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Enfermedad Enfermedad CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR
Claudio Aguirre CastañedaClaudio Aguirre Castañeda
NEUROLOGO CLINICONEUROLOGO CLINICO
CLASIFICACION ICLASIFICACION I
ECV ISQUEMICA: 70 %ECV ISQUEMICA: 70 % Trombóticos 50 % : Trombóticos 50 % : - - Grandes Grandes
vasosvasos
- - Pequeños Pequeños Embólicos 30 % Embólicos 30 % Causa indeterminada 20Causa indeterminada 20 % % TransitoriosTransitorios DefinitivosDefinitivos
Neurología. Toro, et al.
CLASIFICACION IICLASIFICACION II
HEMORRAGICOS: 30 %:HEMORRAGICOS: 30 %:
Hemorragia intraparenquimatosaHemorragia intraparenquimatosa
Hemorragias subaracnoideaHemorragias subaracnoidea
Neurología. Toro, et al.
TERMINOSTERMINOS•ATAQUE CEREBRO VASCULAR:
Todo evento cerebral agudo, sea isquémico o Hemorrágico (Stroke)- (apoplejía)-(ictus)
•INFARTO CEREBRAL:
Es la necrosis tisular producida como resultadode un aporte sanguíneo regional insuficiente al cerebro. Es un término clínico como patológico y suele requerir Mejores definiciones etiopatogénicas.
TERMINOS IITERMINOS II
• ATAQUE CEREBRAL:
Es el término popular de cualquier evento Cerebro Vascular agudo.
•ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO:
Es un defecto circulatorio breve que produce Síntomas Focales, idénticos a los de un infarto, por menos de 24 horas.
EPIDEMIOLOGIA IEPIDEMIOLOGIA I
50 % admisiones Neurológicas.50 % admisiones Neurológicas. Personal entrenado para detectar a Personal entrenado para detectar a
tiempo.tiempo. Prevención primaria y secundaria.Prevención primaria y secundaria. Tercera causa de muerte en Colombia.Tercera causa de muerte en Colombia. 6.5 x 1000 global: - 9.6 urbana.6.5 x 1000 global: - 9.6 urbana. - 4.1 rural.- 4.1 rural. Incidencia: 88.9 / 100.000 casos por año.Incidencia: 88.9 / 100.000 casos por año.
Pradilla, Pardo, ACN 1995
EPIDEMIOLOGIA IIEPIDEMIOLOGIA II
Mortalidad en USA 50 a 100 x 1000.000 Mortalidad en USA 50 a 100 x 1000.000 año.año.
Colombia Dane: 60 x 100.000 año.Colombia Dane: 60 x 100.000 año. Aumenta en mayores de 65 años.Aumenta en mayores de 65 años. Hombre : mujeres 1.3 : 1.Hombre : mujeres 1.3 : 1. Mayor incidencia en raza negra.Mayor incidencia en raza negra. Rochester incremento moderado desde.Rochester incremento moderado desde. 1980.1980.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES: Raza – EdadNO MODIFICABLES: Raza – Edad MODIFICABLES:MODIFICABLES: HTAHTA TABAQUISMOTABAQUISMO DMDM DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS FAFA ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
POBLACION JOVENPOBLACION JOVEN
MIGRAÑAMIGRAÑA ABUSO DE DROGASABUSO DE DROGAS ANTICONCEPTIVOS ORALESANTICONCEPTIVOS ORALES HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD ENFERMEDADES ENFERMEDADES
SISTEMICASSISTEMICAS
CLASIFICACIONCLASIFICACION
TEMPORAL : AIT < 15 MINUTOS > 15 MINUTOS INFARTOS LACUNARES. IMPORTACIA DE AIT, INFARTOS PEQUEÑOS ES PARA PREVENCION SECUNDARIA.
IC: - ATEROTROMBOTICO - CARDIOEMBOLICO - LACUNAR
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FSC promedio 50 – 100 ml /gr/minFSC promedio 50 – 100 ml /gr/min FSC 30 ml cambios eléctricosFSC 30 ml cambios eléctricos FSC 18 ml destrucción celular, FSC 18 ml destrucción celular,
glutamato, daño mitocondrial,glutamato, daño mitocondrial,
muerte celular.muerte celular. Metabolismo anaeróbico poco Metabolismo anaeróbico poco
aporte.aporte.
OBJETIVOS ACVOBJETIVOS ACV PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA MANEJO AGUDOMANEJO AGUDO PREVENCION Y CONTROL DE PREVENCION Y CONTROL DE
COMPLICACIONES MEDICAS Y COMPLICACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
REHABILITACIONREHABILITACION PREVENCION DE RECURRENCIASPREVENCION DE RECURRENCIAS
American Academy Of NeurologySan Diego 2000 Meeting 52
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ClínicaClínica Historia clínicaHistoria clínica Exámenes básicosExámenes básicos Exámenes especialesExámenes especiales EscalasEscalas Examen físicoExamen físico
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Perdida de fuerza, sensibilidad.Perdida de fuerza, sensibilidad. Deficit visualDeficit visual Dificultad para hablarDificultad para hablar Cefalea inusualCefalea inusual Mareo, vertigo asociado con Mareo, vertigo asociado con
otros sintomasotros sintomas
HEMISFERIO IZQUIERDOHEMISFERIO IZQUIERDO
AfasiaAfasia Desviación de la mirada a la Desviación de la mirada a la
izquierdaizquierda Déficit del campo visual Déficit del campo visual
derechoderecho Hemiparesia derechaHemiparesia derecha Hemihipoestesia derechaHemihipoestesia derecha
HEMISFERIO DERECHOHEMISFERIO DERECHO
Heminegligencia izquierdaHeminegligencia izquierda Mirada desviada a la derechaMirada desviada a la derecha Déficit del campo visual Déficit del campo visual
izquierdoizquierdo Hemiparesia izquierdaHemiparesia izquierda Perdida de la sensibilidad Perdida de la sensibilidad
izquierdaizquierda
TALLO – CEREBELOTALLO – CEREBELO
Signos cruzadosSignos cruzados Hemiparesia o cuadriparesiaHemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o perdida de 4 Hemihipoestesia o perdida de 4
extremidadesextremidades Anormalidades en los movimientos Anormalidades en los movimientos
de los ojosde los ojos Disminución de la fuerza en Disminución de la fuerza en
orofaringeorofaringe
TALLO – CEREBELOTALLO – CEREBELO VértigoVértigo TinitusTinitus NauseasNauseas VómitoVómito HipoHipo Respiración anormalRespiración anormal Compromiso progresivo de concienciaCompromiso progresivo de conciencia Ataxia Ataxia
SOSPECHA DE SOSPECHA DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Cefalea severaCefalea severa Depresión de la concienciaDepresión de la conciencia Nauseas y vomitoNauseas y vomito Diplopía horizontalDiplopía horizontal Papiledema o hemorragias Papiledema o hemorragias
preretinalespreretinales Dolor en el cuelloDolor en el cuello FotofobiaFotofobia
Evaluación y tratamiento Evaluación y tratamiento inicial Iinicial I
Vía aéreaVía aérea Cabecera a 30 gradosCabecera a 30 grados Oxígeno 2- 4 lts x minuto por Oxígeno 2- 4 lts x minuto por
cánulacánula Signos vitalesSignos vitales Líquidos (SSN)Líquidos (SSN) LaboratoriosLaboratorios ECGECG
Evaluación y tratamiento Evaluación y tratamiento inicial IIinicial II
Obtener HistoriaObtener Historia Como iniciaron los síntomasComo iniciaron los síntomas Tuvo trauma , convulsionesTuvo trauma , convulsiones Toma anticoagulantesToma anticoagulantes Síntomas de IAMSíntomas de IAM Síntomas sugestivos de HemorragiaSíntomas sugestivos de Hemorragia Aplicar escala NIH StrokeAplicar escala NIH Stroke Estabilizar pacienteEstabilizar paciente Exámenes especiales.Exámenes especiales.
ESCANOGRAFIA SIMPLEESCANOGRAFIA SIMPLE
Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Infarto cerebralInfarto cerebral TCA normalTCA normal Lesiones diferentes a ACVLesiones diferentes a ACV
Diagnostico diferencial IDiagnostico diferencial I
HipoglicemiaHipoglicemia Estado postictalEstado postictal Sobredosis de medicamentosSobredosis de medicamentos TraumaTrauma MigrañaMigraña Encefalopatías con focalizaciónEncefalopatías con focalización
Diagnostico diferencial IIDiagnostico diferencial II
HiponatremiaHiponatremia Hematomas, empiemasHematomas, empiemas EncefalitisEncefalitis LeucoencefalopatiaLeucoencefalopatia EclampsiaEclampsia TumorTumor AbscesosAbscesos
TRATAMIENTO AGUDOTRATAMIENTO AGUDO
Proteger área de penumbraProteger área de penumbra Unidad especializadaUnidad especializada CH, glicemia, creatinina, bun, CH, glicemia, creatinina, bun,
sodio, potasio, parcial de orina, sodio, potasio, parcial de orina, ecg, rx tórax, pt, ptt, vdrl , ecg, rx tórax, pt, ptt, vdrl , gases arteriales.gases arteriales.
Evitar la broncoaspiraciónEvitar la broncoaspiración
TRATAMINETO AGUDOTRATAMINETO AGUDO No vía oral No vía oral SSN 1.500 cc y 2000 ccSSN 1.500 cc y 2000 cc Cabecera a 30 grados.Cabecera a 30 grados. Evitar ulcerasEvitar ulceras Catéter vesical por poco tiempoCatéter vesical por poco tiempo Medidas antiembolicasMedidas antiembolicas De rutina no anticonvulsivantesDe rutina no anticonvulsivantes HeparinaHeparina TrombolisisTrombolisis
TECNICAS DE MEDICION
• Catéter intraventricular
• Tornillo subaracnoideo
• Transductor de fibra óptica
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
ASAASA TICLOPIDINATICLOPIDINA DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL ASA + DIPIRIDAMOLASA + DIPIRIDAMOL CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL TRIFLUSALTRIFLUSAL WARFARINAWARFARINA NADROPARINANADROPARINA
CUADRO AGUDOCUADRO AGUDO 15 % Hemorrágicos15 % Hemorrágicos 85 % Isquemicos:85 % Isquemicos:- 1/3 Idiopaticos1/3 Idiopaticos- 25% Enfermedad de pequeñas 25% Enfermedad de pequeñas
arteriolas perforantesarteriolas perforantes- 20% Embolicos20% Embolicos- 20% Ateroesclerosis que origina 20% Ateroesclerosis que origina
embolismo arterial e embolismo arterial e hipoperfusión.hipoperfusión.
TROMBOLISIS ITROMBOLISIS I 80 % Se detectan80 % Se detectan 1993 trombolisis1993 trombolisis Rtpa: 1995 – 19997Rtpa: 1995 – 19997 NINDS I – II: 624 Pacientes 0.9 NINDS I – II: 624 Pacientes 0.9
mg/kg, maximo 90 gr.mg/kg, maximo 90 gr. Beneficio en todos los grupos d edadBeneficio en todos los grupos d edad Riesgo de sangrado cuando el déficit Riesgo de sangrado cuando el déficit
es mayor y en TAC evento extenso.es mayor y en TAC evento extenso.
TROMBOLISIS IITROMBOLISIS II ECASS- I : 511 pacientesECASS- I : 511 pacientes Ventana de 6 horasVentana de 6 horas Dosis 1.1 mg/kgDosis 1.1 mg/kg No demostraron beneficios clinicos , No demostraron beneficios clinicos ,
pero si incremento en hemorragias.pero si incremento en hemorragias. ECASS – II: 0.9 /mg/kg 6 horas, no ECASS – II: 0.9 /mg/kg 6 horas, no
mejoran rsultadosmejoran rsultados ATLANTIS: 0.9- Ventana de 5 horas , ATLANTIS: 0.9- Ventana de 5 horas ,
sin mejorar resultados.sin mejorar resultados.
TROMBOLISIS IIITROMBOLISIS III
Estreptoquinasa: 1.5 millones, Estreptoquinasa: 1.5 millones, ventana de 6 horas, resultados ventana de 6 horas, resultados negativos.negativos.
Trombolisis arterial supraselectiva Trombolisis arterial supraselectiva Rprouroquinasa sola o con heparina: Rprouroquinasa sola o con heparina: beneficios en la recanalización , sin beneficios en la recanalización , sin mayor beneficio a mediano y largo mayor beneficio a mediano y largo plazo.plazo.
tpa 0.9 ventana de 3 horas 71.6 %tpa 0.9 ventana de 3 horas 71.6 % Placebo 57.5 %Placebo 57.5 %
Antitromboticos I Antitromboticos I
En ACV de origen isquemico En ACV de origen isquemico ateroesclerotico en arterias ateroesclerotico en arterias grandes recurrencia 30 % grandes recurrencia 30 % intrahospitalario, y 8 % en primer intrahospitalario, y 8 % en primer mes.mes.
En cardioembolismo recurrencia En cardioembolismo recurrencia menor al 1 % en los 14 dias menor al 1 % en los 14 dias siguientes, y aun menor en infartos siguientes, y aun menor en infartos lacunares.lacunares.
Antitromboticos II Antitromboticos II
Con anticoagulantes los estudios Con anticoagulantes los estudios fueron conclusivos. fueron conclusivos. Recomendación es no administrar Recomendación es no administrar anticoagulacion plena a todos (2B).anticoagulacion plena a todos (2B).
Anticoagulación plena a ictus de Anticoagulación plena a ictus de origen cardioembolico , o de origen cardioembolico , o de arterias grandes y con acv arterias grandes y con acv progresivo (2B).progresivo (2B).
ANTIPLAQUETARIOSANTIPLAQUETARIOS
ASA : IST ( 19.435)ASA : IST ( 19.435) CAST 821.106 pacientes CAST 821.106 pacientes - Confirman un descenso en la Confirman un descenso en la
mortalidad, reintegro e mortalidad, reintegro e independencia entre 1 semana y 6 independencia entre 1 semana y 6 meses.meses.
- CAST 160 MGR DIA CAST 160 MGR DIA
ANTIPLAQUETARIOS IIANTIPLAQUETARIOS II
Recomendación 1-A en ASA primeras 48 Recomendación 1-A en ASA primeras 48 horas del,acv 160-325 mgr.horas del,acv 160-325 mgr.
Para prevención de tromboembolismo si Para prevención de tromboembolismo si no hay contraindicación heparina no no hay contraindicación heparina no fraccionada o de bajo peso molecular fraccionada o de bajo peso molecular (1-A).(1-A).
PREVENCION: ASA 30 –325 mgrsPREVENCION: ASA 30 –325 mgrs- ASA + Dipiridamol es más efectivo que ASA + Dipiridamol es más efectivo que
solo ASA ( 1-a).solo ASA ( 1-a).- CLOPIDOGREL –TICLOPIDINA.CLOPIDOGREL –TICLOPIDINA.