J K QEmergencias cardiovasculares en

pediatríaC.D., T.U.M.-A J. Kramer Q.

E.N.T.U.M. - C.R.M.2014

J K Q

Evaluación TEP

• Preguntas básicas:

• Inicio de la enfermedad

• Fiebre

• Frecuencia y cantidad de pérdida de líquidos

• Antecedentes problemas caridovasculares

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• Signos de hipoperfusión cerebral

• Letargo

• Inconsolabilidad

• Actividad motora

• Interacción con entorno

• Contacto visual

• Llanto

Aspecto

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Trabajo respiratorio

• Aumento de la frecuencia respiratoria

• Falta de esfuerzo respiratorio = signo frecuente pero inespecífico del estado de shock.

• La etiología cardiovascular pura, no siempre se acompaña de esfuerzo respiratorio.

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• A expensas del medio ambiente.

• Buscar piel moteada, pálida o cianótica.

• Estos signos en un ambiente cálido puede indicar estado compensado o descompensado.

Circulación a la piel

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Circulación

• Taquicardia - estímulos: dolor, fiebre, miedo, frío, enojo

• FC en función de los signos globales de hipoperfusión, edad, presencia o ausencia de estímulos nocivos.

• Bradicardia: Hipoxia o isquemia profunda

• LLenado capilar: normal < a 2”-3”

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• Considerar antecedentes de hipertensión, enfermedad renal o trauma de cráneo.

• PA baja = shock tardío o descompensado

• Dificultades de acuerdo a la edad.

• Recurrir a otros indicadores clínicos.

• Manguito 2/3 de la longitud del brazo

Presión Arterial

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• Pérdidas hídricas: vómito, diarrea

• Hemorragias

• Fiebre

• Medicamentos: diuréticos, analgésicos, antipiréticos

• Antecedentes sistémicos

SAMPLE

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Resumen

Aspecto anormal

Problema de perfusión+T. respiratorio

normalMala

circulación+ =

Hipoperfusión periféricaPalidez Piel moteadaCianosis+ + =

Evaluación primaria:

• FC• Calidad del pulso• Tº cutánea• Trabajo respiratorio• Presión arterial

+

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Shock

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Repaso - Conceptos básicos

• Gasto cardíaco (GC)= FC x VSV

• GC depende de: FC, VS, PAM y RV

• Aporte/oferta de oxígeno:

• sangre pulmonar,

• oxígenación arterial y [hemoglobina]

• GC

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Tipo Lesión fisiológica Causas Tratamiento

Hipovolémico Pérdida de volumen

Hemorragia Gastroenteritis Quemaduras Deshidrtación por disminución de ingesta

Traslado rápido Bolos IV

Distributivo Menor tono vascular

Sepsis Anafilaxia Sobredosis Lesión medular

Traslado rápido Administración de líquido Epinefrina para anafilaxia

Dopamina o epinefrina para el shock séptico

Cardiogénico Insuficiencia cardíaca

Cardiopatía congénita Miocardiopatía Arritmia Sobredosis

Traslado rápido Adminitsración con cristaloides:

10ml/kg con precaución Considerar vasopresores: dopamina, dobutamina o

epinefrina

Obstructivo Flujo sanguíneo obstruido

Tamponamiento pericárdico Neumotórax

Traslado rápido Toracostomía con aguja,

Administración de líquidos

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C. Hipovolémico

• Hemorrágico

• Trauma: más frecuente

• Hipovolémico:

• Gastroenteritis, vómitos y hemorragias

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• Si representa un 5% del peso corporal compensa con taquicardia y vasoconstricción periférica

• Presión sistólica normal

• Cambios en la conducta por la fiebre (gastroenteritis)

C. Hipovolémico - compensado

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• Signos clínicos de insuficiencia orgánica

• Conducta anormal por perfusión cerebral alterada.

• Pérdidas alrededor del 25% = hipotensión, taquipnea tranquila y taquicardia extrema

• Insuficiencia cardiáca - bradicardia - insuficiencia respiratoria - paro cardíaco.

C. Hipovolémico - descompensado

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C. Distributivo

• Menor tono vascular con volumen normal de sangre.

• Sepsis = distributivo + hipovolemia

• Causa más frecuente en < 3 años: sepsis

• Anafilaxia

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• Datos de resistencia vascular periférica disminuida:

• piel tibia, menor calidad del pulso, taquicardia, hipotensión.

C. Distributivo - signos

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• Infección de origen bacteriana o viral.

• Etapas iniciales: piel tibia, taquicardia.

• Aspecto anormal, decaimiento, letargo, menor interacción, inquietud y poca consolabilidad.

• Erupciones, fiebre, mala alimentación , vómitos, diarrea e irritabilidad.

C. Distributivo - Sepsis

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• Meningitis

• Petequias o púrpura, son resultado de toxinas.

• Tx: hidroterapia agresiva, medias de control de infecciones.

C. Distributivo - Sepsis

Shock Sepsis+Erupción Fiebre+ =

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• Antígeno

• Picadura de insecto.

• Hipoperfusión, estridor y/o sibilancias, aumento del trabajo respiratorio.

• Aspecto anormal con decaimiento y agitación

• Urticaria

C. Distributivo - Anafilaxia

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• Raro en niños

• Parálisis motora

• Hipotensión y bradicarida

• Pérdida de la respuesta taquicárdica normal a una hipovolemia real o relativa.

C. Distributivo - Espinal

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Shock Cardiogénico

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• Poco frecuente

• Causa más probable es una cardiopatía congénita o una miocardiopatía por miocarditis.

• Arritmia primaria, como TSV

• Sobredosis de un agente cardiotónico, p.e. bloqueador de los canales de Ca, o un ß-bloqueador.

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• Aspecto: anormal - lento, irritable o agitado.

• FC rápida

• PA: alta (temprana) normal o baja (tardía)

• Piel fría y tal vez diaforético

• Edema pulmonar: aumento del trabajo respiratorio y estertores inspiratorios o sibilancias

Signos y síntomas del S. cardiogénico

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• Taquipnea y/o ronquidos con pulmones despejados en el examen

• Arritmias sin explicación en presencia de una enfermedad de tipo gripal

• Taquicardia desproporcionada con el grado de fiebre

• Taquicardia persistente o progresiva pese a la administración de líquidos.

• Soplo cardiáco, frote o ritmo de galope

• Cianosis a pesar de O2

• Estertores en el examen pulmonar

• Edema periférico/edema con fóvea

• Hepatomegalia

Signos y síntomas del S. cardiogénico

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Shock Obstructivo

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S. Obstructivo• Tamponamiento

pericárdico

• Neumotórax a tensión

• Puede deberse a procesos infecciosos o inflamatorio en el tórax.

• Cáncer o insuficiencia renal crónica causan la acumulación de líquido pericárdico. Pero es lento y permite la adaptación

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• Atención al trauma penetrante: lugar de entrada en la zona entre los pezones y las clavículas.

• Mecanismo de lesión en trauma cerrado

• Signos de menor circulación con injurgitación venosa yugular.

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• Posición: la más cómoda acorde a la edad. El niño consciente no tolera la posición de shock, y la agitación aumenta la demanda de oxígeno.

• Oxígeno: alto flujo.

Tratamiento - consideraciones

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• Ante pérdidas leves - no retrasar el traslado. En ruta 20ml/kg a dosis respuesta

• Descompensado: I.V. en el lugar. 20ml/kg con cristaloides. - máximo 60 ml/kg

Tratamiento - S. Hipovolémico

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• Agente vasopresor: dopamina o epinefrina

• Iniciar con bolos IV de cristaloides

• Apoyo de ventilación y manejo V.A.

Tratamiento - S. Distributivo

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• Epinefrina y ß-agonista en presencia de broncoespasmo.

• efx alfa = vasoconstricción

• efx Beta reversión del broncoespasmo.

• Epinefrina: 0.01 mg/kg (o.o1 ml/kg), .3 mg máximo

Tratamiento - Anafilaxia

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• En ruta considerar el acceso IV

• Si el diagnóstico es incierto administrar un bolo de 10 ml/kg con cristaloides.

• Hipoperfusión persistente - vasopresores: dopamina / dobutamina / epinefrina

Tratamiento - S. Cardiogénico

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Ante una ICC con shock cardiogénico, evitar los bolos de líquido y considerar vasopresores

como tratamiento de primera línea ante un compromiso grave de hipoperfusión.