kg, dias alternos 1,3,5,7

Nausea, aumento TGO y TGP, leucopenia y dermatitis (previsible con Ac folínico)

βHCG desaparece en 3 a 4 semanas, reduccion >15 % en 48 hrs

Imagen US desaparece en 3 meses

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Médico: Intraamniótico

Methotrexate KCl Glucosa hiperosmolar Mifepristone

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Expectante

Embarazo tempranos, No rotos Eficiente en 50 a 70 % βhCG < 175 U/L éxito en 96 % βhCG 175-1500 U/L éxito en 66 % Seguimiento con US y βhCG hasta

resolución Decisión de Tx expectante es de Médico-

Paciente

Farqhuar 2005

EMBARAZO ECTOPICOTratamiento

La LAPAROSCOPIA es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de EE

En casos de Diagnóstico no invasivo, con EE no roto, el tratamiento médico con MTX en dosis múltiples es la mejor alternativa, en mujeres hemodinámicamente estables, sin sangrado activo y con concentraciones iniciales de βHCG bajas

Cochrane Rev 2005

FERTILIDAD POSTERIOR A EMBARAZO ECTOPICO

Depende del Tx y de estado tubario previo

10% repite EE 53% embarazo in utero (1/3 con FIV) Si el EE fue con DIU se

embarazan antes de un ano el 87%

EE sin DIU se embarazan 44% en un ano y 28 % repiten EE

Farqhuar 2005

FERTILIDAD POSTERIOR A EMBARAZO ECTOPICO

Con Tx expectante: 80 a 88% embarazo in utero posterior y ectopico 4 a 5%

Con MTX: 58-61% embarazo in utero, 7-8% EE

Con salpingostomia: 62-89% embarazo in utero y ectopico18 %

Con salpingectomia:6-28% embarazo in utero

Farqhuar 2005

Hasta aqui la clase

DUDAS… PREGUNAS… COMENTARIOS… ACLARACIONES… OBSERVACIONES…

GRACIAS POR ASISTIR

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