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Enfermedad
de
Alzheimer
Gestión Económica
y Algunas
Recomendaciones…
IV
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Enfermedad de Alzheimer
(4)
Introducción.
Costes de la Enfermedad de Alzheimer.
Sistemas Sanitarios Insostenibles (modelos actuales). Globalización de la Sanidad. Modelo de Sistemas Sanitarios Sostenibles. (modelos de futuro).
Creación de la figura del Coordinador del equipo de E.A. y puesta en práctica de un protocolo garante de resultados óptimos.
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Introducción
El hombre es sin dudas, el auténtico protagonista de las grandes conquistas en nuestro planeta, pero
haber llegado hasta aquí, supuso haber dominado algunos de los grandes retos a que nos ha sometido
constantemente la naturaleza, y prueba de ello, es el impresionante aumento de la esperanza de vida
alcanzado en los últimos tiempos, tan es así, que en muchos países ya se aproxima seriamente a la
edad que desde el punto de vista biológico corresponde a esta especie, y es en ese sentido
precisamente, en el que E.A. constituye uno de los ejemplos más claros, porque haber alcanzado más
años de vida, ha dado paso a una enfermedad que era impensable hasta hace muy pocos años.
No existen evidencias de que la esperanza de vida vaya a dejar de crecer en los próximos 60 años, lo
que hace suponer, que el envejecimiento de la población del mundo desarrollado en general, y de
España en particular, va a continuar durante gran parte de este siglo, y una población mundial en
constante envejecimiento1, plantea la necesidad de llevar a la práctica fórmulas de trabajo necesario,
conjunto y complementario entre los Sistemas Sanitarios Públicos y privados, que permitan mantener
niveles altos de calidad de salud y de la atención a largo plazo de esa población, y con las que además
se evitarían consecuencias trascendentales en la financiación y la planificación del estado.2,3,4
Una de las evaluaciones más amplias e interesantes sobre la capacidad para hacer frente a ese
envejecimiento global, es la que ha efectuado el Centro de Estudios Internacionales y Estratégicos, (del
inglés CSIS) que concluye que el envejecimiento mundial está, en efecto, suponiendo un desafío para
el mundo desarrollado, ya que muchos de estos países (por no decir todos) corren un alto riesgo de
entrar en una crisis económica y fiscal, de no introducir serias y profundas reformas en los próximos
años. Es más, la valoración general, es que esos problemas fiscales y económicos potenciales serán
peores de lo que puedan presuponer los gobiernos. 5,6
Según las previsiones de varios expertos en todo el mundo, en 2050, España será el país que más
ancianos albergue, y sabemos que los nacidos durante la explosión demográfica de mediados del siglo
pasado, comenzarán a jubilarse ya en 2011, porque para entonces, habrán arribado a los 65 años, y la
realidad actual nos avisa de una forma muy clara que “no nos estamos preparando adecuadamente para
esta ola de ancianidad”7, sencillamente porque es imposible pensar, que en el país donde se va a
triplicar la cantidad de ancianos dependientes de la sanidad pública, ello no vaya a tener un fuerte
impacto económico, en medio de una economía globalizada que cuando menos está ya en franca
desaceleración.
Sin embargo, el envejecimiento por sí sólo, no parece ser el factor desencadenante del aumento de los
gastos sanitarios, ya que el impacto demográfico y el tipo de gastos que ello ha supuesto durante los
últimos 50 años, ha representado solamente un porcentaje “relativamente” pequeño del PIB.8
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En términos de sanidad, una sociedad envejecida, es más proclive a la cronicidad de sus
enfermedades, lo que conlleva a un auténtico problema en la sanidad pública, y E.A., es parte
responsable de la morbilidad, asociada al progresivo envejecimiento, ocupando un lugar destacado9.
E.A., no es selectiva de unos cuantos, puede afectar a todos por igual, y la realidad nos enfrenta, a un
problema muy difícil, sin importar de quién se trate. En este mismo instante, en cualquier parte, en
una persona ≥65 años de edad, (con mayor probabilidad) y apariencia totalmente conservada, se
pueden estar sucediendo una serie de cambios estructurales a nivel de su parénquima cerebral, que
podrían constituir las típicas lesiones de E.A., y que tarde o temprano, condicionarán su debut, con el
ya conocido cuadro de trastornos de memoria, hasta que finalmente hagan su aparición los signos y
síntomas que hacen inequívoco el diagnóstico.
Aunque E.A. haya sido considerada como una enfermedad relativamente costosa10, 11 en lo referente a
los recursos materiales necesarios empleados en su atención, sí lo es, en términos del sufrimiento que
supone para el contexto familiar y social, y son estos (cuidados informales) los que representan la
mayor carga económica, y constituyen entre el 70-90% del total de costes en el domicilio y deben ser
incorporados a la evaluación económica. Pero sea un cuidado que se pague o no, lo que sí parece
claro, es que se trata de un coste de oportunidad, por lo que dedica, en términos de tiempo y recursos.
Este valor, se puede calcular como si el trabajo del cuidador-familiar lo hiciese un trabajador
remunerado, incluyendo el del tiempo perdido, y aunque generalmente los costes por pérdida de
productividad y mortalidad prematura, no suelen cuantificarse en los estudios, cuando se ha hecho, el
importe total aumenta sustancialmente, por último, se calcula que el coste total de la demencia en un
país, representa entre el 3,5-5,6% de los costes totales de la sanidad.
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Costes en Enfermedad de Alzheimer12 según fase de evolución.
E.A. consta de tres fases, y los costes se van a incrementar según transcurra el tiempo de evolución, y
ellas son:
Fase inicial: Esta fase, constituye el estado leve de la enfermedad, y en ella las relaciones del enfermo
con el resto de los familiares y el cuidador directo, son aceptablemente armónicas, vive en el domicilio
y/o puede acudir a un centro de día, (todavía mantiene su independencia en un porcentaje bastante
alto) y se ha calculado, como promedio, que el coste anual para las familias en esta primera fase, sea
aproximadamente 30.000€. Tabla I
Segunda fase o fase intermedia: El enfermo ya presenta trastornos de la conducta y no puede
acudir al centro de día, los gastos anuales medios pueden ascender a más de 36.000€ y su cuidadora
en la mayoría de los casos, es una mujer desempeñando esta labor, 12 horas aproximadamente, todos
los días durante más de cinco años. Tabla I
Fase avanzada ó severa: Es la más profunda de las fases por las que atraviesa la enfermedad, y es
aquella en la que el paciente lleva diagnosticado una media superior a los ocho años, se encuentra
permanentemente en un reposo forzoso en cama, la mayor parte del tiempo, por lo general en el
domicilio, y el gasto económico puede rondar aproximadamente los 29.760 € al año. Tabla I
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Tabla I. Costes de E.A. Según Fase de Evolución
En España, desde que un paciente es diagnosticado hasta que fallece (9 años) genera como promedio,
un gasto de 300.000€, y teniendo en cuenta que el número de enfermos es aproximadamente 500.000
actualmente, el sistema sanitario público deberá desembolsar aproximadamente 1.500.000.000€
únicamente por concepto de esta enfermedad, y la tendencia es al alza con las predicciones de
envejecimiento de la población.
TIPOS DE COSTES BASADOS EN LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD13
Los costes asociados a E.A. son fácilmente divisibles en directos ó sanitarios e indirectos o sociales e
intangibles, pero estos últimos, son difícilmente cuantificables de forma significativa. Mientras que los
(costes directos) tales como la hospitalización, las visitas médicas, residencias y transportes entre
otros, supone entre el 18-23% de los costes totales, la mayor cantidad del gasto asociado a E.A. se
dedica a los cuidados que requiere el paciente (costes indirectos).
Costes de E.A. según Fase de Evolución de la Enfermedad
FASE INICIAL FASE INTERMEDIA FASE AVANZADA O SEVERA
Costes indirectos: (Tiempo invertido por el familiar sin remuneración)
Media: 8 horas y 10 minutos cada día, si se valorase a 6 € por hora el coste al día ascendería a 40.5 € / día
Supondría 14.782.5 € al año
Costes indirectos: (Tiempo invertido por el familiar sin remuneración)
Media: 11 horas cada día, si se valorase a 6 € por hora el coste podría ascender a 66€/ día
Supondría 20. 076€ al año
Costes indirectos: (Tiempo invertido por el familiar sin remuneración)
Media: 12 horas cada día, si se valorase a 6 € por hora el coste al día ascendería a 72€/ día
Supondría 21.900€ al año
Costes Directos
(socio-sanitarios remunerados por la unidad familiar) -Centro de Día (721 €/mes):
8652€/año. -Adecuación de la vivienda (2.349 € gasto único) media 800 € -Pagos a profesionales (Servicio de
-Ayuda a Domicilio SAD) 1. 440€ -Ayuda Doméstica: 1.800€ -Gastos Farmacéuticos 1.800€
Costes Directos
(socio-sanitarios remunerados por la unidad familiar) SAD y Ayuda Doméstica: 12.960 €
-Gastos Socio-sanitarios del cuidador: 3.600 €
Costes Directos
(socio – sanitarios remunerados por la unidad familiar.) -Pago a profesionales externos
(fisioterapeutas, ATS, etc) 3.600€, SAD 2.400€ -Gastos sanitarios (pañales extra, suplementos alimenticios
1 800€) -Ayudas técnicas (colchón anti-escaras, grúa, suplemento cama: gasto único/6 años 800 €
Subtotal: 7.860 €/año
Total Gasto Medio asumido por la familia:
29.274.5€/año
Total Gasto Medio asumido en la 2ª fase por la familia:
38.635€/año
Total Gasto Medio asumido en la 3ª fase por la familia: 29.780
€/año
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En nuestro país, hay estudios que evidencian, que los costes directos de los pacientes con E.A.
representan aproximadamente el 22,6% de los costes globales, mientras que los costes indirectos
suponen el 76,8% en el caso de los pacientes leves, el 77,7 % en pacientes moderados y el 81,6% en
pacientes más graves Dentro de estos costes indirectos, el coste principal es el que se atribuye al
cuidador.
• Costes directos. Son los costes directos sanitarios y no sanitarios de la enfermedad, es decir el valor
de los recursos sociales que se pierden para otros usos alternativos posibles como consecuencia de la
enfermedad.
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Tabla II y III. Costes Directos de E.A. Divididos en Tratamientos Farmacológicos y Recursos
Humanos según un estudio realizado por la SEGG y Novartis S.A.
TABLA II
TABLA III
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• Costes indirectos. Consisten en la pérdida de productividad debida a la mortalidad prematura y a la
incapacidad laboral atribuible a la enfermedad.
• Costes intangibles. (Psico-sociales) engloban aquellos efectos de la enfermedad que suponen una
pérdida de bienestar para la sociedad, pero que no se consideran susceptibles de ser valorados en
unidades monetarias.
En la etapa leve, el coste del a enfermedad, es el menor y será menor aún, cuanto más temprano se
realice el diagnóstico y la introducción de la terapia farmacológica, (mientras más temprano, mayor
tiempo podrá conservarse la calidad de vida del paciente) pero se incrementa de forma importante en
las etapas moderada, por el cuidado (informal, formal y el centro de día) y en la severa sobre todo, por
la institucionalización. La institucionalización multiplica por dos o tres el coste de la atención en E.A.
Estudios de Coste. Concepto. Principales Estudios de Coste
publicados
Los estudios de coste, son aquellos que se basan en la realización de forma cuantificada, de la
estimación de los recursos empleados en la enfermedad de que se trate, desde la perspectiva de poder
ser utilizados para otros fines, son estudios descriptivos, aunque para su elaboración sea necesario un
análisis en profundidad de numerosas variables socio-sanitarias. Miden el impacto económico, que
sobre la economía familiar y del estado, va ha tener la enfermedad, alertan a las administraciones
como gestoras, así como proporcionan la línea de partida de estimación de costes, con vistas al
establecimiento de políticas sanitarias14.
Los métodos de valoración y agregación y el marco temporal, son aspectos cruciales en estos estudios,
y todos ellos coinciden en que el gasto sanitario como proporción del PIB seguirá aumentando13.
Principales Estudios de Coste Publicados
• Hu, 1986, basado en datos de prevalencia, sobre 44 pacientes, dos grupos, uno con 25 pacientes
institucionalizados y 19 residentes en la comunidad. En el primer grupo estimó los costes en las
residencias de los cuidados informales y los servicios sociales; en el segundo grupo, el coste de
cuidados formales e informales. Eran pacientes con E.A. y demencias relacionadas, como la demencia
vascular.
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• Hay y Ernst, 1986, basado en incidencia. Usó datos de otras fuentes y sólo demencia tipo E.A. En
1994 actualizan sus datos e incluyen el coste de la mortalidad prematura. Cuantifican también el
coste del diagnóstico.
• Rice y cols., 1993, cuantifican costes sobre datos de 94 casos de E.A. en residencias y 93 en
domicilios, basándose en datos de prevalencia.
• Weinbergerc, 1993, estima el coste del cuidado para personas con demencia y residentes en la
comunidad, sobre una muestra de 141 cuidadores.
• Stommel, 1989, cuantifica el coste para las familias en el cuidado en el domicilio, incluyendo el de
tipo informal, sin incluir los costes por hospitalización e institucionalización.
• Souêtre, Francia, 1991, valora el impacto de la severidad sobre el coste. Basado en la prevalencia y
con una muestra de 51 casos de E.A.
• Wimo Suecia 1991, determinación de costes. Basado en la prevalencia y sobre revisión de otros
estudios, incluyendo costes directos y por pérdida de ingresos.
• Ostbye Canadá 1991, determinación, de los costes de demencia en la comunidad y los
institucionalizados, basándose en el Canadian Study of Health & Aging; incluye cuidados informales
en la comunidad. Cuantifica el coste total para el país, sin determinar por persona.
• Gray Gran Bretaña 1993, estudio de coste anual para los pacientes en general y por E.A., en
particular, para cuidados formales e informales y por una revisión de estudios publicados.
• Boada y cols España, se realizó entre pacientes no institucionalizados, incluyendo costes sanitarios
y sociales.
. Gutiérrez, País Vasco se estima los costes para esta CA desde información de bases de datos.
Cuando se investiga en los estudios realizados sobre los costes en E.A, lo común en todos ellos, es el
lugar destacado que ocupa entre las enfermedades que resultan muy costosas y prevalentes, lo cual
indica sin dudas la repercusión que tiene esta enfermedad en la economía en general y los sistemas de
salud en particular, tan es así, que hace ya algo más de 20 años, era aceptado, el tercer lugar que
ocupaba en la escala de gasto sanitario, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer y
fue ya en esa fecha (1987), cuando la Oficina de Evaluación Tecnológica de Estados Unidos llamó la
atención sobre la importancia económica de E.A. y que su impacto podía superar al del gasto por esas
otras enfermedades15.
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Las predicciones derivadas de los resultados de estos estudios, ya se han cumplido, el número de
muertes por causa (cardiovascular, cáncer y los accidentes cerebro-vasculares), que son de las más
frecuentes en los ≥65 años16, está disminuyendo, gracias al desarrollo que ha logrado alcanzar la
sanidad en términos preventivos y curativos, y como consecuencia se ha conseguido una esperanza de
vida mayor, pero a menos que aparezcan nuevos tratamientos para prevenir E.A. y otras demencias, el
riesgo de padecer esta enfermedad, aumentará sustancialmente en el futuro, y tendrá inevitablemente
un fuerte impacto socioeconómico en los países más envejecidos, además, hay que añadir a esto, que
el incremento de los costes en esta enfermedad, es directamente proporcional a su progreso17.
Evaluación Económica (EE)
Se ha definido como el análisis comparativo de las acciones alternativas tanto en términos de costes
como de beneficios, es el nombre genérico que se da a un conjunto de procedimientos o técnicas de
análisis dirigidos a evaluar el impacto que tienen las opciones o los cursos de acción alternativos sobre
el bienestar de la sociedad. Los efectos de las opciones evaluadas se denominan normalmente costes y
beneficios, de acuerdo a su relación con el bienestar; un efecto que mejora el bienestar es un beneficio,
mientras que otro que lo reduce o empeora es un coste18.
La razón de ser de la EE es la limitación existente de recursos, por tanto es necesario buscar una
mayor eficiencia social (efectividad en relación a los recursos que requieren). Uno de los objetivos del
gestor sanitario será maximizar la eficiencia social, que no es otra cosa que la obtención de un
beneficio de salud a un coste razonable y conocido.
Los Estudios de EE no constituyen auténticos estudios económicos, limitándose a describir la
cuantificación de los costes atribuibles a una enfermedad determinada y por un tiempo dado.
En general, las enfermedades tienen una serie de efectos sobre el bienestar de las personas afectadas
y de la sociedad en su conjunto, y suelen clasificarse en diversas categorías:
• Efectos Directos sobre la Salud, en forma de muertes prematuras (o pérdida de años de vida) y de
reducción de la calidad de vida.
• Efectos sobre la Utilización de Recursos para la provisión de bienes y servicios sanitarios y
sociales o de otro tipo (como educación especial) destinados a prevenir y tratar la enfermedad o paliar
sus efectos.
• Efectos indirectos sobre la capacidad productiva y, eventualmente, sobre la producción derivada
de los cambios en el estado de salud.
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• Efectos sobre el Consumo de Bienes y Servicios Sanitarios y no Sanitarios no relacionados
directamente con la enfermedad concreta; por ejemplo, la variación en el consumo derivado de una
menor supervivencia.
• Pago de Subsidios para compensar las consecuencias negativas de la enfermedad sobre la situación
económica del enfermo o de la unidad económica a la que pertenece.
• Efectos Intangibles sobre el bienestar de personas distintas al propio enfermo.
Insostenibilidad del Sistema Sanitario actual. Globalización de la sanidad,
como posible ¿Solución? Modelos de Sistemas Sanitarios Sostenibles.
La sanidad está en crisis. Si bien esto no es algo nuevo para la mayoría de los países, la diferencia
radica en que la situación actual de muchos sistemas sanitarios de todo el mundo será insostenible en
201519.
El alto coste que supone la adaptación a los nuevos sistemas de cuidado de salud, la atención a largo
plazo de los pacientes, la nueva concepción epidemiológica condicionada por los cambios demográficos
que están teniendo lugar, la introducción de alta tecnología en el diagnóstico y el tratamiento, los
recientes modelos de concierto de financiación sanitaria entre estado, CCAA y población, los precios
desproporcionados de los fármacos, así como el nivel de desconocimiento que se tiene sobre los costes
de salud exigido por la sociedad, podrían estar condicionando la sostenibilidad20 del sistema sanitario,
e incluso ser definitorios a la hora de hacer esta valoración, y para poder dar solución a esta situación,
los sistemas sanitarios de los países desarrollados, han propuesto un nuevo modelo logístico “La
Globalización de la Salud”,10, 21 que va más allá de las fronteras, los idiomas y las culturas, y que
consiste en lo siguiente:
Un cambio diametral en la concepción de los sistemas sanitarios actuales.
Cambios en las estructuras gubernamentales.
Cambios en los modelos de incentivos financieros.
Cambios e innovaciones en las funciones de los profesionales.
Cambios en las competencias científicas y administrativas.
Cambios en las actitudes de las personas.
Cambios en los procesos y flujos de trabajo nuevos o rediseñados.
Creación de nuevas tecnologías, o el uso diferente para otras ya existentes.
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La globalización de la salud ofrece enormes oportunidades, pero aún así, continúa estando limitada y
se hace difícil su introducción por las dificultades por las que puede atravesar cualquier sistema
sanitario actualmente en los países desarrollados fundamentalmente.22, 23
En la medida que los costes parecen estar fuera de control, las preocupaciones sobre la sostenibilidad
aumentan. En el futuro, se espera que las tasas de crecimiento del gasto sanitario de los países de la
OCDE (España entre ellos) converjan, y que se haga un mayor uso de los servicios sanitarios tanto en
Europa Occidental como en Europa del Este, aunque en esta última, donde existe una demanda
sanitaria contenida a la vez, se prevé, que el crecimiento del PIB global permanezca expresándose con
un único dígito.24
El caso de España, factores que condicionan que el sistema sanitario sea
insostenible. Análisis
Factores que condicionan que el sistema sanitario Español sea insostenible.
I) Ineficiencia en la prestación de los servicios sanitarios y atención a largo plazo sin
perspectivas de futuro.
II) Necesidad de cambios que supongan la adaptación a los nuevos sistemas de cuidado
de salud.
III) Necesidad de una nueva concepción epidemiológica condicionada por los recientes
cambios demográficos.
IV) Precio desproporcionado de los fármacos.
V) Encarecimiento de los costes sanitarios por la introducción de alta tecnología médica (diagnóstico
y tratamiento).
VI) Modelos obsoletos y por tanto ineficaces de concierto de financiación sanitaria entre el
estado, CCAA y población.
VII) Nivel de desconocimiento que se tiene sobre los costes de salud exigido por la
sociedad.
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I
Ineficiencia en la prestación de los servicios sanitarios y la atención a largo
plazo, sin perspectivas de futuro.
Parece evidente, la necesidad de introducir nuevos cambios, que transformen radicalmente los
servicios sanitarios actuales, porque estos no dependen únicamente de la tecnología: por lo tanto, es
preciso, asumir la implantación de nuevos modelos de organización, nuevos roles profesionales,
nuevos planes de formación, y hasta la inclusión de nuevos miembros en el sector25.
El componente fundamental de los sistemas sanitarios son los pacientes, y estos, viven su enfermedad
como un fenómeno continuo, en el que pueden ser necesarios diferentes servicios asistenciales,
entonces, un episodio de enfermedad, constituye un reto para las organizaciones sanitarias, para no
generar discontinuidades bruscas, de modo que se faciliten referencias fáciles e información, entre
proveedores, que son los que dan la asistencia en consultas externas, hospitales, atención
domiciliaria, etc., sin embargo, los métodos de integración de la asistencia sanitaria, son actualmente
ineficientes, porque no son coherentes ni con el contexto social ni político en que se desarrollan, y
poder encontrar el equilibrio entre la opción individual y el apoyo exterior, será la clave, tanto para la
atención inmediata como para la atención a largo plazo26.
Otro componente en orden de importancia, es la gestión eficiente, efectiva e inteligente de una
logística, capaz de conseguir la adecuada distribución de los recursos, lo que supondrá satisfacer las
exigencias, con frecuencia contrapuestas, de controlar los costes, a la vez de proporcionar la mejor
atención al mayor número de pacientes posible.
Con las estructuras establecidas actualmente, se hace muy difícil la correcta reasignación de los
recursos disponibles, y para conseguir resultados que hagan sostenibles los sistemas sanitarios, será
necesario reimplantarlas21 a través de:
• Nuevos modelos de organización. Los sistemas sanitarios actuales se organizan en torno a las
necesidades de los clínicos, y debe ser organizados en torno al paciente.
• Inversores que renueven o reconstruyan, porque son escasos y en ocasiones nulos (se necesitan
nuevos miembros, para un equipo nuevo).
• Planes de formación, e inclusión de nuevos profesionales en el sector como garantía de
efectividad clínica y eficiencia social (trabajar bien y priorizar lo que se hace).
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Porque de lo contrario, no se producirá el salto que genere el cambio necesario que nos permita llegar
y consolidarnos como un sistema sanitario competitivo, donde el fenómeno del envejecimiento que
condiciona la cronificación de algunas enfermedades, así como la atención a largo plazo que ellas
generan, dejen de ser el problema de sanidad pública al que todos nos enfrentamos hoy21.
Necesidad de nuevos modelos de organización, que hagan que la asistencia sanitaria se organice
en torno al paciente
Desde la década de los 90, los sistemas sanitarios buscan nuevas fórmulas de organización y
alternativas a los modos tradicionales de proporcionar servicios sanitarios; las tecnologías de la
información y las comunicaciones se han revelado como elementos facilitadores y como herramientas
del cambio, haciendo viables modelos organizativos, como la continuidad asistencial o el acercamiento
de la atención al entorno del paciente.
Más recientemente, la evolución de éstas nuevas tecnologías, y de las herramientas propias de la
nueva Sociedad de la Información, han permitido aplicar los conceptos de globalidad e
interoperabilidad a las organizaciones sanitarias, dando lugar a nuevos entornos organizativos y de
trabajo, en los que, aquel primer concepto de Telemedicina asociado, exclusivamente, a la superación
de barreras geográficas, ha quedado definitivamente atrás.
La Telemedicina, actualmente, no puede ser considerada únicamente como un elemento tecnológico,
sino como la nueva manera de hacer y organizar la provisión de servicios sanitarios, y la tecnología, y
por novedosa y deslumbrante que pueda parecer, es una herramienta, y como tal debe ser valorada,
porque no todo lo que es técnicamente posible, resulta necesario ó añade valor a la organización
sanitaria; de aquí, la necesidad de una gestión eficiente de las tecnologías en sanidad, que sean
capaces de introducir las que respondan a necesidades reales ó carencias del propio sistema21.
La disponibilidad de tecnologías de banda ancha, de herramientas telemáticas cada vez más potentes,
de bases de datos, de tecnologías multimedia y la adopción de estándares convenidos universalmente,
ha cambiado el enfoque de la industria de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones
(TIC) hacia el desarrollo de herramientas abiertas e inter-operables, y es justo en éste punto, la
necesaria interoperabilidad y convergencia de los Sistemas de Información en Sanidad, dónde se
precisa de la visión estratégica a largo plazo, de aquellos que toman las decisiones en los servicios
sanitarios: la necesidad de directrices de normalización y estandarización, técnica y funcional, supone
toda una estrategia de consensos, coordinación de iniciativas y suma de esfuerzos, cuyo liderazgo
deberá proceder de algún alto nivel de decisión.
190
La implantación de estas nuevas tecnologías adquiere una importancia fundamental27, si se tiene en
cuenta que en el pasado, la telemedicina se utilizó, en conexiones punto a punto, entre un médico y
un paciente u otro médico, hoy en día, la visión desde un servicio sanitario, exige buscar la mejora de
la asistencia para la gran mayoría de la población, y es ahí donde Telemedicina, Telesalud ó e-Salud,
en su orientación actual, puede tener su mejor papel como herramienta estratégica. Ésta orientación
supone que los procedimientos Telemédicos no constituyan una práctica independiente, alternativa, ó,
simplemente complementaria al modelo clásico de atención, no, definitivamente debe imbricarse en los
procedimientos de trabajo ordinario, como nuevas formas de hacer mejor el trabajo diario.
En el concepto actual, los servicios de Telemedicina28 ó eSalud incluyen aplicaciones asistenciales
(Teleconsulta, Telediagnóstico, Telemonitorización), las relacionadas con la administración y gestión de
pacientes que deben ser: asistencial y continuada, integrando los niveles asistenciales, con los de
información y formación a distancia para usuarios y profesionales.
Algunos ejemplos de aplicaciones clínicas ensayadas con éxito incluyen, Teleradiología29,
Telecardiología30, Teledermatología31, Telepsiquiatría32, etc. Los servicios de Telemedicina23, como se
puede observar, han sido introducidos en múltiples sistemas sanitarios y en una variedad de
escenarios diferentes, tales como zonas rurales, áreas urbanas, áreas sanitarias, prisiones, cuidados a
domicilio, emergencias, conflictos bélicos, etc.
El objetivo final tiene que consistir en integrar todos los procesos y procedimientos, y la información
obtenida a través de ellos33, en el marco de un servicio sanitario interconectado, que permita que los
ciudadanos, en cualquier punto de asistencia tengan acceso a un profesional que disponga de toda la
información clínica y de las herramientas necesarias de apoyo a la decisión que ha de tomar este34.
Sólo así, será posible afrontar, el más importante de los retos de los sistemas sanitarios actuales,
como es el asegurar la existencia y el flujo rápido de información en formato electrónico, seguro y
completo, de manera que los usuarios y los profesionales que trabajan en la sanidad, puedan disfrutar
de las ventajas que ofrecen las tecnologías de información y las telecomunicaciones, que ya han
revolucionado otros sectores de actividad21.
En el caso de España, nos encontramos, que en la práctica, estos avances tecnológicos no se han
materializado, no ha habido una implantación efectiva de la Telemedicina/Telesalud por parte del
sistema sanitario, y esto es debido fundamentalmente a la relativa novedad, que constituye esta
tecnología en nuestro medio; por tanto, de lo que se trata, es la creación de toda una infraestructura
organizativa, que controle todo lo relacionado con el coste e implantación de estos servicios, las
fórmulas de pago a los profesionales, ó los diferentes aspectos legales relacionados con la seguridad,
confidencialidad, acreditación.
191
Queda pendiente además, la evaluación de la efectividad y eficiencia de las prácticas de telemedicina,
en comparación con las prácticas tradicionales35; y la aceptación por pacientes y profesionales.
Estamos ante una situación, que se podría calificar como de fase inicial de desarrollo donde los
requerimientos tecnológicos, son todavía una incertidumbre ó están pendientes de ser valorados
definitivamente.
E.A. es una de las patologías donde los avances tecnológicos constituyen una necesidad, por lo que
supone el envejecimiento global. Es previsible que su implantación va ha modificar escenarios y
esquemas establecidos en la provisión de servicios de salud, con notables consecuencias estratégicas,
organizativas y de gestión de los recursos destinados a esta enfermedad36, por tanto, que los enfermos
de Alzheimer permanezcan en su entorno familiar, dependerá de que puedan conservar y prolongar su
dignidad e independencia el mayor tiempo posible, y ello sólo será posible con una implantación
efectiva de la Telemedicina/Telesalud, hasta que no aparezca la medicación efectiva para su control.
La experiencia confirma, que una vez diagnosticada de E.A, la persona evoluciona por lo general
lentamente, y la mayoría de los cuidadores pasan muchos años en función de asistencia, estimándose
que el 39% de ellos emplean entre 1-4 años, y el 32% proporciona ayuda durante cinco años o más.
Necesidad de inversores que renueven o reconstruyan, porque son escasos y en ocasiones nulos.
(nuevos miembros, en un equipo nuevo).
Hay que realizar determinadas inversiones que son necesarias para reponer, cambiar, modernizar o
incorporar a la red equipos que faciliten y mejoren los procesos asistenciales, como diagnóstico y
tratamiento.
La remodelación de estos procesos debe realizarse mediante la implantación de nuevas soluciones en
los ámbitos organizativo, financiero y político, y para ello necesitan apoyarse en un subsistema
tecnológico que cree información a partir de datos, donde se aproveche, regule y dirija esa información
creada.
El sector sanitario ha estado íntimamente ligado al fenómeno tecnológico y ha dependido de las TIC
para gestionar de forma segura la información necesaria para la prestación y gestión de sus
servicios37. Si a esto, unimos el hecho de que está atravesando una etapa de transformación, la
Arquitectura Orientada a Servicios (SOA) es un tipo de arquitectura lógica en el subsistema TIC con
unas características que la hacen idónea para contribuir de forma positiva a la remodelación de los
sistemas actuales.
El modelo SOA38 basado en sistemas tipo mainframe (ordenador central) para el manejo de grandes
volúmenes de información, o apoyadas en pequeñas aplicaciones, desarrolladas a medida o a partir de
soluciones de mercado adaptadas a cada centro de salud, consultorio u hospital, y está concebido
192
para mejorar la eficiencia, ya que sus estructuras permiten desarrollar, mantener y ampliar el control
y los servicios brindados a los pacientes, mejor que los que tradicionalmente, se vienen utilizando. La
SOA por tanto hará posible el incremento de velocidad de respuesta a los cambios a corto plazo.
¿Qué beneficios reporta este modelo al usuario?39, Para el usuario de estos servicios, la implantación
de este nuevo modelo de arquitectura facilitará la utilización de los portales de salud, la tarjeta
sanitaria, la teleasistencia y la cita previa, mientras que para el profesional suministrador del servicio,
la SOA hará posible el manejo sencillo e integrado de la telemedicina, la historia clínica y la receta
electrónicas, los portales del profesional y el aprovechamiento del potencial que brinda la convergencia
de vídeo, datos y voz en entornos de banda ancha y mediante comunicaciones inalámbricas.
Es muy útil también para gestores y proveedores, ya que podrá aportar las bases para la construcción
de cuadros de mando adaptables, sistemas de gestión documental y del conocimiento y ayudará
también en la toma de decisiones.
En cuanto a los requerimientos necesarios para la puesta en marcha de una arquitectura SOA en el
entorno sanitario23, se señala la necesidad de que exista previamente una red de ejecución basada en
estándares. Son esenciales los servicios web, que son actualmente el único conjunto medianamente
consolidado, así como el diseño de servicios cooperadores que faciliten el que éstos den respuesta a las
necesidades de los procesos, y la colaboración estrecha de las áreas de TIC para la búsqueda de
soluciones, sin olvidar la necesidad de inversiones en diseño, antes de que el desarrollo e implantación
de los servicios pueda comenzar.
La tecnología SOA22 debería implementarse escalonadamente mediante pequeños proyectos, en el seno
de una estrategia común, con pilotos evaluables, para ir luego abarcando áreas aplicativas más
extensas, definiendo áreas de servicio, e integrando conjuntos de necesidades. Sólo al final del proceso
se diseñarían los elementos modulares mínimos que se interconectan para suministrar los servicios,
pero SOA tiene actualmente escasa presencia en el sector de la sanidad, porque sigue existiendo gran
desconfianza, por el desconocimiento de su naturaleza y aportaciones y por la incertidumbre en
cuanto al valor aportado22.
En la vertiente privada del sector, los suministradores de servicios de salud capaces de dedicar una
parte importante de su presupuesto a la adopción de nuevas líneas tecnológicas, comienzan a
interesarse por ella y a realizar inversiones lo que en el medio plazo puede representar una ventaja
frente a una competencia más cautelosa. Las previsiones para un futuro próximo son de lentitud, pero
se dirige hacia el incremento de su adopción. En cuanto a la sanidad pública, la adopción de estas
medidas, es muy reducida, pero esta situación cambiará a medio plazo, ante las presiones para la
mejora de eficiencia, la productividad y calidad de los servicios.
193
Todo apunta a que las organizaciones sanitarias sostenibles no pueden depender únicamente de la
financiación estatal, sobre todo cuando los competidores tienen una importante disponibilidad de
fuentes de inversión privadas. La filantropía y los fondos estatales son necesarios, pero también es
necesario, para las empresas sanitarias un modelo de negocio para atraer a los inversores, y es la falta
de inversión, precisamente, la causa principal del aumento de sus costes ya que la ausencia de
inversores les ha impedido modernizar sus instalaciones, esta es la explicación por la cual, en los
países con necesidades de infraestructuras se estén asociando con intereses privados para financiar
instalaciones y servicios.
Los acuerdos contractuales entre los sectores privado y público necesitan ser estructurados de tal
forma, para que los recursos, riesgos y beneficios de la operación tanto para una agencia pública,
como un Ministerio Nacional de Salud, o una entidad privada prestadora de servicios se equilibren,
con el fin de mejorar la eficiencia, el acceso al inversor y el cumplimiento de la normativa.
La competencia, crea nuevas oportunidades para las empresas del sector de la salud, pero el proceso
dinámico y complejo de la misma, requiere de un estricto control de los monopolios por parte de los
sistemas reguladores y la burocracia gubernamental, y mientras los gobiernos encuentran esas
maneras más eficientes de proporcionar la atención sanitaria, que pueden aportar los mercados no
competitivos, la competencia puede ser considerada la medida transitoria necesaria para controlar el
capital. Es necesario cambiar la gestión del sistema, implantando la inversión que permita generar los
mayores valores y tomar las mejores decisiones.
Necesidad de nuevos planes de formación, e inclusión de nuevos profesionales en el sector, como
garantía de efectividad clínica y eficiencia social
(trabajar bien y priorizar lo que se hace).
Los principales expertos en la globalización de la sanidad, están preocupados porque los gastos
sanitarios están aumentando con demasiada rapidez19, especialmente en relación con otros tipos de
costes. No están funcionando las técnicas de gestión de la demanda, porque todo el gasto está
concentrado en la atención a agudos y a las situaciones crónicas que se atienden en los hospitales, y
no se está gestionando la demanda con las mejores ofertas; éstas solamente se limitan a solucionar el
problema emergente actual, y no se está actuando en clave de futuro.
Con esta situación, el enfoque actual de contención de gastos necesita reorientarse hacia las
soluciones a largo plazo. De lo que se trata evidentemente es del ahorro, pero haciendo el mejor uso de
los recursos disponibles. Lo más importante es el cómo y en qué más gastamos, que el cuánto, y en
ese sentido, los gestores tienen un presupuesto para alcanzar un fin, y los médicos clínicos un
compromiso para lograr el mejor uso del gasto que su actividad genera40.
194
El gasto sanitario español puede crecer con prudencia. Lo importante es lograr que la intensidad de la
atención (número de actividades por episodio) se ajuste a las necesidades41. La clave entonces, no es la
contención del gasto, sino la adecuación y calidad de las prestaciones. Es decir, lograr que se haga lo
que se puede hacer y no se suele hacer en las condiciones diarias de la práctica clínica. La clave es ir
tendiendo puentes que ayuden a salvar el abismo que separa la eficacia de la efectividad42,43.
Efectividad clínica y eficiencia social (trabajar bien y priorizar lo que se hace). Lo segundo, priorizar, es
más difícil hacerlo con fundamento, en muchos casos por falta de conocimiento científico suficiente
respecto a la comparación entre alternativas, como se demuestra bien en el caso de la prevención
clínica. 44, 45
Se trata pues de lograr efectividad y seguridad y ello implica un ideal: el uso adecuado de los recursos
en el 100% de los pacientes que precisan una intervención, y no la práctica de intervenciones no
necesarias en el 100% de los pacientes que no las precisan46. La necesaria coordinación de la atención
en los pacientes con múltiples y simultáneos problemas de salud, (fundamentalmente aquellos de
≥65años, el empleo adecuado de los antibióticos, o la mejor organización de las visitas a domicilio a los
pacientes crónicos discapacitados. Estos logros son ética y profesionalmente exigibles, pues llevan a la
práctica de una buena medicina, a un trabajo de excelencia, y los incentivos para promoverlos siempre
encontrarán eco en los médicos clínicos47.
Los incentivos explícitos de simple contención del gasto (bonos por cumplimiento presupuestario en
farmacia, por ejemplo) pueden llegar a destruir incentivos implícitos (autoestima por el uso racional de
los medicamentos, por ejemplo), y a disminuir la efectividad y la seguridad. De hecho, la hostilidad
frente a incentivos economicistas, en la percepción de los médicos, puede llevar a la disminución de la
cooperación en el logro de objetivos de salud e incluso a la pérdida del placer por el trabajo bien hecho
(lo que aboca en el quemado en el día a día clínico).
Por otro lado, la contención del gasto no conlleva necesariamente a la equidad, esto es perfectamente
demostrable, cuando observamos en España que los pertenecientes a la clase baja económicamente,
por ejemplo, tienen una triple posibilidad de mortalidad por causa infecciosa48, que el resto de la
población, lo que obliga a la mejora de la accesibilidad y a un uso diferencial de los antibióticos y de
otras intervenciones (como la radiografía de tórax) según clase social. De nuevo no se trata de la
simple contención del gasto, sino del mejor uso de los recursos, del aumento de la efectividad,
eficiencia, seguridad y equidad.
En el uso de su propio tiempo y de los otros recursos disponibles, el médico suele trabajar casi sin
darse cuenta en el doble papel que ejerce ante el paciente y la sociedad (el eterno debate entre la
irracionalidad técnica y la irracionalidad romántica)49, 50
195
En su trabajo diario, el profesional de la salud, puede confundir la gestión de la decisión (recogida de
información y formulación de alternativas) con el control de la decisión (elección de la alternativa y
monitorización de los efectos). Lo habitual en los trabajos por cuenta ajena es la separación entre
ambas funciones, y en el sector público la fiscalización previa del gasto, esto apenas sí ocurre en las
organizaciones sanitarias, donde el objetivo fundamental se centra en la prevención o la prolongación
en el tiempo de fases de la enfermedad en las que el enfermo puede conservar una vida útil o una
mejor comunicación con su entorno. 26, 27
II
Cambios que supone la adaptación a los nuevos sistemas de cuidado de
salud.
(pacientes y familiares)
Los servicios sanitarios sólo serán deseables, si sus beneficios superan a sus costes sociales. El
beneficio fundamental viene dado por la percepción del valor para la persona de una mejor salud,
aunque también quepa considerar el impacto, positivo o negativo, de estos cambios tanto en las
finanzas como la salud de otras personas.
Como promedio, la atención sanitaria vale lo que cuesta, lo cual es totalmente compatible con que un
mayor gasto no siempre merece la pena; la existencia de una gran diferencia, entre la eficacia y la
efectividad; y por último, que las actuaciones sobre la salud desde fuera de los servicios sanitarios,
puedan ofrecer un ratio de beneficios/costes claramente superior al de los servicios asistenciales.
El segundo elemento clave de la transformación de los sistemas sanitarios en un escenario de
colaboración mutua, esta es precisamente, la mayor responsabilidad que asume el ciudadano en la
gestión de su salud personal, además de la posibilidad de optimizar el beneficio recibido del sistema
sanitario. En este sentido, la presión creciente que sufren los países por la crisis de los sistemas
sanitarios está generando en los ciudadanos el deseo de modificar sus hábitos menos saludables y
participar activamente en las decisiones que conciernen a su asistencia sanitaria, así el 80% de las
enfermedades coronarias , hasta el 90% de la Diabetes mellitus tipo II , y más de la mitad de los
cánceres podrían evitarse mediante cambios en los estilos de vida, como, por ejemplo, llevar una dieta
adecuada y practicar deportes.
En cuanto al continuo envejecimiento de la población, este, no incide únicamente en el grupo de los
ancianos, sus efectos repercuten además en la composición de todos los grupos poblacionales, por lo
que las consecuencias afectan a todas las instituciones de la sociedad. De ahí que al intentar plantear
196
soluciones, los políticos se enfrentan al mayor reto de la ingeniería socio-económica de la historia del
estado de bienestar4.
En el caso de E.A., los cuidadores de estos pacientes, son los que proporcionan el mayor número de
horas de ayuda51, por término medio, con respecto a los encargados del cuidado de otras personas
mayores sin demencia, este número de horas va a variar en dependencia de los resultados de los
diferentes estudios, así el promedio de horas no remuneradas invertidas en la atención a las personas
con E.A. y otras demencias, se incrementará a medida que el enfermo empeora. Es un tipo de atención
especializada para los que no pueden quedar solos, para realizar otras actividades con algún grado de
complejidad, por las limitaciones que presentan, a riesgo de sufrir accidentes o pérdidas.52
El cuidado de una persona con E.A., exige desafíos especiales, muchos cuidadores experimentan altos
niveles de estrés así como efectos negativos sobre su salud, los ingresos, la seguridad financiera y el
empleo, (el 57% de los cuidadores son funcionarios, de ellos dos tercios cambian su trabajo para la
jornada de tardes, ó salir antes de tiempo, el 18% solicita una excedencia, el 13% se ve obligado a
reducir su jornada laboral, un 8% rechaza promociones de trabajo, y otro 8% tiene que abandonar
definitivamente el trabajo), El estrés de cuidar a este tipo de enfermo es tan grande, que hay estudios
que establecen que el 72% de los cuidadores experimentan alivio cuando la persona fallece. 53,54
En general la mayoría de los estudios coinciden, en que el cuidado en el domicilio es más barato y
adecuado, también los hay que sí cuantifican los costes de toda la dedicación familiar, y aunque las
familias mayoritariamente prefieren mantener a su familiar enfermo en el hogar, el mayor tiempo
posible, en la fase moderada y severa, se podría superar el coste del sistema de internamiento
residencial, ya que muchos de ellos necesitan más asistencia (de todo tipo) que la que pueden
proporcionar sus familiares, y es por ello, que finalmente son llevados a un centro de atención
geriátrica55.
El número de horas de cuidados no remunerados es también mayor, como promedio, para las
personas con condiciones médicas coexistentes45, es decir aquellos que padecen de enfermedades
como: Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Coronaria (EC), Insuficiencia Cardiaca Congestiva
(ICC), Osteoartritis (OA), Diabetes mellitus (DM), Enfermedad Vascular Periférica (EVP), Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Enfermedad Tiroidea (ET).
En España, el gasto por concepto del cuidado del enfermo de Alzheimer, ha sido hasta ahora
moderado, por la colaboración de los cuidadores informales o no pagados, pero esta situación
comienza a cambiar, ya que en los últimos años, la estructura tradicional de la familia, y la función
que dentro de ella desempeñan las mujeres, que son quienes normalmente se ocupan de atender a las
197
personas mayores, ha cambiado dramáticamente, con la incorporación cada vez mayor al mercado de
trabajo, trayendo como consecuencia, además una reducción del número de hijos por familia. 56
Por estas razones, cada vez serán más difícil mantener los sistemas actuales de carácter no oficial, de
prestación de cuidados a largo plazo y ello va a demandar de personal remunerado, que previamente
tendrá que ser debidamente entrenado en el cuidado directo y el uso de tecnología avanzada en
pacientes que requieren una dedicación personal y muchas veces a tiempo completo. Estos cuidados
podrán seguir brindándose dentro del propio domicilio del paciente o en centros especializados para
demencia tipo Alzheimer, cuando las condiciones familiares o la fase de la enfermedad así lo
requieran.57
A medida que progresa la enfermedad, progresan también los problemas que hacen necesaria la
atención médica y hospitalaria, llegando incluso a requerir el ingreso del paciente en centros
asistenciales, de modo que se genera un incremento mayor de los costes, y ello sí constituye un
verdadero reto socio-sanitario.22
La atención preventiva y la atención hospitalaria a agudos, así como la hospitalización a domicilio o el
hospital de día, son algunas de las soluciones urgentes, al reto combinado que supone el
envejecimiento y la escalada tecnológica actual; aunque esto requiere de voluntad política en los
ámbitos de la financiación, para una cobertura sanitaria más amplia58.
III
Nueva concepción epidemiológica condicionada por los recientes cambios
demográficos.
El envejecimiento de la población va acompañado de una transición epidemiológica, es decir, un
cambio en el predominio de las enfermedades infecciosas hacia enfermedades no transmisibles,
especialmente de tipo crónico11, así como la baja mortalidad maternal e infantil.
Los cambios demográficos y la transición epidemiológica están estrechamente relacionados11. A
medida que se reduce la prevalencia59 de las enfermedades infecciosas como causa de muerte, el
promedio de la edad de la población aumenta. Al mismo tiempo, la duración de la vida de los que han
superado las enfermedades de la infancia sigue creciendo con el tiempo, y en última instancia el
número de ancianos en la población que son más susceptibles a las enfermedades crónicas es mayor
que el de jóvenes. Con este aumento, también es probable que aumente la prevalencia16 de las
enfermedades no transmisibles. Así pues, el envejecimiento es uno de los factores fundamentales en la
aceleración de la transición epidemiológica, y llegamos a la era de la nueva sanidad.
198
La nueva sanidad es un nuevo concepto que combina la acción ambiental y las medidas preventivas
individuales con intervenciones terapéuticas, especialmente en ancianos e incapacitados. La nueva
sanidad va más allá de un entendimiento de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos
aspectos finales de los problemas de salud que están causados por el estilo de vida60.
Ante todo, resulta perentorio, mejorar el conocimiento de las necesidades e ideales de salud de la
población, de darle prioridad en función de su costo-beneficio y sobre todo social, de definir los grupos
de riesgo, de aumentar la eficiencia en la utilización de recursos disponibles, así como la equidad de
los servicios sociales61.
La prestación de un servicio integral de salud que responda a necesidades sanitarias identificadas y
que abarque elementos de promoción de salud, de prevención y de tratamiento, ha sido muy pocas
veces el objetivo principal de la gestión de la salud pública y lo que quizás es aún más importante, en
la mayoría de los países, la falta de información epidemiológica, hace que este objetivo sea
prácticamente inalcanzable en la era de la salud para todos62.
Muchos sistemas de salud están principalmente orientados hacia el cuidado médico profesional, a
menudo con un ligero enfoque sobre el cuidado hospitalario. Un cuidado adecuado de los ancianos, tal
como se plantea en la "nueva sanidad" va más allá del alcance de estos sistemas y también va más allá
de la cobertura estándar que proporcionan los seguros de salud63, por lo que constituye un verdadero
dilema la implantación de esta nueva política sanitaria en las actuales condiciones.
La salud en nuestras sociedades actuales es considerada una de las premisas para lograr el desarrollo
económico y uno de los objetivos básicos del bienestar social. Es por ello que la equidad en la
distribución de la salud es un principio básico para el fomento de políticas en los procesos de
transformación económica y de reformas en el sector salud64.
En los países desarrollados, la transición epidemiológica se encuentra en una etapa bastante
avanzada, que ya comienza a dejarse sentir también en los países en desarrollo, pero en estos últimos,
la transición demográfica y epidemiológica están teniendo lugar a un ritmo mucho más rápido de lo
que sucedió en el caso de los países desarrollados, con niveles comparativamente más bajos de
ingresos y con sistemas de bienestar social mucho menos extendidos.11
El rápido envejecimiento de la población, y el aumento que ello supone de la demanda de servicios de
atención de salud, ejerce una presión adicional sobre los recursos sanitarios disponibles.
Retos para los sistemas de atención de la salud y prestación de cuidados a largo plazo
199
En la medida en que las desigualdades sociales en muchos países conducen a una "polarización
epidemiológica" (es decir, que se presentan enfermedades transmisibles y crónico-degenerativas a un
tiempo, de acuerdo con el estrato social de que se trate), también existe el peligro de que las
enfermedades postransicionales propias de los países desarrollados (crónico-degenerativas), los
problemas de salud mental, los accidentes y la violencia, absorban gran parte de los recursos que se
requieren para la atención de las enfermedades pretransicionales, ligadas a las infecciones y a las
carencias primarias de alimentos, vivienda y saneamiento65, y es esto un reto que enfrenta el sector.
El aumento del número total de casos de enfermedades crónicas y el número de personas con
discapacidades, exigirá nuevas aptitudes de los profesionales y trabajadores del sector de la salud, y
no será precisamente el incremento de la inmigración, la solución al problema del envejecimiento, y
sus consecuencias, ya que una gran entrada de inmigrantes está amortiguando transitoriamente
algunos de los efectos del envejecimiento, pero finalmente los inmigrantes también terminarán
envejeciendo, y para que esto tuviera un efecto significativo, los niveles de inmigrantes deberían
probablemente triplicarse en los próximos decenios, pero resulta altamente improbable que un nivel
anual de 300.000 inmigrantes sea sostenible a largo plazo.
IV
Fármacos con precios excesivamente caros
La E.A. que cuenta cada vez con mayor impacto en la salud humana, y para la que aún no existe
tratamiento alguno capaz de curarla, es una de las enfermedades, que resulta más cara11 en el mundo
actualmente.
Los datos correspondientes al gasto farmacéutico registrado en marzo de 2008, hechos público por el
Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Dirección General de Farmacia y Productos
Sanitarios, muestran que ha ascendido a 955 millones €. Esto supone un incremento de un 6,27%
respecto a marzo de 2007. El crecimiento del gasto interanual se sitúa en el 4,91%, con lo que se
confirma la tendencia a la moderación66.
Por Comunidades Autónomas, las que han registrado un mayor crecimiento del gasto en marzo son
Melilla (55,57%), Baleares (15,64%), Cataluña (14,49%) y Castilla La Mancha (12,80%). El dato de
Melilla responde a un problema material de facturación que ha generado una diferencia de 15 días de
incremento respecto al mismo periodo del año 2007.45
En el extremo opuesto se sitúan Madrid (-1,44%), Comunidad Valenciana (-0,58%), Asturias (1,61%),
Andalucía (3,63%) y Extremadura (3,98). 45
200
Respecto al gasto interanual, el mayor incremento lo alcanzan Cantabria (6,48%), Castilla La Mancha
(6,22%), Baleares (6,16%), Murcia (5,88%) y Canarias (5,84%); mientras el menor crecimiento
corresponde a Cataluña (3,25%), Galicia (3,87%), Asturias (4,01%), Extremadura (4,28%) y País Vasco
(4,69%). 45
En el gasto medio por receta se mantienen igualmente los valores moderados de los últimos meses, ya
que se ha registrado un crecimiento del 3,22% respecto a marzo del año anterior. Así, la variación
interanual se sitúa en valores negativos, -0,49%.45
El número de recetas facturadas en febrero (un total de 71.142.153) creció un 2,96% respecto al
mismo periodo del año pasado, lo que sitúa el interanual en el 5,43%. En este apartado destacan con
crecimientos mayores Melilla, Cataluña, Baleares y Canarias. Los menores se han registrado en la
Comunidad Valenciana (-5,75), Madrid, Asturias y La Rioja. 45
El Ministerio de Sanidad y Consumo, también reconoce la labor de las Comunidades Autónomas y los
profesionales sanitarios para promover un uso racional de los medicamentos, que redunda en
beneficio de la salud de los ciudadanos y contribuye a la sostenibilidad financiera del Sistema
Nacional de Salud. 45
En el año 2002, (últimos datos disponibles) los Precios de Venta del Laboratorio (PVL) para los tratamientos
anti-Alzheimer, (específicos) se situaron entre 589,41 y 1.036,86 € al año (en función de la
especialidad y dosificación elegida), según estas cifras no superan el 8% de los costes totales de la
enfermedad,44 pero con todo, aportan al progreso de la misma alguna ventaja, ya que limitan,
discreta pero realmente, el avance de la enfermedad, al menos durante un año, si embargo
solamente el 32% de los diagnosticados se benefician de esa medicación en nuestro país.
De los cinco fármacos aprobados actualmente para el tratamiento de E.A., uno de ellos, (Tacrina)
causa severos problemas, por lo que rara vez es recetado. Los otros cuatro suponen miles de millones
de euros al año en el mundo, pero ninguno de ellos es capaz al menos de detener la enfermedad,
mucho menos revertirla, y aunque se puede observar alguna mejoría transitoria, también sea
compaña de muchos efectos colaterales, y si se suministran, es porque no hay nada más que se pueda
ofrecer a estos pacientes.67
Más del 50% de los pacientes a los que se les suministra tratamiento para E.A, reciben más de un
medicamento, incluidos aquellos que no son específicos de la enfermedad (los destinados a los
trastornos no cognitivos, como la ansiedad, depresiones y trastornos sicóticos), esto contribuye
también al aumento de los costes. Se estima además, que el 29% de las personas afectadas de E.A.
padecen de otras enfermedades graves como Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Coronaria (EC),
201
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Osteoartritis (OA), Diabetes mellitus (DM), Enfermedad
Vascular Periférica (EVP), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Enfermedad Tiroidea
(ET).
Estos pacientes, pueden desarrollar también neumonía, producto del reposo en cama que deben
guardar fundamentalmente en las últimas etapas de su vida, como la más común de las
complicaciones, y se calcula que el coste por asistencia y tratamientos de un paciente con esta
patología, es de más de 2.750 € por proceso. 45
El coste anual por enfermo de Alzheimer como ya se ha señalado, podría llegar como promedio a
36.000 €, dependiendo de la fase en que se encuentre la enfermedad, y estas cifras deben hacer
replantear el escenario sanitario actual para potenciar tanto el diagnóstico precoz, como los
tratamientos que demuestren una verdadera eficacia específica. 46
La industria farmacéutica siempre ha argumentado que es necesario poner precios elevados a los
medicamentos para compensar las fuertes inversiones en I+D+I, así como para hacer frente a los
riesgos que supone intentar introducir un medicamento nuevo en el mercado, pero estos argumentos
para justificar su política de precios, no convencen a los pacientes, ya que el continuo éxito en el
mercado de valores, ha reforzado el punto de vista de las personas que mantienen una posición crítica
sobre la política de precios de los medicamentos.
El cálculo realizado por The Tufts Center for the Study of Drug Development (TCSDD) sobre el
coste promedio que significa desarrollar un nuevo producto farmacéutico, es de 802 millones $., esta
cantidad incluye los costes que conlleva el desarrollo de medicamentos que no superan el proceso de
I+D+I. 68
Los riesgos que implica intentar introducir un fármaco nuevo en el mercado69 indican que tan sólo 1:
5.000 moléculas farmacéuticas que se investigan, acaba finalmente siendo autorizado para su
comercialización.
En lo que respecta a los gobiernos, tienden a ahorrar en el gasto farmacéutico, con el fin de reducir los
costes sanitarios, y la opinión pública por su parte, está muy interesada en la calidad y en el coste de
la asistencia sanitaria que recibe, y como consecuencia, la industria se encuentra, con que cada vez
tiene más dificultad para sostener sus argumentos en favor de la política de precios, por lo que tendrá
que encontrar formas más eficaces de comunicarse con la opinión pública para demostrar que sus
estrategias comerciales están de acuerdo con las necesidades de los consumidores70.
De continuar esta situación, en el futuro, la industria farmacéutica va a tener algunos problemas para
la comercialización de sus productos, conforme la política de precios se vaya convirtiendo cada vez
más en un asunto que preocupa a la opinión pública en todo el mundo. En España, por ejemplo, los
202
medicamentos que son prescritos a los ancianos a cargo de la sanidad pública, corren a cuenta del
estado, y el número de estos aumenta proporcionalmente con la edad, además el gasto realizado por
las personas de más de 65 años es casi el doble que el promedio del realizado por todos los demás
consumidores.
En lo adelante, si un producto no lograra demostrar que es mejor respecto a las terapias disponibles
quedará fuera del sistema, y este tipo de restricciones crecerá impulsada por el desarrollo de las
nuevas tecnologías de la información, porque cuando se haya establecido el sistema informatizado
para las historias clínicas de los pacientes, se podrá conocer con más detalle la respuesta de los
fármacos en grandes grupos de pacientes y hacer comparaciones entre distintos tratamientos. Es
decir, el rendimiento económico y clínico real de cada terapia quedará al descubierto, un factor clave a
la hora de establecer el precio justo de los medicamentos.
V
Tecnología Médica de Vanguardia de alto coste (diagnóstico- tratamiento)
A pesar de los importantes avances realizados en el campo de la investigación médica, existen
enfermedades para las cuales no se dispone todavía de un tratamiento adecuado, por lo que, al
contrario de los que sucede con otros sectores industriales, la demanda de productos farmacéuticos
siempre va a existir. Esto significa que la industria farmacéutica podrán mantener en el futuro las
elevadas tasas de beneficio que se han conseguido en el pasado, aunque al mismo tiempo,
actualmente está sometida a una considerable presión debido al aumento de la competencia, a la
caducidad de las patentes y a las políticas de contención del gasto farmacéutico que siguen los
gobiernos71.
Paralelamente a la globalización del sector sanitario, la atención sanitaria paradójicamente, es cada
vez más personalizada, la razón es la farmacogenómica72, que ha cambiado la investigación sobre los
fármacos, su desarrollo, comercialización y prescripción. Con la identificación de marcadores genéticos
asociados a condiciones específicas, los científicos esperan encontrar dianas terapéuticas para
fármacos o terapias que curen las enfermedades, por tanto, el tratamiento ya no está basado
únicamente en los síntomas, sino además en la genética del paciente, de esta forma, la industria
farmacéutica y los médicos podrán desarrollar tratamientos más efectivos, para sus pacientes, a un
menor coste de producción.
En E.A., la batalla continúa siendo incierta, la fase de experimentación clínica de los nuevos fármacos,
consume mucho tiempo, y resulta demasiado cara, pero es el único modo de saber si finalmente estos
203
funcionan o no, paradójicamente, en esta enfermedad los costes se disparan, mientras las inversiones
en investigación disminuyen, y se espera que en términos reales sigan disminuyendo en el futuro, a
medida que se recrudece la competencia. La inversión en investigación en esta enfermedad, se
convierte entonces en una encrucijada entre la gestión sanitaria y la práctica clínica, lo que genera un
problema económico, que podría hacer cambiar la concepción que tenemos, hoy de la sanidad pública,
si en pocos años no se encuentran fármacos que permitan su control efectivo.
El problema de una investigación poco productiva.
En 2006, la inversión en investigación bio-farmacéutica alcanzó la cifra récord de $55.200 millones en
Estados Unidos, país que concentra el 75% del desembolso global en esta área, y a pesar de ello, la
FDA, únicamente autorizó la comercialización de 22 nuevas moléculas, es decir, menos de la mitad de
las aprobadas 10 años antes, con una inversión en I+D+I por debajo del 50% respecto a la actual, en
este sentido, las perspectivas no son nada halagüeñas, porque el 90% de los beneficios de las
principales compañías procede de la venta de productos que llevan más de cinco años a la venta, cuya
patente está próxima a expirar.
En el caso específico de E.A., a pesar de los avances realizados en las últimas décadas, en
investigación farmacológica quedan aún muchos retos por afrontar, la prevalencia continúa siendo
alta, y va a más, y la tendencia a utilizar tratamientos en este grupo de población sigue siendo
alarmantemente baja. Por tanto, la inversión para la investigación de terapias debe continuar, por la
relevancia socio-sanitaria que esta enfermedad tiene, ya que el simple retraso en las manifestaciones
clínicas durante 5 años, reduciría considerablemente no sólo el número de pacientes necesitados de
cuidados mínimos, sino además los costes de la enfermedad73.
El nuevo modelo74
El futuro se consolidará sólo, si los nuevos protagonistas que conformen el mercado mantienen la
cohesión desde el inicio del proceso, es decir, desde que la molécula es concebida dentro de un
protocolo de investigación, pero el problema fundamental consiste, en que muchas compañías,
intentan reducir el riesgo de la inversión en investigación, comprando las patentes de productos
desarrollados por pequeñas empresas de biotecnología o en centros universitarios de los países
desarrollados, pero he aquí que comienza a emerger otro problema, estas entidades ya no venden a
cualquier precio y defienden con mayor énfasis el valor de sus hallazgos, y esta es una de las razones
por las que la industria farmacéutica mira ya hacia las economías emergentes y extienden su
presencia a esos países.
204
Los cambios más radicales, sin duda, tendrán que producirse en el proceso del desarrollo de un
fármaco, por su alto coste y la baja probabilidad de su comercialización. Este sistema que cada vez es
menos rentable, y caduco, y por tanto tendrá inevitablemente que ser sustituido por otro, que cumpla
los siguientes objetivos:
Desarrollo de una sustancia candidata, que previamente se pactará con las agencias
reguladoras, en función de las necesidades sanitarias detectadas.
Los ensayos clínicos se desarrollarán en colaboración.
El fármaco obtenido, se irá probando progresivamente en un mayor número de pacientes
mediante licencias de venta in vivo, que se concederán en función de un control exhaustivo de los
resultados del tratamiento, en grupos seleccionados de usuarios, identificables mediante análisis
genéticos.
Terapias personalizadas, idóneas para pequeños grupos de afectados por un tipo específico de
dolencia, que serán identificadas mediante el diagnóstico genético y marcadores biológicos.
Unificación de criterios de autorización a nivel internacional.
Este último objetivo es clave, ya que en el mundo globalizado de hoy, y gracias a las tecnologías de la
información, y debería crearse una única agencia reguladora a nivel mundial o una única entidad
evaluadora, porque, la industria farmacéutica gasta enormes cantidades de tiempo y dinero en
cumplimentar los trámites burocráticos para obtener los permisos de venta en distintos territorios
geográficos. Los tiempos demandan de la mejor eficiencia que brinda el mercado globalizado.
El objetivo final sin embargo, es reducir el coste de las inversiones, y acortar el plazo en el que la
empresa empieza a obtener ingresos.
Por último, la industria farmacéutica necesita encontrar mejores formas de comunicación con la
opinión pública que cuestiona si los elevados precios que los laboratorios farmacéuticos cobran por los
medicamentos están justificados, y además demostrar que sus actividades empresariales responden al
interés social.
VI
Modelos obsoletos e ineficaces de financiación sanitaria. No existe concierto
entre estado, CCAA y población. Corresponsabilidad necesaria de los usuarios
en el coste de los servicios sanitarios75.
Es importante comprender que ha terminado la era de los sistemas de "demanda abierta" en
los que no hay conciencia de los costes de producción, en los que la disponibilidad de
205
recursos no constituye una preocupación y los proveedores de servicios no se enfrentan a
límites presupuestarios76.
Hasta hace algún tiempo los analistas de proyectos y los responsables de decisiones
prestaban particular atención a los aspectos microeconómicos de las intervenciones y planes
de salud. Actualmente se introduce el análisis macroeconómico y esto implica que la
ubicación de los fondos en el sector salud se ajusta a la capacidad económica del país y que
los métodos usados para lograrlo incluyen la efectividad de las intervenciones seleccionadas
en el logro de la salud, eliminación de los costos innecesarios y además, la implementación y
vigilancia de la calidad de los servicios77.
En épocas de estrechez financiera hay que hacer todo lo posible por utilizar los recursos de
manera atinada y equitativa.
El método macroeconómico brinda una perspectiva relativamente amplia de los recursos
disponibles para la asistencia sanitaria y permite evaluar la importancia de las relaciones
entre el sector sanitario y otros sectores de la economía. El buen estado de salud aumenta la
productividad en todos los sectores, mientras que las buenas condiciones económicas y
sociales (ingresos, comida, abastecimiento de agua, educación, etcétera) mejoran el estado
de salud78.
La divergencia entre racionalidad individual y óptimo social, como consecuencia del riesgo moral,
genera una pérdida del bienestar, ya que los servicios se demandan como si no tuvieran ningún coste.
En nuestro país se dedican demasiados recursos a la sanidad porque no hay un mecanismo óptimo de
precios, que ajuste las preferencias individuales con el óptimo social55, y esto hace que constituya un
modelo obsoleto e ineficaz.
La disposición a pagar por la cantidad y calidad de vida ganada constituye una buena medida de los
beneficios de las intervenciones sobre el estado de salud. Se trata de incorporar las preferencias
sociales pese a que todavía se sabe muy poco acerca de la génesis y consistencia de tales preferencias.
Dos tipos de métodos predominan: el de preferencia revelada y el de preferencia declarada.
Preferencia revelada: Obtención de valores monetarios implícitos en transacciones observadas en
mercados reales en los que alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio está
relacionado con el estado de salud79.
Preferencia declarada: Son preferencias de los individuos a partir de encuestas hipotéticas.
Engloban tanto el método de la valoración contingente como el análisis conjunto (de amplia tradición
206
en Marketing). Precisamente el carácter hipotético, derivado de la ausencia de pagos reales, constituye
el principal inconveniente de los métodos de preferencia declarada68.
Conviene señalar los umbrales de eficiencia implícitos en las decisiones sociales, y en las
recomendaciones que se derivan de las evaluaciones de tecnologías sanitarias. La cifra de 30.000€ por
año de vida ajustado por calidad podría constituir un umbral de eficiencia para España80 umbral que
se necesita contextualizar y actualizar.
El umbral de eficiencia constituye una simple guía para las decisiones públicas de asignación de
recursos (y muy especialmente las decisiones sobre grado de financiación pública de los servicios
sanitarios). La validez y utilidad del umbral de eficiencia dependerá más, de la legitimidad de los
procesos decisorios que de las investigaciones aplicadas que sustenten una cifra u otra. No hay que
temer al conocimiento precario de una cifra guía para el umbral de eficiencia: la ignorancia es peor56.
En los sistemas actuales vigentes en la mayoría de países industrializados, el usuario no interviene en
el proceso de pago, lo que impide su percepción del coste directo de la atención recibida pero aunque
no estuviera implantado un verdadero mercado sanitario, los usuarios deben comprender lo que
cuestan los servicios y productos sanitarios81.
Cada vez más, las entidades financieras están adoptando alguna fórmula de co-pago, y ejemplo de ello
es el que introdujo Alemania, en 2004, que logró reducir las visitas médicas como promedio, en un
8,7%.
Con el modelo actual, con frecuencia se diluye la responsabilidad del usuario, que no asume en gran
medida porque no lo conoce el valor de los servicios que está recibiendo; se diluye la responsabilidad
del profesional porque sencillamente nuestro sistema no premia el esfuerzo; se diluye la
responsabilidad del gestor porque no responde de un presupuesto ya que éste con frecuencia
propiamente no existe, y son precisamente estas carencias de responsabilidades las que explican, los
problemas del sistema. Será muy difícil que podamos abordar los grandes problemas de nuestro
tiempo (envejecimiento, técnicas más costosas y usuarios cada vez más exigentes) sin aumentar las
cuotas de responsabilidad a todos los niveles
La participación de los ciudadanos en la financiación sanitaria: co-pagos y franquicias57
Para reducir las pérdidas de bienestar, se puede actuar sobre el precio (co-pagos o franquicias) o sobre
la cantidad. Es importante conocer desde el comienzo, que si no se actúa sobre el precio, antes o
después tendrán lugar restricciones en la cantidad, vía listas de espera, falta de recursos físicos o
simplemente limitaciones en la calidad: alguna limitación quedará establecida irremediablemente. Lo
207
adecuado, desde el punto de vista de las políticas públicas, es elegir la óptima (la que provoque menos
pérdida de bienestar).10
Parece claro que la capacidad de limitación de la demanda excesiva viene determinada por la
elasticidad del precio (cómo responde la demanda a un aumento del precio) del bien sobre el que se
establece el co-pago. Estaría por tanto más justificado en aquellos servicios más sensibles al precio,
como la exclusión de determinadas prestaciones no vitales, por ejemplo, la calidad hotelera de los
establecimientos sanitarios o el acceso inmediato a un especialista en supuestos no urgentes.
Tabla: IV Resultados empíricos de diferentes estudios sobre el copago
La introducción del co-pago supone una reducción de la demanda de servicios sanitarios, aunque su
impacto va a depender de la naturaleza del servicio, de la magnitud del co-pago y del nivel de renta del
individuo. En este último sentido, numerosos estudios sugieren que el co-pago supone una restricción
más fuerte para personas de renta baja que para personas de renta alta. De los estudios también se
208
desprende algunas otras realidades: un co-pago en atención primaria desplaza la demanda hacia
urgencias y atención especializada, cuando éstas no cuentan con co-pagos.
Otros estudios más recientes subrayan que el co-pago en medicamentos puede generar una pérdida de
bienestar al suponer una barrera al cumplimiento terapéutico82 .
Diseñar un modelo de co-pago óptimo no es sencillo, al menos desde la literatura científica. Está
demostrado, que resulta eficaz (y el co-pago en medicamentos es un buen ejemplo), probablemente
más eficaz cuanta mayor sea su cuantía (el co-pago propuesto hace algún tiempo desde el gobierno
catalán de 1€ por visita médica, por ejemplo, no parece muy disuasorio) y más si se establece en
servicios donde haya capacidad de elección. Tiene sin embargo problemas de equidad de difícil
solución, que han tratado de resolverse en muchos casos dejando a colectivos completos fuera del co-
pago. La solución a priori ideal de ajustar el co-pago al nivel de renta del ciudadano hace difícil la
gestión o conlleva a efectos indeseables (clasificar, por ejemplo, a los ciudadanos por su nivel de renta
y hacer explícito esos niveles mediante una tarjeta no parece ser una buena idea).
Frente a estas limitaciones del co-pago hay que insistir en que la alternativa no es un servicio idéntico
pero sin pagar, ya que los recursos, aunque sean en forma de tiempo, no son ilimitados. Cuando no
hay co-pagos funcionan otros mecanismos menos transparentes pero que también suponen costes
(monetarios y no monetarios) para los ciudadanos como las listas de espera o las limitaciones en la
calidad.
La experiencia en otros países, indica, que prácticamente en todos ellos existe algún tipo de co-pago, y
que, sorprendentemente, son los países de mayor tradición socialdemócrata, como los países nórdicos,
los que hacen un mayor uso, frente a los que habitualmente se consideran liberales, como el Reino
Unido y Holanda.
Esta situación de los principales países europeos pone de manifiesto que:
a) La mayoría de los países cuenta con algún sistema de co-pagos, con una finalidad clara de
contención de la demanda y no tanto recaudatoria.
b) Los problemas de equidad de los co-pagos buscan resolverse mediante excepciones para grupos
significativos y mediante un tope general de lo que se abona en este concepto anualmente.
c) La importancia del sistema de co-pagos, su extensión y su intensidad tiene más relación con la
evolución del sistema de salud que con el carácter más liberal o socialdemócrata de los gobiernos que
han puesto en marcha estas medidas.
209
Las nuevas formas de gestión83
Se ha venido utilizando numerosas herramientas para alejarse de una concepción puramente pública
a fin de ganar mayor eficiencia:
Lo recursos no estrictamente sanitarios, en la práctica totalidad de los servicios de salud, han sido
externalizados, se han creado empresas públicas cuando se ha querido contar con una relación
contractual basada en el derecho privado (Andalucía); se han creado consorcios, cuando el objetivo era
ordenar y canalizar parte de la demanda a centros privados ya existentes (Cataluña); se han llevado a
cabo concesiones administrativas a sectores privados cuando el objetivo era trasladar el riesgo
(Valencia) o se han creado Fundaciones para dotar de mayor autonomía a los centros (Galicia). Se han
pretendido, en definitiva, incorporar al menos una parte de la lógica del mercado para ganar en
eficiencia.
Pero de momento, las nuevas formas de gestión son claramente minoritarias en nuestro sistema
nacional de salud. La modalidad dominante es lo que se conoce como gestión directa, es decir, la
provisión de servicios (sanitarios) sin personalidad jurídica propia. En este modelo, los centros
sanitarios son básicamente una jefatura de servicio más de la consejería a la que están adscritos: no
disponen de patrimonio propio, no disponen de tesorería, no tienen propiamente un presupuesto sino
una estimación de gastos, y están sujetos a la misma normativa que cualquier otro servicio de la
Administración, pensada habitualmente para garantizar la legalidad, pero no la eficiencia.
No es por tanto sorprendente, que se hayan puesto en marcha a lo largo del tiempo iniciativas para
dotar de mayor eficiencia al sistema. Todas coinciden en proporcionar personalidad jurídica,
patrimonio y una relación laboral (se trata de un sector intensivo en mano de obra) a las instituciones
que han ido creando. En la puesta en marcha de las Fundaciones Públicas Sanitarias se tuvo una
especial preocupación para que no se entendiera como una privatización oculta del sistema. De ahí que
se utilizara la figura de la Fundación, una institución propia del derecho privado, en la esfera de lo
público.
Las empresas públicas sanitarias han sido la fórmula elegida para organizar jurídicamente la
provisión de nuevos servicios sanitarios. Al dotarse de la forma organizativa de una empresa, pueden
llevar a cabo su selección de personal al margen de la oferta pública, establecer retribuciones fijas y
variables, cuentan con fondos propios, con la posibilidad de endeudarse y de externalizar numerosos
servicios.
Las nuevas formas de gestión, tienen que demostrar constantemente, que realizan su labor
con mayor eficacia que los centros tradicionales, y con restricciones superiores a las de esos
centros.84
210
El hecho, por ejemplo, de que las nuevas fórmulas cuenten con un presupuesto y de poder
endeudarse supone que, a diferencia de los centros tradicionales, a final de año tienen que cuadrar las
cuentas mientras en el resto de supuestos serán directamente las arcas autonómicas las que asuman
las desviaciones.
Las nuevas formas de gestión, independientemente de la figura elegida, generan mejores