Encuesta Rapida de Ceguera Evitable

Dr. Hans Limburg

2

¿Qué es ERCE?

3

Encuesta Rápida de Ceguera Evitable

Encuesta poblacional llevada sobre la ceguera y

la discapacidad visual

¿Qué es ERCE?

4

• Base de datos para planeamiento.

• Data consecuente para monitorear el progreso de intervenciones de ceguera.

¿Por que necesitamos encuestas?

• Encuestas convencionales de ceguera basadas en población – muy caras.

• Encuestas convencionales de ceguera informan sobre niveles de datos a nivel nacional y en provincias.

• No es útil para planeamiento ‘distrital’ (como en VISION 2020)

Encuestas Poblacionales

6

Causas de Ceguera

Foster A. et al. Changing patterns in global blindness. Community Eye Health Journal. 2008;21:37-39

37 millones de ciegos

7

• Proveer indicadores básicos para planeamiento y monitoreo

• Metodología epidemiológica.• Procedimiento simple, barato y rápido• Examen oftalmológico básico• Conducido por nuestro personal/equipo.• Verificado después de 8 a 12 años para

medir cuanto ha cambiado. (las intervenciones!)

• Al nivel distrital (0.5-5 millones pop.)

¿Cual es la meta RAAB?

8

• Prevalencia de todas las formas de ceguera, impedimento visual severo (SVI) e impedimento visual(VI)

• Causas principales de ceguera, SVI and VI• Prevalencia de ceguera por cataratas• Prevalencia de seudofaquia• Cobertura de cirugía de cataratas• Prevalencia de baja visión• Agudeza visual después de cirugía de cataratas• Causas de visión pobre después de cirugía• Barreras para las cirugías de cataratas• Prevalencia de Retinopatía Diabética (Opcional)• Defectos Refractivos NO corregidos• Edad al momento de la cirugía, lugar, tipo y

costos de cirugía, causa de resultado visual pobre

Indicadores usados:

9

¿Por que es tan rápido?

• Restringido a mayores de 50 años• Prevalencia alta muestra de tamaño reducida.• Metodología estándar• Numeración y examinación en una consulta• Examinación de ojos: básica• Software especial

– Calcular tamaño de la muestra – Selección al azar de grupos– Evaluación Variada de Inter-observador – Ingreso de los datos es simple– Chequeo de errores a la vista– Análisis de data automática: resultados comparativos

10

• 85% de la ceguera en adultos de 50+• Casi todas las cataratas en adultos 50+• Prevalencia en adultos 50+, por lo tanto

el tamaño de la muestra puede ser pequeña

• Adultos mayores generalmente viven en zonas cercanas

• Generalmente buena cooperación

Enfoque en adultos mayores de 50+ o más

11

Gambia: Ceguera por edades(Faal H, Minassian DC, Dolin PJ, et al. Evaluation of a national eye careprogramme: re-survey after 10 years. Br J Ophthalmol. 2000;84:948–951)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Pre

vale

nce

(%

)

0- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80+

Age (years)

85% de ceguera en adultos mayores de

50 años

12

La Gambia: Causas de ceguera

Causa de Ceguera

Total Población

Población50+

Catarata 46% 48%

Aphakia 13% 15%

Trachoma/CO 22% 17%

Glaucoma 9% 11%

Other 11% 9%

Dineen, Brendan, Foster, Allen and Faal, Hannah.A Proposed Rapid Methodology to Assess the Prevalence and

Causes of Blindness and Visual Impairment. Ophthalmic Epidemiology.2006;13:31-34

Causas en adultos mayores de 50 años reflejan causas en la poblacion en general

13

Sample size calculation(Madan Mohan, Encuesta de ceguera – India. Resumen y resultados, New Delhi 1989)

Edades Población

(millones)

Prevalencia de

ceguera

Número de ciegos

Tamaño de

muestra

40-4950-5960-6970+

70.948.829.613.7

0.3%2.0%5.9%10.4%

222,000952,0001,767,0001,290,000

Total 40+Total 50+

163.392.3

2.6%4.3%

4,231,0004,010,000

5,7333,371

Tamaño de la muestra se incrementó 70% para conseguir un 5% más de público

14

ERCE frente encuesta convencional

Encuesta convencional• >1 grupo de riesgo

– menor prevalencia • Tamaño >15,000• Examen detallado • Intervención de enfermedad• Personal experto• Encuesta de población

grande (10-100 mln.)• Análisis personalizado• Tarda (años)• Caro (0.5-10 mill. US$)

Encuesta rápida • 1 grupo de riesgo

– mayor prevalencia • Tamaño 2500-5000• Examen básico• Planificación y seguimiento• Personal local• Encuesta de población

pequeña (0.5-5 mln.)• Análisis automático• Rápido (meses)• Barato (20-40,000 US$)

15

Ceguera Evitable

Causas principales:• Catarata• Tracoma• Oncocercosis• Ceguera infantil• Errores refractivos y

baja visión • Glaucoma \zxc\zxc\

zxc\zx• Retinopatía diabética

zx• DMRE

Población en riesgo• Personas 50 años+• Encuestas especiales• Encuestas especiales• Encuestas especiales• Niños y adultos

mayores de 40-50+• Mayormente personas

mayores de 50+• Mayormente personas

mayores de 50+• Personas de 50+

16

Donde las encuestas se realizaron ERCERACSS Encuesta personalizada

17

Historia• 1994: Encuesta Distrital rápida desarrollada en

India – servicios descentralizados de cuidado del ojo.

• 2000: Encuesta Rápida modificada de Servicios Quirúrgicos de Cataratas (RACSS) para OMS

• 2005: Modificado para crear Encuesta Rápida de Ceguera Evitable (ERCE)

• 1999: VISION 2020 enfoque e información a nivel distrital para nivel de planeamiento

18

• Población total – 0.5 - 5 millones sería ideal• Estructura de manejo para cuidado de los ojos • Poblaciones disponibles que esten

compuestas por género y por grupos de edades de cada 5 años

• Población clasificada por sub-unidades (lugar del distrito, pueblo, barrios, aldeas etc.) disponible

• Disponibilidad de mapas detallados• El área completa pueda ser accesible para

equipos de encuestas• No tener problemas con la seguridad

¿Dónde emplear ERCE?

19

Métodos de Muestra

20

• Muestra al azar simples – La misma oportunidad de elección para cada individuo– Lista de todos los adultos mayores de 50+ en las areas de

encuesta– Demasiados viajes

• Muestra por conglomerados– La misma oportunidad de opciones para cada grupo de

pacientes (conglomerado)– Lista de unidades de población en la zona encuestada– Menos viajes– En grupos la gente comparte condiciones similares, esto resulta

en menos variación. Para corregir la pérdida de variación, un factor de variación tiene que ser aplicado – Efecto de Diseño (DEFF)

Métodos de Muestra:

21

Muestra al azar simple

Principio• Probabilidad igual para poder seleccionar

(persona 50 +) en cada unidad.

Procedimiento• Haga una lista de todas las personas mayores

de 50 años en el área de estudio y el número de ellos

• Seleccione al azar personas mayores de 50 años

• No estratificación posible (por ejemplo: hombre / mujer; urbano / rural, etc)

22

¿Cómo podemos elegir personas mayores de 50 años en este distrito a través de muestreo al azar simple?

Lista de la población puede no estar Lista de la población puede no estar disponibledisponible

personas dispersas- personas dispersas- ineficiente!ineficiente!

23

Muestreo por conglomerados

Principio• Probabilidad igual para cada conglomerado a

poder ser seleccionado

Procedimiento• Haga una lista (‘marco de muestreo’) de las

unidades de población más pequeñas (unidades de enumeración del censo; listas electorales, etc.)

• Seleccione unidades de población al azar • En la unidad de población seleccionada, 50

residentes mayores de 50 años serán seleccionados al azar para el examen

24

1

23

Muestreo de etapas múltiples de conglomerados

No necesito lista de la No necesito lista de la poblaciónpoblación

personas juntos - personas juntos - eficiente!eficiente!

25

Muestreo de los pueblos desde una lista

PuebloABCDEFGHI

J

Población1,600

2003,200

400800200

1,200200

1,600600

Población total = 10,000

En el muestreo al azar los pueblos En el muestreo al azar los pueblos pequeños están sobre-representadospequeños están sobre-representados

26

Muestreo por conglomerados

PuebloABCDEFGHI

J

Población1,600

2003,200

400800200

1,200200

1,600600

Acumulada1,6001,8005,0005,4006,2006,4007,6007,8009,400

10,000

Población Total = 10,000

Calcular población cumulativa

27

• Población total acumulada: 10.000 • Necesidad de Muestra: 20 conglomerados de 50

personas • Intérvalo de muestreo = 10,000/20 = 500• Seleccione el número al azar (entre 1 y 500)

– Ejemplo: 300

• Comience con un pueblo que contenga una persona número 300 (seleccionar 50 personas)

• Próximo grupo para seleccionar: = Punto de partida + intérvalo de muestreo = 300 + 500 = 800

Anotar los 20 conglomerados a ser elegidos

Muestreo por conglomerados

28

PuebloABCDEFGHI

J

Población1,600

2003,200

400800200

1,200200

1,600600

Acumulada1,6001,8005,0005,4006,2006,4007,6007,8009,400

10,000

1 - 300

2 - 800

3 - 1,300

4 - 1,800

5 - 2,300

6 - 2,800

7 - 3,300

8 - 3,800

9 - 4,300

10- 4,800

11 - 5,300

12 - 5,800

13 - 6,300

14 - 6,800

15 - 7,300

16 - 7,800

17 - 8,300

18 - 8,800

19 - 9,300

20 - 9,800

Muestreo con probabilidad Muestreo con probabilidad proporcional al tamañoproporcional al tamaño

Muestreo por conglomerados

Conglom.1,2,3

45,6,7,8,9,10

111213

14,1516

17,18,1920

29

• Requiere un marco de muestreo de los datos de población muy recientes

• Preferentemente, los datos del censo (mapas detallados)

• Alternativas, por ejemplo: listas electorales, la lista de las prácticas de medicos generales, etc.

• Tabla con composición de la población en el área de estudio por grupo de edad de 5 años y sexo

Muestreo por conglomerados

30

• Para simples muestras al azar– Importancia de la condición (P)

• Ceguera (AV<20/400) – e.g. 4%

– Variación aceptable dentro del estimado (D)• Típicamente 20% de P – e.g. 3.2% - 4.8%

– Seguridad del estimado (Z)• Típicamente 95%

– No aceptación (ausencias, rechazos)• e.g. <10%

• Población Sinfinita = Z*Z(P(1-P))/D*D• Población Sinfinita = Sinf./(1+(Sinf./población)

Calcular tamaño de la muestra (S):

31

• El tamaño de la muestra se determina por el tamaño del conglomerado y por la variación entre y dentro de los grupos.

• – Efecto de Diseño (DEFF)– Tamaño de conglomerado 40 –> DEFF = 1.4– Tamaño de conglomerado 50 –> DEFF = 1.5– Tamaño de conglomerado 60 –> DEFF = 1.6

• Multiplique el tamaño de la muestra con SRS y DEFF

• DEFF esta cerca a 1.0 cuando la condición esta esparcida uniformemente en una comunidad y 2.0 o más cuando se produce en familias o en zonas geográficas determinadas

Tamaño de muestra por conglomerados:

32

Cálcular tamaño de muestra:

33

Marco de muestreo:

- Áreas de población enumeradas por los censos, o- Listas de asentamientos poblacionales, o- Otras listas de las áreas geográficas - el total de la población- Formato Excel 5.0/’95 o ‘97/2003

34

Selección al azar de grupos con probabilidades proporcionales al tamaño de la poblacion en el RAAB software

35

Enumeración de Areas:

36

37

38

Google TIERRA!

Como seleccionar el número requerido de adultos mayores de 50+ en unidad de población

1. Caminando al azar

2. Seguimiento compacto de muestras

40

Seleccione la direccion al azar

Continue seleccionando al azar

Continue hasta alcanzar todos losgrupos

Comience en el centro del área grupal

Muestreo de segmentos compactos

Divida el total de la población en grupos iguales para proveer el número requerido de personas disponibles edades (50+)

Segmentos Poblacionales:Talla de la muestra / % población 50+ (v.g. 50 / 20% = 250)

Número de segmentos:Área poblacional/ segmentos poblacionales (1500 / 250 = 6.0)

v.g. en Sierra Leona:Talla de la muestra / % población 50+ (50 / 10% = 500)

42

11

22

33

El 21.1% de la población es 50+

50 / 0.211 = 237En promedio, 50 personas de 50 años entre 240 de la población total

44

55

66

Divida el area en 6 segmentos de alrededor de 240 personas

Seleccione un segmento al azary examine las casas hasta que haya completado 50 personas de más de50 años.

Población Total: 1482

43

Muestreo de segmentos compactos

Ventajas: • Sin margen de error, porque

– el equipo no tiene que tomar decisiones subjetivas.

– se visitan odos los hogares en los segmentos seleccionados.

• Mayor aceptación– todos los adultos 50+ serán chequeados – menos personas serán evaluadas en su

domicilio.

44

Muestreo de segmentos compactos

El equipo: • Visitar a grupos escogidos entre 3-5 días antes que el

equipo de encuestas• Dividir la población en cantidades iguales en el mapa

censal.• Si no hubiese un mapa disponible, se hará un bosquejo

del mapa poblacional y lo dividirán en segmentos iguales.

• El equipo localizará la siguiente población más cercana en caso que la unidad original no tenga suficiente gente disponible.

• Contactar a lideres locales con antelación para anunciar el propósito y fecha de la encuesta.

• Contactar a trabajadores sociales y de salud para asegurarse que acompañen al equipo de encuestas.

45

1. Seleccionar población por muestras sistemáticas de un marco de muestras– enumerar áreas censadas, o listas de ciudades – con asentamientos poblacionales, u– otras listas de distribución geográfica de la población

total 2. Sub-divida las poblaciones en segmentos

iguales, suficientes como para proveer el número requerido de adultos de 50+ o más

3. Al azar seleccione un segmento4. Visite todas las casas en el segmento

seleccionado5. Examine a todas la personas elegibles en esa

casa hasta llegar al número requerido,

Muestras en diferentes etapas:

46

47

48

49

50

Procedimiento de examen

51

Mida AV con cartilla –E y con corrección disponible y con pinhole/estenopeico

Evalué el status del cristalino en cada ojo con oftalmoscopio directo y/o lámpara de hendidura portátil

Si AV<6/18 (< 20/60) y no es debido a la catarata, o a cicatriz corneal o al error refractivo, entonces dilate la pupila y examínela directamente con un oftalmoscopio directo y/o una lámpara de hendidura

Evalué la causa principal de AV <6/18 (<20/60) en cada ojo del paciente

Visión pobre debido a cataratas: evalúe si hay barreras Si se operó cataratas: pedir detalles de la cirugía

Procedimiento de examen

52

Definiciones (OMS)• Ceguera

– AV <3/60 (<20/400) en el mejor ojo con la mejor corrección posible o el área visual de 10 grados o menos alrededor del eje visual.

• Impedimentos Visuales Severos– AV 6/60 – 3/60 (20/200 – 20/400) en el mejor ojo

con la mejor corrección posible o el área visual de 20 grados o menos, pero más de 10 grados.

• Impedimentos Visuales Moderados– VA <6/18 – 6/60 (20/60 – 20/200) en el mejor ojo

con la mejor corrección posible o el área visual de 30 grados o menos, pero más de 20 grados.

53

Modelo de Encuesta:

54

Equipos necesarios por grupo:

• 1 oftalmoscopio directo (y pilas)• 1 lámpara portátil y midriático (opcional)• 1 pinhole/estenopeico, preferiblemente con orificios

múltiples• 1 linterna con pilas• 2  optotipos E (véase tamaños)• 2 lápices con borrador y un sacapuntas• 1 soga de 6 metros de largo con 3 metros marcados• 1 portapapeles/carpeta • Formularios de encuesta• Mapa de población dividido en segmentos• Recetas y medicamentos básicos para tratamientos• Tarjeta de identidad• Mochila

55

Conclusiones: Esta encuesta provee estimados

confiables de ceguera y de discapacidad visual en Nakuru, Kenia.

Esta encuesta valida el uso del RAAB/ERCE como método para estimar la ceguera y la discapacidad visual.

The Nakuru Posterior Segment Eye Disease Study - Methods and Prevalence of Blindness and Visual Impairment in Nakuru, Kenya. Wanjiku Mathenge, Andrew Bastawrous, Allen Foster, Hannah Kuper. Ophthalmology 2012;119:2033–2039

56

57

Variación entre observadores

58

• Antes de que los grupos comiencen el trabajo de campo, deberán hacer el diagnóstico adecuado

• Cada equipo examinará de 40 a 50 pacientes • 33-66% de ellos debe tener un problema ocular • Cada equipo deberá mantener su privacidad• Los logros del equipo más experimentado serán

los correctos• Luego se compararán los resultados de los

diversos equipos (‘Gold Standard’ – patrón a seguir)

• La correlación se mide por estadísticas Kappa

Variación entre observadores

59

Variación entre observadoresCada equipo examina de 40 a 50 pacientes,33-66% de ellos debe tener un problema ocularv.g. pacientes ambulatorios.

60

Variación entre observadores

61

62

63

Reporte de Variacion entre observadores

64

Trabajo de campo

65

66

67

68

69

70

71

72

Entrada de datos

73

74

1. Durante el ingreso de data– En caso de datos inconsistentes:

• la zona se marcará en rojo• cuando el cursor se pone sobre la zona marcada en rojo,

un mensaje aparecerá indicando el error• en el momento de guardar, este mismo mensaje aparece

2. Verifiquen las encuestas y los récords– Ingrese los datos inmediatamente después de

completar el conglomerado y usa el menú Informes | Verifique de consistencia de los datos de la encuesta para comprobar la coherencia de todos los registros

– Imprima los errores y pedir líder del equipo para corregir

3. Validacion a través de doble entrada de datos – Ingrese todos los registros dos veces por diferentes

operadores – Compare los archivos. El archivo es considerado ‘limpio’

si no hay diferencias listadas en el reporte

Limpieza de los datos

75

Chequeos de consistencia:

76

Chequeos de consistencia :

• Ingrese récords de encuesta de inmediato apenas los equipos regresen con los datos.

• En caso de errores el equipo quizá recordaría al paciente y el error podría ser corregido.

• Fragmente para probar la consistencia del reporte.

77

Validación de Doble Entrada

• Récords de encuesta serán ingresados por dos operadores.

• Valide a través de datos dobles en el menú.

• Cuando termine ambos archivos estos serán comparados con los datos del paciente.

• Cuando los récords sean idénticos se considera que están correctos.

• Cuando los récords sean diferentes, corríjalos.

• Compruebe los resultados hasta que no haya diferencia alguna.

78

Análisis de datos

79

Análisis de datos:

80

21,000

3,000

100

Personas de todas las edades en áread’encuesta

Personas 50+

Personas 50+ concataratas operableso con (seudo)faquia

50 50(seudo)faquia catarata

s

Resultado visual Cobertura de laoperación de cataratas

Barreras

CegueraIVSIVMHombreMujer

Diseño de Encuesta

81

• Prevalencia en la muestra– Prevalencia calculada de los resultados

de la encuesta. • prevalencia ajustada por edad y sexo

– Comparar la composición por edae y sexo de la muestra con la población real en el área de encuesta.

– El archivo de la población nos da el sexo y la edad de los grupos.

– Si hay diferencias la prevalencia se ajusta por el software.

Reportes de Prevalencia:

82

83

84

85

Objetivo: - indicador de cobertura

- mide el acceso de los servicios- mide la situación actual del grupo - todo será independiente al sistema reportado

CSC ojos: Donde: a = # de ojos con seudofaquia

b = # de ojos con cataratas operables

CSC personas:

Donde: x = personas con seudofaquia bilateral y = personas con afaquia y 1 ojo con catarata operable z = personas con catarata operable bilateral

Cobertura de cirugia de cataratas

aa + b

x +yx + y + z

86

prevalencia ajustada por edad y sexo

87

Barreras a la cirugía de cataratas

• Pregunta: ¿Porque no se ha operado de catarata?’

– Lista de barreras pre-definidas• Entrevistador selecciona 1-2 barreras

de la lista que reflejan mejor la respuesta del paciente

• Análisis de barreras por:– Hombres, mujeres– Ceguera bilateral y unilateral y debido a

presencia de cataratas (AV<6/60)

88

Barreras

89

Barreras de cirugías de cataratas

90

Agudeza visual después de lacirugía de cataratas

91

Resultados a largo plazo luego de la cirugía de cataratas:

con L.I.O; sin L.I.O; Con corrección disponible; mejor

corrección o con pinhole. Durante los últimos 3 años; 4-6 años;

mas de 6 años Resultado del lugar de cirugía Causas principales de un resultado

problemático Edad al momento de la cirugía Tipo de cirugía por sexo

92

Guías OMS de AV post operatoria

AV post operatoria

Corrección disponible

Mejor corrección

Bueno ≥6/18 >80% >90%

Marginal <6/18–6/60 <15% <5%

Malo <6/60 <5% <5%

WHO Working Group - 1998 - Informal consultation on analysis of prevention of blindness outcomes. Geneva, 1998. WHO/PBL/98.68

93

LAHAN ARAVI ND Agudeza

Visual ECI C + gafas

ECIC + CA-LIO

ECIC + gafas

ECEC + CP-LIO

6/6 - 6/18 93.2 89.9 95.5 96.6 <6/18 - 6/60 4.6 7.5 2.9 1.1 <6/60 2.2 2.6 1.6 2.3

n= 914 906 1401 1474 seguimiento 91% 85%

Mejor corrección de visión después de un año en pruebas clínicas

94

Promedio resultado visual en los estudios basados en la población

% eyes with AV<6/ 60 Lugar

Año

No. de ojos

Con correccion disponible

Con mejor correccion

Karnataka, India 1995 2401 26.4 - Ahmedabad, India 1997 776 24.0 - Nepal 1998 220 30.5 10.9 Shunyi, China 1998 116 44.8 - Doumen, China 1999 152 52.6 21.0 Hyderabad, India 1999 131 21.4 16.8 Paraguay 1999 93 26.9 - Punjab, India 2000 428 23.1 - Turkmenistan 2000 258 34.5 - Piura/Tumbes, Peru 2002 90 25.6 21.1 Buenos Aires 2003 176 10.2 9.1 Campinas, Brazil 2003 352 18.8 17.0 Venezuela 2004 243 21.8 16.5 Guatemala 2004 185 35.7 33.5

95

Agudeza visual después de cirugía de cataratas en estudios poblacionales.Fíjese en las variaciones:

Periodos post-operativos varían de semanas a décadas

Calidad de las facilidades de cirugía (básica a excelente)

Experiencia y habilidades de cirujanos Suministro y reemplazo de anteojos Un resultado óptimo inicial puede decaer por

otras enfermedades, la visión disminuye con la edad

Las encuestas no le hacen justicia a los avances recientes en cirugías LIO, pero pueden reflejar lo que el público y lo que determina sus expectativas al volver a ver después de la cirugía

96

También . . . .

Buen resultado motivarán otros pacientes a vienen para la cirugía

Mal resultado disuadirán a otros pacientes

Miedo a perder la visión es la principal causa para no operarse

Cuando haya posibilidades de un mal desenlace se podrán estudiar las causas y mejorar cirugías futuras

97

98

Indicadores de Servicio:

• Edad al momento de la cirugía• Lugar de la cirugía, por sexo• Costos de servicios, por sexo• Tipo de cirugía (LIO; sin-LIO)• Causas de un mal resultado

99

100

Cuadros y Graficas

101

Error de muestreo y efectos de diseño

102

!Gracias!