Enfermedad ácido-péptica

MEDICINA INTERNANOV/2014

M.I.P. PÉREZ ALCÁNTARA GRISELDA

HOSPITAL GENERAL REGIONAL I.M.S.S No.220

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

HISTORIA CLÌNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre completo:

A.A.H Documento de

identificación:CARTILLA DE SALUD

Edad: 31 años Genero: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Católica (no

profesada)

Procedente: DF, MEX Residente:

TOLUCA,MEX Dirección: Calle 15 No.

28A-42 COL CENTRO Teléfono: 3126589180 Escolaridad:

preparatoria Ocupación. Cajero en

banco

Regimen IMSS: trabajador

Remisión: HGR 220Iniciativa para la consulta: Voluntaria

Fuente de información: Paciente

Credibilidad: 90% Vía de ingreso:

Urgencias, Fecha de ingreso:

21/11/14

Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 620

Fecha y hora de realización de historia clínica: 22/11/14 03_00hrs

Nombre del registrador: MIP PEREZ ALCANTARA.

AHF

ABUELO PATERNO: finado 78 años, complicaciones de etilismo crónico

ABUELA PATERNA: vive 70 años, con demencia.

ABUELO MATERNO. Finado a los 60 años por IAM.

ABUELA MATERNA: finada 67 años Ca de estomago.

AHF:

Padre vive 50 años con HPB. Madre vive 50 años con

insuficiencia venosa periférica y ERGE.

3 hermanos menores aparentemente sanos.

 1 hijo lactante menor, aparentemente sano.

NIEGA AHF de DM, HAS, otros Ca, infecciosas, autoinmunes, etc.

APNP:

Vive en zona urbana casa propia, la esta pagando en mensualidades, con 2 personas (esposa e hijo), en 2 habitaciones para dormir, hacinamiento (-), hecha de materiales perdurables, cuenta con servicios básicos de urbanización, baño wc, no comunica con Cocina, Buena iluminación y ventilación. Zoonosis (-), Niega viajes recientes.

APNP: ALIMETACIÒN: refiere ingesta

alimenticia 2 veces por día, desayuno y precena, carne roja 3/7, pollo 2/7, pescado 0/7, fruta 3/7 especialmente citricos, verdura 3/7, café 7/7, refresco 7/7, picante 7/7, tortilla 7/día, Huevo 2/7, lácteos 2/7. Agua 3L.

REGULAR EN CALIDAD, MALA EN CANTIDAD. ABUNDANTE EN IRRITANTES.

Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.

Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).

Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.

Sedentarismo positivo, deporte 0.

VACUNACIÓN: refiere haber recibido esquema completo. Ultima aplicación: nov 2013 influenza estacional.

APP: VARICELA 10 años, sin

complicaciones. “gastritis” de 2 años, de

diagnostico en medio particular por presentar epigastralgía, recibió tx a base de ranitidina 2 veces al día por 1 semana, abandonó tratamiento por mejoría. Sin tx actual.

APP:

QUIRURGICOS. Negados ALÉRGICOS: penicilina,

manifestado por ronchas en extremidades.

TRANSFUSIONALES: negados TRAUMÁTICOS: negados HOSPITALIZACIONES: negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia PA hace aproximadamente l5 dìas con dolor epigástrico, ágregandose náusea, vómito.

EPIGASTRALGÌA

15 días de evolución, tipo ardoroso, localizado, sin irradiaciones, intensidad 4/10, acompañado de nausea, aumenta con los alimentos, aumenta durante el ayuno, ritmo intermitente, relacionado con las comidas irritantes, asociado a éstas y estress, evolucionó en intensidad hasta 9/10, por lo que acude. Actualmente disminución de intensidad por aplicación de IBP

NÁUSEA Y VÓMITO

Acompaña al dolor, precede al vómito, de contenido gastrobiliar en 1 ocasión, posterior a la ingesta de irritantes abundantes, cede espontaneamente. Actualmente sin Nausea y vomito.

APARATOS Y SISTEMAS

Piel y faneras: palidez mucocutánea generalizada, NIEGA lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia

Sistema Neurosensorial: -Ojos: refiere disminución de la agudeza visual. Niega

diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.

-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.

-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.

-Boca: refiere halitosis y odinofagia.Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.

Sistema gastrointestinal: refiere anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas ocasional, epigastralgia, niega: diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.

Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción.

Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso.

Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.

Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.

Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias,refire alteraciones en el estado de ánimo (ansiedad),niega convulsiones, lipotimias.

SINTOMAS GENERALES:

Ansiedad/estress: por problemas laborales y económicos.

Anorexia: por temor a dolor epigastrico

Astenia, 15 días de evoluciòn, posterior a inicio de la epigastralagia.

Peso: 70 Estatura: 1.60 IMC: 27.3

FC 67 lpm FR 16 rpm TA:

110/70mmHg Temp: 36.5 SO2: 97% aire

ambiente

EXAMEN FISICO: Descripción general: Paciente consciente, alerta,

orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, con lenguaje coherente y fluido, fascie algica, ropa hospitalaria limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

CABEZA:

Normocefalo, cabello negro abundante bien inplantado en piel cabelluda sin alteraciones, sin hundimientos ni exostosis. frente ancha, pupilas isocoricas normoreflecticas, sin nistagmus, nariz central permeable, pabellones auriculares bien implantados, CAE permeable, membrana timpanica aperlada sin anomalias, cavidad oral hidratada, con carie en molares inferiores.

CUELLO:

Cilíndrico, simétrico, largo, tráquea central móvil, sin IY, sin adenomegalias, leve contractura de ECM y trapecio, pulsos carotideos palpables, buena intensidad, sin frote.

TÓRAX: Simetrico, respiracion toracoabdminal,

nevo en región precordial sin alteraciones, sin adenomegalias axilares, sin fremito vocal, amplexion y amplexacion sin limitacion, claro pulmonar, murmullo vesicular audible sin fenomenos agregados,FR 16XMIN Sin Sx PP, ruidos cardiacos audibles en region precordial frecuencia 78x min, sin S3s4.

ABDOMEN

simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.

A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad aumentada de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, doloroso a la palpación en epigastrio. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.

 

GENITALES/TACTO RECTAL:

Genitales externos de acuerdo a edad y genero, sin lesiones, sin alteraciones en prepucio, glande y escroto, testiculos descendidos, simétricos, anillo inguinal sin datos de hernia.

Tacto rectal sin datos de HPB, material fecal en guante. Sin hemorroides o datos de melena, hematoquezia.

Idx:

GASTRITIS SX DOLOROSO

ABDOMINAL/ABDOMEN AGUDO ERGE ULCERA PEPTICA ACALASIA/HERNIA HIATAL IAM

AUX DIAGNOSTICO:

TELE DE TORAX EKG LABORATORIO: BH, QS, ES, EGO

PFH ENZAMAS CARDIACAS? ??

BH, TP TPT HB. 10.1 Hto 30.1 Vol Medio 78,

HCM 35 Eritrocitos: 3,000 Leucocitos:9,000 Sin diferencial Plaq 230,000 TP 12 TPT 23 INR 1.05

QS: ES:

Glu 120 ayuno Creat 0.62 Urea 12 Col 230 Trig 400 K 4 Na 138

DX SINDROMATICOS:

SX DOLOROSO ABDOMINAL SX ANEMICO: anemia microcitica

hipocromica SOBREPESO DISLIPIDEMIA MIXTA TRASTORNO DE ANSIEDAD

AUXILIARES DE DX:

Rx SEGD BARIO ENDOSCOPIA ???

DX: ENDOSCOPIA

ULCERA PEPTICA: antral, no sangrante. La mucosa que rodea está edematosamente hinchada y el epitelio de regeneración no es visto endoscópicamente

H. pylori

ANÁLISIS: ÚLCERA PÉPTICA

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

EPIDEMIOLOGÍA:

ÚLCERAS duodenales: primeros 3 cm siguientes al píloro.

ÚLCERAS gastricas: antro, malignas si están en el fondo.

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

FISIOPATOLOGIA•Bicarbonato•Capa Mucosa•Prostaglandinas•Flujo sanguineo Mucoso•Revestimiento Epithelial

Defensivo

•Helicobacter pylori•AINEs•Pepsina•Acidos biliares•Tabaco, alcohol

AgresivoDaño Mucoso erosion & ulceración

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

ENDOSCOPIA SUPERIOR

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

Dx: confirmatorio

Test ureasa Histologia. Gramm Cultivo

Test de aliento Serologia Hp

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

MANEJO:

Cambios en el estilo de vida.

Médico

Quirúrgico

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modificacion del estilo de vida

Descontinue AINEs

Interrupcion delTabaquismo

Interrumpir Alcohol

Stress reduccion.

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

Antacidos H2-bloqueadores IBP. Cytoprotectores Analogos prostaglandinas. Antibioticos.

MEDICACION

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

MEDICACIONH. pylori terapia de erradicación:• Triple terapia:

IBP. 2 Antibioticos:

• Metronidazole + Clarithromycin.• Clarithromycin + Amoxicillin.

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

CIRUGÍA:

FALLA EN EL TX MÈDICO DESARROLLO DE COMPLIACIONES ALTO NIVEL DE SECRECION Y

ULCERA GASTRICA Y DUODENAL COMBINADA.

OBJETIVO: REDUCIR LA SECRECION DE ACIDO Y PEPSINA.Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, i

Interamericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

VAGOTOMIA VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA

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COMPLICACIONES DE LA ENF:

HEMORRAGIA PERFORACION ESTENOSIS

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DX DEFINITIVO: ÚLCERA PÉPTICA por H. pylori ,en

remisión: SAKITA-MIWA: A1 ACTIVA FORREST: ninguno Johnson: 3

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.

GRACIAS

Dan L. Longo, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18 ed Mc Graw Hill, iInteramericana 2014.Parte 14, Cap 293 úlcera péptica y trastornos relacionados.