Post on 11-Mar-2016
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Aquel embarazo en el que se desarrollan simultáneamente, o coexisten, 2 o más fetos en la cavidad uterina.
Representa una de las condiciones de más alto riesgo en la obstetricia, y por lo tanto debe ser considerado PATOLÓGICO.
INCIDENCIA:› DOBLE: 1 CASO POR 80.› En USA: 3%
Prevalencia:7.70% dobles.0.10 % triples.0.01 % cuádruples.
Dobles---------1 cada 80 RN Triples---------1/6400 RN (80)2 Cuádruples---1/512000 (80)3 Quíntuples----1/40960000 (80)4
PROBLEMATICA
• Prematurez:• 15% partos antes de las 37 semanas• 21% partos antes de las 32 semanas
•Bajo peso nacimiento:• 21% nacidos bajo 2500 g• 25% nacidos bajo 1500 g
•Muerte neonatal (1º día)•7 veces más en embarazos dobles y 20 veces más triples en triples.
•Discapacidad:•Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis cerebral que embarazo único.•Discapacidad mayor en un 20% triples y 50% cuádruples.
EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD HERENCIA: Historia familiar. ESTIMULACION OVARICA: clomífeno,
gonadotrofinas. TECNICAS DE REPRODUCCION
ASISTIDA.
2 Tipos:Bicigotos (Bicorial o Bivitelinos). Proviene
de la fecundación de dos óvulos distintos. 75%
Monocigotos (Monocorial o Univitelinicos). Tiene su origen en un solo óvulo. 25%
Fertilización: 2 espermatozoides, 2 óvulos de folículos separados.
Incidencia variable. Sexo fetal: El mismo o diferente, no son genéticamente
idénticos (“MELLIZOS”) Membranas: biamniótica (poseen membranas ovulares
propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro membranas (dos corion, dos amnios).
Placenta: bicoriónica (fusionada o separadas). Es el 75% de los embarazos dobles.
ETIOLOGIA: Herencia, genotipo materno es más importante que el paterno.
m1/58,h 1/116 Raza: negra y caucásica (>% triples) África, Nigeria 1/20, menos
comunes en Asia. Edad: añosas (40) Paridad: multíparas (7) Educación: 8 veces más frecuente en mujeres con estudios
universitarios. Programas de infertilidad:
• Técnicas de fertilización asistida• Drogas inducción de ovulación
Impregnación: si los óvulos son fecundados en un solo coito.
La Súper impregnación: fecundación de diferentes óvulos por diferentes espermatozoides de coitos distintos.
La Súper fecundación: Cuando dos óvulos de un
mismo ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes coitos.
La Superfetación: Cuando dos óvulos de dos ciclos
diferentes son fecundados por dos espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos tendrían distinta edad.
Gemelos Dicigóticos
25% 25% de los embarazos dobles.de los embarazos dobles. 1 espermatozoide + 1 óvulo.1 espermatozoide + 1 óvulo. Producto de un óvulo el material embrionario se Producto de un óvulo el material embrionario se
divide y da origen a 2 embriones. Si la separación divide y da origen a 2 embriones. Si la separación es incompleta: siameses.es incompleta: siameses.
Son genéticamente idénticos. Son del mismo Son genéticamente idénticos. Son del mismo sexo, muy semejantes entre sisexo, muy semejantes entre si. . Popularmente se Popularmente se les llama “GEMELOS”.les llama “GEMELOS”.
Gemelos Monocigóticos
DIVISIÓN PRIMERAS 48 HORAS: PLACENTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA (30 %)
DIVISIÓN DÍA 3 A 8: PLACENTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA (68 %)
DIVISIÓN DÍA 9 A 12: PLACENTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA (1 %)
DIVISIÓN DESPUÉS DEL DÍA 13: SIAMESES (1 CADA 600 EMBARAZOS GEMELARES)
DIVISIÓN DESPUÉS DEL DÍA 17: EMBARAZO ÚNICO.
TIPO DE EMBARAZO MONOCIGOTICO SEGÚN MOMENTO DE DIVISION DE LA MASA
EMBRIONARIA
5to a 12mo día: BLASTOCISTO
MONOCORIAL
Hasta 4 días
mórulaBICORIAL
4 días
HASTA 4to DIA (“mórula”) Embarazo MZ BICORIAL
Morula = 4 días después de fertilización
En este estadio penetra a cavidad uterina
5 DIAS
BLASTOCISTO 9no Día
Blastocisto implántandose
EMBRIOBLASTOFuturo embrión
TROFOBLASTOFutura placenta
Día 5to. a día 12mo Embarazo MZ Mono-Corial BLASTOCISTO
DISCO GERMINATIVO APROX. 13 DIAS SIAMESES
La masa embrionaria solo puede partirse en dos o más partes los
primeros 14 días
División < 4 días (MORULA)GEMELOS IDENTICOS: “The most identical” 2 PLACENTAS(Bi-Bi)
División a los 5-8 días (BLASTOCISTO)GEMELOS IDENTICOS 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS(Mono-Bi)
División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS
(Mono-Bi)
División a los 9-12 días (BLASTOCISTO)GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO
1 PLACENTA 1 BOLSA(Mono-Mono)
División después de los 13 días (DISCO EMBRIONARIO)Siameses
(Mono-Mono)
Monocigóticos› Mayor riesgo de malformaciones› Mayor riesgo de comunicaciones
vasculares› Se quintuplica la mortalidad perinatal
ANAMNESISAntecedentes familiaresUso de inductores de la ovulaciónSíntomas de gestosis exagerados
Mayor gananciaPonderal. Altura uterina
mayor a la EG esperada. Palpación de
múltiplespartes fetales. Auscultación de 2 LF
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad)
1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos
vitelinos. ( = amnionicidad)
2 Y 3° trimestre:Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)N° de placentasEvaluar la presencia y espesor de la
membrana intergemelar ( gruesa---Bicorial biamniótica)
LA ECOGRAFIA ADEMAS ES PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.
BICORIALBIAMNIOTICO
MONOCORIAL BIAMNIOTICO
BICORIALBIAMNIOTICO
La elección de la vía de parto depende de: La EG Peso estimado Posición de los fetos.La frec de las distintas combinaciones de
presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8%
Se recomienda PARTO VAGINAL. Complicaciones1. Conversión del 2° gemelo a una
situación transversa2. Prolapso del cordón3. Intervalo prolongado del periodo
expulsivo del gemelo B.
Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.
Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.
Se debe realizar una cesárea abdominal.
Primer gemelo› Procidencia de cordón
Segundo gemelo› Mala situación o presentación› Distrés respiratorio› DPPN› Apgar bajo› Maniobras obstétricas› > incidencia de lesiones cerebrales
Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00Ware H.D., 1971
Responsable de la mayor morbimortalidad fetal y neonatal.
50% de los gemelares nace antes de las 37 sem.
PREVENCION23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones:
› Hospitalización› Betamiméticos: ¡¡No sirven en forma
preventiva!!› Corticoterapia
El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8%
La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre
El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre.
La complicación mas frec es CID. Lesiones cerebrales por trombosis
(tromboplastina tisular del FM) Encefalomalacia multiquística (20 %)
Diferencia en el peso al nacer del 20% o mas.
Causas:– masa placentaria desigual– anormalidades en el cordón umbilical– síndromes genéticos– síndrome de transfusión feto-fetal– gemelo acárdico
Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %)› Receptor:
Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca
congestiva Puede morir in útero Polihidramnios
› Donante: Retardo de crecimiento Hidropesía Anemia grave Insuficiencia cardíaca
de alto gasto Oligohidramnios
POLIHIDRAMNIOSOLIGOAMNIOS
CARDIOMEGALIA Y ASCITIS
› Reposo y parto pretérmino (mal resultado)› Amniocentesis seriadas
Reducción de la mortalidad del 100 al 40 %› Fetoscopía y coagulación con laser de las
anastomosis DeLia y col.
› Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea
› Consecuencias: 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)
Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35000 embarazos.
Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal.
Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.
Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias.
El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor).
La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)
El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas
Idénticos que parecen distintos“Twin to twin transfussion
Syndrome”
Son monocigóticos› Mismo sexo y cariotipo› Tipos
Toracópagos (tórax) Onfalópagos (abdomen
anterior) Pigópagos (nalgas) Isquiópagos (isquión) Craniópagos (cabeza)
Diagnóstico › 1: ecográfico› Monoamniótico y
mismo sexo› Enfrentados› Muy próximos› No se modifica la
posición relativa de los fetos
› 2: fetografía, TC, RMN
Cesarea abdominal› En institución adecuada