TERAPIA ENDOVASCULAR

EMBOLIZACIONES

Dr Gerardo Padilla

Unidad de Intervencionismo y Cirugía Cardiovascular

Sanatorio Sarmiento

Detener el flujo

¿Embolización?

PROCEDIMIENTOS

TERAPEÚTICOS

Concepto de EMBOLIZACIÓN: Es una

técnica que se utiliza cuando se desea

obstruir una arteria o una vena por diversas

causas con distintos medios y elementos.

Las técnicas de embolización son variadas,

por cada región o patología se modifica el

elemento embolizante como sus

materiales.

MATERIALES

ABSORBIBLES

NO ABSORBIBLES

MATERIALES DE EMBOLIZACION

ABSORBIBLES

Esponja de gelatina

Coágulo

Trombina

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Coágulo Antólogo

Históricamente utilizado.

Uso excepcional y anecdótico

Trombina

Componente clave de la cascada de la coagulación.

Inyección directa intravascular.

Eficaz y bien tolerado.

Inconveniente: Igual que los agentes líquidos.

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Esponja de gelatina (Gelfoam)

Esponja absorbible derivada de gelatina.

Presentación en polvo y en hoja.

Histológia: Arteritis necrotizanteaguda de la pared arterial con el edema local e interrupción de la capa elástica.

Se reabsorbe entre el 7 y el 21 día de la embolización.

No radiopaco.

Complicaciones :

Isquemia distalInfección.

Tetsuya K et al AJR 2002;178:135-139

NO ABSORBIBLES

• Líquidos

Cianoacrilatos (histoacryl y glubran )

Etanol

Onix

Ethibloc

• Particulados de pequeño tamaño

Polivinil alcohol (PVA)

Microesferas

Embospheres

Bed-block/DC Beads

• Particulados de gran tamaño

Balones

Espirales (Coils)

Espirales de liberación mecánica

y eléctrica

• Otros: Definidos por el operador:

Mecanismos compresivos

Stents recubiertos

Cianoacrilatos

Líquidos adhesivos.

Solidificación casi

inmediata.

Liberación de calor que

potencia el proceso

trombótico.

Poca precisión y rápida

solidificación.

N-butyl- 2-cyanoacrylate es

el cialocrilato mas utilizado

(histoacryl y glubran ).

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Trombosis inmediata por

medio de una deshidratación

brusca de las células

endoteliales y

desnaturalización de las

proteínas sanguínea.

Es uno de los materiales de

embolización mas peligrosos.

Útil en la ablación de tumores,

varices esofágicas etc.

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Etanol

Onyx

Nuevo material. Copolímero de etilenvinilalcohol y metrizamida disuelto en dimetilsulfóxido.

Líquido no adhesivo.

Polimerización lenta en contacto con sustancias iónicas.

Resultado final: Material elástico.

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Ethibloc

Gel compuesto de una proteína derivada de maíz que se mezcla con etanol, ácido amidotrizoico y oleumpapaveris.

Solidificación lenta (10 mint).

Útil en la escleroterapia percutanea del quiste óseos aneurismático.

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Poliviníl Alcohol ( PVA )

Tiene un efecto mecánico disminuyendo el flujo y un efecto inflamatorio de cuerpo extraño que conduce a la trombosis.

Presentación: Partículas de 150 a 2500 µm de diámetro.

Inconveniente: Oclusión del microcatéter portador.

No útil en MAV.

PARTICULADOS DE PEQUEÑO TAMAÑO

Microesferas

Tamaños calibrados.

Elección dependiendo de territorio a embolizar.

Comercialmente se encuentran con diámetro desde 40 a 1200 µm.

MATERIALES DE EMBOLIZACION

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 310

2

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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Partículas Microesferas

Embospheres

Balones desprendibles

Múltiples tamaños y diseños.

Hoy van adheridos al extremo distal de un

catéter de pequeño diámetro.

Útil en FAV de alto flujo.

PARTICULADOS DE GRAN TAMAÑO

Modificaciones a la

idea original.

Con o sin fibras de

dacrón adheridas .

Actualmente con

dispositivo mecánico o

eléctrico para su

liberación.

Espirales metálicos o Coils

MATERIALES DE EMBOLIZACION

MATERIALES DE EMBOLIZACION

Otros:

Stents Recubiertos

Dispositivo oclusor

Hemorragias

Malformaciones arteriovenosas

Aneurismas

Tumores

Otros (Varices pélvicas, fístulas AV)

INDICACIONES DE LA EMBOLOTERAPIA

Hemorragia digestiva

Hemorragia traumática

Epistaxis

Hemoptisis

Hemorragia uterina post-parto

INDICACIONES DE LA EMBOLOTERAPIA

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

Sangrado activo o sitio posible de sangrado en paciente con alto riesgo quirúrgico

Sangrado activo o sitio posible de sangrado en paciente sin ningún otra alternativa médica (tumores, trauma)

Siempre que se localiza el sitio de sangrado en paciente descompensado

Respetar colaterales

HEMORRAGIA DIGESTIVAINDICACIONES

Causas

Angiodisplasia

Divertículo

Ulcera G-D

Gastritis

PseudoA. GD

Linfoma ileocecal

Lesión traumática

Endoleak

Actínica

Desconocido

HEMORRAGIA DIGESTIVAINDICACIONES

Epistaxis

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

Epistaxis

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

Cuando falla el tto. convencional

87% de control en maxilar interna

97% post embol facial y maxilar interna

3% complicaciones

Epistaxis

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

Trauma post-endoscopíaEpistaxis

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

EMBOLIZACION BRONQUIAL

FISTULA AV PULMONAR

Congénita

Únicas o múltiples

Asociadas (teleangiectasia hemorrágica

hereditaria: Osler -Weber-Rendu)

Comunicación directa arteria-vena pulmonar

Hemoptisis, ACV, absceso cerebral, cianosis,

policitemia

Ante la sospecha, Angio TAC o ASD

Trauma hepático

Trauma esplénico

Trauma renal

Trauma pélvico

Hemorragia post-parto

Iatrogénica

Hemorragia Traumática

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

APORTE DEL

INTERVENCIONISMO

En agudo: control de la

hemorragia

En subagudo-crónico:

tratamiento programado

de las lesiones

vasculares

TRAUMA AORTICO AGUDO

Avulsión subclavia

izquierda (Seat belt)

Desgarro TABC

TRAUMA ABDOMINAL Y

PELVICO

TRAUMA PELVIANO

Mecanismo + fte. trauma A-P y lesión de

arterias glútea sup. y pudenda int.

Menos fte. sacra lateral y media, glútea inferior,

obturatriz, ilio-lumbar y vesicales.

Asocia lesión art. lumbar, renal, aorta torax

Hemorragia aguda grave (> 5U sg./día) ó

nefrograma negativo : arterio urgente de pelvis

y abdomen +/- torax (Rx pelvis mec. fractura)

Arterio negativa /hemorragia Ilio-cavografía

Sangrado

de periné

90-95% control del sangrado agudo

Cuando más selectivo es el acceso,

mayor es el grado del control

hemorrágico

El resultado a mediano y largo plazo

está determinado por la gravedad de

la lesión y la sobrevida de los

pacientes con politraumatismo

EMBOLIZACION PELVIANA: 20

años de experiencia

Indicaciones: Hemorragia postparto

Hemorragia postquirúrgica

Enfermedad trofoblástica

Carcinoma uterino

Resultados técnicos exitosos: 86-100%

para todas las indicaciones

Tratamiento EV de la fibromatosis uterina

(1995 Ravina et al.)

La hemorragia post-parto (HPP) se suele presentar dentro de las 1ras 24 horas del puerperio.

La mayoría responde a ttos conservadores convencionales (masaje, utero-tónicos, legrado uterino, taponamiento)

En 2 a 5% el sangrado se hace persistente e incontrolable y se las denomina hemorragias graves del post-parto (HGP).

75-90 % de las HGP obedecen atonía uterina con lesiones vasculares útero-cervicales que pueden asociar rotura o desgarros, trastornos de la coagulación o de adherencia placentarios

La mortalidad materna es de 1/1.000 en países en vías de desarrollo.

La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, 25% a consecuencia de hemorragias obstétricas.

HEMORRAGIA POST-PARTO

HEMORRAGIA UTERINA POST-PARTO

HEMORRAGIA POST-PARTO

*

Post Embolización

HEMORRAGIA POST-PARTO

Malformaciones vasculares Inactivas Etanol

Ethibloc

Activas Acrilatos

Etanol

Onyx

Fístulas arteriovenosas Espirales metálicos

Balones largables

Aneurismas Espirales metálicos

Onix

Tumores Etanol

Ivalon

Microesferas

Fármacos antineoplásicos (quimioembolización)

Riñón hipertensor Etanol

Ivalon

Microesferas

Espirales metálicos

Varices pélvicas.

Varicocele

Espirales metálicos

PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS

Alto flujo Arteriales

MAV

Físulas AV

Bajo flujo Capilares

Linfáticas

Venosas

MALFORMACIONES VASCULARES

Opciones de tto:

Coils intrasaco.

Coils + Stent

Onyx

•Entidad poco frecuente.

•Ruptura del 25% con resultado fatal en el 10% de los casos.

•Arteria esplénica (60%)

•Embarazo: Ruptura en el 3er trimestre.

ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES

Aneurisma Hepático

HEMORRAGIAS-URGENCIAS

Riñón no funcionante causante de la HTA.

Desplazado la cirugía abierta.

Útil agentes particulados tanto de pequeño como

de gran tamaño

RIÑON HIPERTENSOR

RIÑON IZQUIERDO HIPERTENSOR

Exclusión de la arteria hipogástrica previa a

la colocación de endoprótesis

Embolización supraselectiva en el manejo

de fugas retrogradas por ramos colaterales

(Fugas Tipo II) .

Útil coils y microcoils.

Dispositivo oclusor: Amplatzer

COADYUVANTE DE CIRUGIA VASCULAR

FUGA TIPO II POR LUMBAR DERECHA

La embolización de los miomas fue inicialmente desarrollada en Francia y la primer publicación internacional la realizo Ravina en Lancet en 1995.

En 1997, Goodwin publicaron los resultados preliminares de los primeros pacientes tratados en USA.

14 años de historia

MIOMAS UTERINOS

Cateterización selectiva de arterias

uterinas Pre Embolización

MIOMAS UTERINOS

Post embolizaciónPre embolización

MIOMAS UTERINOS

ARTERIA HIPOGÁSTRICA IZQUIERDA

ARTERIA HIPOGÁSTRICA DERECHA

Ginecología

Anestesiología

Urología

Radiología Vascular Intervencionista

Embolizacion de ambas arterias uterinas

Equipo multidisciplinario

ACRETISMO PLACENTARIO

Sospecha clínica y confirmación ecográfica y por

RM

Se programa cesárea

•En hemodinamia se cateterizan ambas arterias uterinas y se fijan catéteres e introductores a piel.

•Luego la paciente pasa a quirófano donde se cateterizan ambos uréteres (doble “J”).

•Embolizacion de ambas arterias uterinas con un arco en C en quirófano.

•Extracción de placenta

•Cesárea.

Embolizacion de ambas arterias uterinas

ACRETISMO PLACENTARIO

ACRETISMO PLACENTARIO

Disminuir el flujo arterial

Necrosis

A través de la oclusión de

las ramas prostáticas

por vía endovascular

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

Cateterización selectiva de

arterias vesicales inf

Post EmbolizaciónPre Embolización

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

CIRCULACION COLATERAL

Malignos y benignos

Reduce al mínimo los síntomas relacionados con el tumor y ampliar la supervivencia.

TUMORES

Quimioembolización (fármacos antineoplásicos asociados a agentes de embolización). MÚLTIPLES SESIONES

Terapéutico

Prequirúrgico: MÚLTIPLES SESIONES

Paliativo: MÚLTIPLES SESIONES

Quimioterapia Local (necesitan un carrier: Lipiodol®)MÚLTIPLES SESIONES

Inoperables /Operables: MÚLTIPLES SESIONES

TUMORES

TUMORES

Los tratamientos se dividen en tres categorías:

1. Embolización:

a. Ocasionar un insulto isquémico sobre el órgano o lesión diana.

b. Reducir la vascularización tumoral como paso previo a la cirugía.

c. Redistribución del flujo sanguíneo entre órganos como medida

preventiva de probables complicaciones.

d. Detener hemorragias intratumorales.

e. Conseguir la hipertrofia tisular que mantenga funcionalidad de un

órgano tras cirugía (embolización portal)

f. Reducir estados de hipercalcemia y policitemia.

g. Reducir percepción de dolor

h. Aumentar la sensibilidad a la quimioterapia y/o radioterapia sistémica

i. Tratamiento de ciertas complicaciones como hematuria macroscópicapersistente con

anemia, fallo cardiaco por presencia de shunts arteriovenosos excesivos, hipertensión

arterial.

2. Quimioembolización (QE):a. Infusión de una mezcla de agentes quimioterápicos en emulsión o no

con lipiodol, seguido de una embolización selectiva arterial temporal o

permanente. Efecto isquémico y citotóxico.

b. Infusión directa de partículas cargadas con quimioterápico que

condicionan una oclusión permanente. Efecto isquémico y citotóxico.

3. Radioembolización (RE): proceso de braquiterapia intraarterial aplicable a tumores hepáticos, tanto

primarios como secundarios. Infusión de microesferas cargadas con Itrio 90

(agente β emisor).

TUMORES

Indicaciones

TUMORES

a. Neoplasias hipervasculares hepáticas. En pacientes con

enfermedad limitada al hígado y con su función conservada.

i. Tumores primarios: pacientes con hepatocarcinomas que no

sean candidatos a cirugía, existe la indicación de QE y de RE, según

estadiaje clínico-radiológico.

ii. Tumores secundarios:

1. Pacientes sintomáticos con metástasis procedente de

tumores neuroendocrinos, indicada la QE incluso en casos de enfermedad

extrahepática presente, con el fin de aliviar la sintomatología.

2. Pacientes con metástasis de origen colorrectal, indicada

la QE y la RE.

3. Pacientes con metástasis de sarcomas de partes blandas y

de melanomas oculares, indicación de QE.

TUMORES

b. Tumor renal maligno: adenocarcinoma. Indicación de embolización

paliativa y adyuvante a la cirugía.

c. Tumores óseos hipervasculares:

i. Primarios: Indicación de embolización y de la QE.

ii. Metástasis óseas con indicación de embolización

b. Indicaciones menos frecuentes:

a. Sangrados en neoplasias malignas cuando por su hipervascularización

condicionan una anemización y necesidad de trasnfusiones frecuentes.

b. Feocromocitomas malignos extraadrenales.

c. Neoplasias malignas orbitarias con embolización de ramas procedentes

de la arteria oftálmica como paso previo a la enucleación orbitaria.

d. Carcinomas cervicales uterinos localmente avanzados, indicada la QE.

e. Procesos benignos: indicada la embolización en casos de leiomiomas

uterinos, en adenomas hepáticos (casos especiales de indicaciones de

trasplante hepático), hiperplasias nodulares focales, angiomiolipomas

renales (tumores sintomáticos >4 cm de tamaño). Descrita la

embolización en casos de quistes óseos aneurismáticos, incluso con

resultados curativos. Descrita la embolización en casos de tumores de

células gigantes de localización sacra y vertebral.

TUMORES

?Resección Quirúrgica

Radiofrecuencia

Tto. Endovascular

TrasplanteAlcoholización

TUMORES HEPATICOS

Quimioterapia IA

Quimioembolizacion

Quimio lipiodol

Quimioembolizacion-

LUF

Radiocirugia I

Embolizacion arterial

Embolizacion portal

TUMORES HEPATICOS

PD

PD

GDH

T

MS

T

TUMORES HEPATICOS

QUIMIO EMBOLIZACION

Mayor acción antitumoral locorregional (1000 veces)

Menor repercusión sistémica de las drogas

oncológicas

Objetivos

IndicacionesEn pacientes en lista de espera de Tx hepatico para

evitar la progresion tumoral

Disminuir el volumen tumoral para transformar un

hepatocarcinoma inoperable en operable

Recidiva post reseccion quirurgica

Tratamiento definitivo o primario en un HCC

inoperable

TUMORES HIPERVASCULARES DE

DISEMINACION LOCORREGIONAL

Hepatocarcinoma

Mts neuroendocrinas

Mts melanoma ocular

Mts colo-rectal

Sarcomas

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

ANGIO HEPATICA POST QEMB

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

Pre QembPost Qemb

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

Post QPre Q

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

TAC PRE QEMB TAC POST QEMB 4 meses después

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

TX HEPATICO

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICAPRETRANSPLANTE

Cirrosis post hepatitis C

1ra QEMB en 1992

Sucesivas sesiones

11 anos de sobrevida !!

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICATRATAMIENTO UNICO

AUSENCIA DE FLUJO PORTAL

TROMBOSIS PORTAL

FLUJO HEPATOFUGO

CHILD C

OKUDA III

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA

CONTRAINDICACIONES

DEFINITIVO

hipernefroma inoperable

angiomiolipomas

PREQUIRURGICO

hipernefroma gigante

nefrectomía parcial

TUMORES RENALES

T

TUMORES RENALESANGIOMIOLIPOMA

TUMORES RENALESANGIOMIOLIPOMA

TUMORES RENALESTUMOR DE CELULAS CLARAS

TUMORES RENALESTUMOR DE CELULAS CLARAS

TUMORES RENALESMETASTASIS DE HIPERNEFORMA

PRE POST

TUMORES RENALESTUMOR DE CELULAS CLARAS

TUMORES RENALESPALIATIVO

Ca de cuello

Ca de útero

Tratamiento paliativo

Pacientes con hemorragia incoercible que no

responde al tratamiento convencional

Ultima línea terapéutica

Control del sangrado: 70-90%

Recidiva: re embolización

TUMORES GINECOLOGICOS

•Tratamiento de estenosis actínicas

•En el sistema venoso

•Colocación y reparación de catéteres venosos

centrales

•Estenosis por compresión tumoral

•Síndrome de Vena Cava Superior

•De los Miembros Inferiores

•Sindrome paraneoplasico

•Vertebroplastia

TUMORES/TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

80-90% neoplasia maligna

carcinoma de pulmón

linfoma

metástasis mediastínicas

Otras causas

oclusiones inducidas por catéteres

mediastinitis

fístula de hemodiálisis

SINDROME DE VENA CAVA

•Clínico semiológico

•TC

•RNM

•Flebografía

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Indicaciones de Tratamiento Endovascular

Fallo tratamientos convencionales

(quimioterapia, radioterapia)

Fibrosis post-radiación

Recurrencia del tumor / inoperable

Urgencia (síntomas severos )

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

TROMBOSIS VCS FLEBO VCS

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Debido a isquemia Dolor

Nauseas

Vómitos

Fiebre

Se evita o disminuye con tratamiento adecuado

SINDROME POST EMBOLIZACION

COMPLICACIONES

En Gral., son leves

Las verdaderas complicaciones son

catástrofes

Muchas, se pueden resolver por vía

endovascular

Ocasionalmente, resolución

quirúrgica

Muchas veces, tratamiento místico-

religioso

CONCLUSIONESLa disponibilidad de la angiografía es fundamental

en centros médicos de alta complejidad que reciben

emergencias y los angiografistas deben participar

siempre en las unidades de trauma agudo

El médico angiografista debe informar y sugerir al

equipo de trauma las ventajas de la angiografía y

del tratamiento endovascular

Los estudios deben ser realizados con DSA,

evaluando la lesión, su lecho proximal y distal

Selectividad, múltiples incidencias

El tórax y abdomen: apnea y antiespasmódicos

Tener siempre disponibilidad de agentes

embolizantes (spongostan, coils)