Enfermedad de la sustancia blancaDr. Orlando Morales Ballesteros R3Rx

Enfermedad degenerativaEnfermedad de la sustancia

blanca Enfermedad de la sustancia gris Desordenes de los ganglios basales Tóxico/infeccioso

Enfermedad degenerativa

Enfermedad de la sustancia blanca Enfermedad desmielinizante▪ Adquirida▪ Mielina normal

Enfermedad dismelinizante (leucodistrófias)▪ Errores de congénitos▪ Síntesis, mantenimiento o degradación.

Enfermedad de la sustancia blanca

Enfermedad desmielinizante Esclerosis múltiple EMDA Relacionada a toxinas▪ Mielinolisis central pontina▪ Síndromes paraneoplásicos▪ Radiación y quimioterapia▪ Alcoholismo

Enfermedad de la sustancia blanca

Enfermedad dismelinizante Desórdenes de encimas lisosomales Desórdenes de los peroxisomas Desórdenes mitocondriales Amino-ácidopatías Idiopáticas

Enfermedad desmielinizante

Esclerosis Múltiple

Esclerosis Múltiple

Enfermedad desmielinizante idiopática Autoinmune; influencia genética y factores

ambientales. Inflamación perivascular (placas

agudas) Proliferación astroglial y

desmielinización (placas crónicas)Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria

Esclerosis Múltiple

Adultos jóvenes (35ª) Mujeres (60%)Clínica: Localización de la lesión

Amaurosis mono ocular, problemas de la marcha, alteraciones sensoriales.

Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria

Esclerosis Múltiple▪ Recurrente remitente▪ Más común (70%)▪ Periodos sintomáticos con remisión completa (etapas

tempranas)

▪ Secundariamente progresiva▪ 85 % de los pacientes con EM RR.

▪ Primaria progresiva▪ Menos común (10%)

▪ Progresiva con remisiones▪ SM benigna▪ 15 - 50%; se mantiene funcionalidad por mas de 15 años.

Esclerosis Múltiple

Diagnóstico: Clínica Laboratorio: potenciales evocados,

bandas oligoclonales en LCR (IgG), Acuaporina 4 sérica (NMO).

Imagen: Criterios de McDonald▪ RM: Distribución en tiempo y espacio

Imagen

Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR 0.5 – 3cm Alargadas, elípticas en la interfase calloso-

septal Dedos de Dawson SM tumefacta; puede simular una tumoración

Realce al contraste homogéneo, en anillo, parchado (Placas activas)

Imagen Distribución:

Supratentorial▪ Periventricular bilateral (85%)▪ Cuerpo calloso (70%)▪ Dispersas en la sustancia blanca▪ Sustancia gris (poco común)

Tallo, Cerebelo Médula espinal (50%) Nervios ópticos y quiasma.

Imagen

Otros hallazgos Atrofia cortical (hasta un 80%) Atrofia del cuerpo calloso (40%) Tálamo y putamen hipointensos en T2

(depósitos de ferritina) “Hoyos negros” en T1

Encefalomielitis diseminada aguda

EMDA

Antecedente de infección viral o vacunación

Mas frecuente en niños Indistinguible de la EM por imagen*

Menor tendencia periventricular Mayor afección a tálamos

Monofásica

Encefalopatía posterior reversible

PRES

Clínica: Cefalea, alteraciones visuales, convulsiones, confusión

Causas comunes Hipertensión Eclamsia / pre-eclamsia Vasculitis Quimioterapia (ciclosporina), Radioterapia

Comúnmente reversible si se trata la causa

PRES

Alta señal en T2 Sustancia gris y sustancia blanca subcortical

Predilección posterior Lóbulo occipital, parietal y tallo cerebral

(posterior) Involucro de estructuras anteriores no excluye

el Dx. Realce variable

.

2 semanas después

Leucodistrofias

Mielinización

Haces proximales antes que los distales (tronco cerebral antes que cerebro)

Sensorial antes que motor Sustancia blanca central antes que

periférica Posterior antes que anterior

RM de cabeza y columna Scott W. Atlas, Marcus T. Alley 3ra Ed 2004.

Mielinización al nacimiento Tronco cerebral dorsal Pedúnculos cerebelosos superiores e

inferiores Región perirrolándica Haz corticoespinal

Porción central del centro semioval Brazo posterior de la cápsula interna

´Tálamo ventrolateral Nervio óptico, quiasma y tracto

RM de cabeza y columna Scott W. Atlas, Marcus T. Alley 3ra Ed 2004.

Recién nacidoRM de cabeza y columna Scott W. Atlas, Marcus T. Alley 3ra Ed 2004.

6 meses

24 meses

Leucodistrofias

Grupo heterogéneo

Lisosomas, Peroxisomas, Mitocondrias, Aminoácidos, idiopáticos.

Defectos Enzimátic

os

Mielina Anormal

Nombre Tipo Deficiencia Comentario

Leucodistrofia metacrómica

Lisosomal (AR) Arilsulfatasa A Mas común

Enf. de Krabbe Lisosomal (AR) Galactocerebrósido B-Galactocidasa

Mucopolisacaridosis Lisosomal Enzimas degradantes de glucosaminoglucanos

***

Adrenoleucodistrófia Peroxisomal (X)

Acetil CaA sintetasa

Enf. de Canavan Citosol (AR) N-Acetilaspartilasa Degeneración espongiforme

Enf. de Alexander Desconocido Desconocido Esperádica

Enf. de Pelizaeus-Merzbacher

Desconocido Proteolipido apoproteina

Fenilcetonuria Amino-ácidos Fenilalanina hidroxilasa

Tratamiento dietético

Principales leucodistrófias

Lisosomales

Leucodistrofia metacromática 3 tipos de acuerdo a la edad de presentación

Infantil tardía, Juvenil, Adulto▪ 12-18 meses

Clínica Signos motores; neuropatía periférica Deterioro intelectual, habla y coordinación 2 años; trastornos de la marcha, cuadriplejia,

ceguera, posición de decerebración. Progresiva, MUERTE 6 meses a 4 años de

instalado el cuadro. Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

Leucodistrofia metacromática Aumento de señal T2 SBP periventricular;

confluentes Respeta de las fibras U* No capta contrastae Patrón “atigrado” , leopardo; distribución

perivascular Cuerpo calloso, cápsula interna y tracto

córtico-espinal Sustancia blanca del cerebelo

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Enfermedad de Krabbe

Deficiencia de Galactocerebrósido B-Galactocidasa

3 tipos de acuerdo a la edad de presentación Forma infantil; más común.▪ Irritabilidad, incremento del tono muscular, fiebre,

aislamiento y regresión▪ Progresiva; involución congnitiva, mioclonus,

opistótonos y nistagmus Rápidamente progresiva y fatal

Enfermedad de Krabbe

Sustancia blanca profunda SB periventricular Fibras U respetadas hasta estadios

tardiosNúcleos dentados cerebelososTálamos densos en TC

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Mucopolisacaridosis

Deficiencia de enzimas lisosomales encargadas de degradar glucosaminoglucanos

Macrocrania, cifosis, enanismo, Cráneo: Dilatación de espacios

perivasculares, desmielinización de SB, engrosamiento dural

Subluxación atlanto axial Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

Mucopolisacaridosis

Imagen Retraso en la mielinización Hidrocefalia Cambios en la sustancia blanca Focos bien definidos; cuerpo calloso,

ganglios basales, sustancia blanca cerebral; espacios perivasculares llenos de mucopolisacárido.

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Peroxisomas

Adrenoleucodistrofia Ligada al cromosoma X Sustancia blanca del SNC, corteza

adrenal (Addison) y testículos Deficiencia de Acil-CoA Sintetasa Acumulación de ácidos grasos de

cadena muy larga ALD neonatal (Rara); deficiencia de

varias encimas Muerte antes de los 5 años

Male adrenoleukodystrophy phenotypes[1]

Phenotype Description OnsetApproximate

Relative Frequency

Childhood cerebral

Progressive neurodegenerative decline, leading to a vegetative state without treatment

3–10 years 31–35%

AdolescentSimilar to childhood cerebral, with a slower progression

11–21 years 4–7%

Adrenomyeloneuropathy (AMN)

Progressive neuropathy, paraparesis; approximately 40% progress to cerebral involvement

21–37 years 40–46%

Adult cerebral

Dementia, behavioral disturbances, similar progression to childhood cerebral form, but without preceding AMN phenotype

Adulthood 2–5%

Olivo-ponto-cerebellar

Cerebral and brain stem involvementAdolescence to adulthood

1–2%

"Addison disease only"

Adrenal insufficiencyBefore 7.5 years

Up to 50% in childhood, varies with age

Asymptomatic

No clinical presentation, further studies can reveal subclinical adrenal insufficiency or mild AMN phenotype

Most common phenotype in boys under four years of age

Proportion of asymptomatic patients decreases with age

Female adrenoleukodystrophy phenotypes[1]

Phenotype Description OnsetApproximate

Relative Frequency

Asymptomatic

No neurologic or adrenal involvement

Most women under 30 do not have any neurologic involvement

Diminishes with age

Mild myelopathy

Increased deep tendon reflexes, sensory changes in lower extremities

Adulthood

Approximately 50% of women over 40 years of age

Moderate to severe myeloneuropathy

Similar to male AMN phenotype, but later onset and milder presentation

Adulthood

Approximately 15% of women over 40 years of age

Cerebral involvement

Progressive dementia and decline

Rare in childhood, more common in adults

~2%

Adrenal involvement

Primary adrenal insufficiency Any age ~1%

Adrenoleucodistrofia Imagen

Etapas iniciales▪ Desmielinización simétrica posterior▪ Extensión al esplenio del cuerpo calloso▪ Relativa conservación de SB subcortical

3 zonas▪ Central (Hipo T1 – Hiper T2) Gliosis irreversible y cicatriz▪ Intermedia, (levemente hipointensa T2, Realce C+)

inflamación activa, ruptura de la barrera HE▪ Periférica Borde de desmilinización activa

(Moderadamente Hiper T2, sin realce) Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

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Síndrome de Zellweger

Sx. Cerebrohepatorenal Múltiples enzimas

Disfunción hepática con ictericia Marcado retraso mental y debilidad

(hipotonía) Dismorfismo craneofacial Enfermedad quística renal (quistes corticales

pequeños) Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

Síndrome de Zellweger

Imagen: Desmielinización difusa Alteraciones girales▪ Región perisilviana y

perirolándica▪ Polimicrogiria o paquigiria

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Disfunción mitocondrial

Síndrome MELAS

Sanos al nacimiento; desarrollo temprano normal Retraso del crecimiento, vómitos, convulsiones Lesiones cerebrales recurrentes semejantes a

infartos Disfunción mitocondrial

Musculo liso, Neuronal Progresiva con exacerbaciones Elevación del lactato sérico Stroke 2009;40:e15-e17 Serial Diffusion Imaging in a Case of Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes

Síndrome MELAS Imagen

Lesiones similares a infartos (Agudos y crónicos) No respetan territorios vasculares Parieto-occipital y parieto-temporal mas común,

ganglios basales Atrofia; Estudios de control, posible “resolución”,

lesiones nuevas DWI hiper, poco o ningún cambio en ADC Realce giral en tras episodios, en etapa

subaguda - tardía* Stroke 2009;40:e15-e17 Serial Diffusion Imaging in a Case of Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes

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Stroke 2009;40:e15-e17 Serial Diffusion Imaging in a Case of Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes

Stroke 2009;40:e15-e17 Serial Diffusion Imaging in a Case of Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes

Enfermedad de Leigh Encefalo-mielopatia necrotizante aguda Hereditaria, progresiva Niñéz temprana Clínica: Hipotonía, deterioro psicomotor.

Ataxia, oftalmoplegía, ptosis, distonía, disfagia

Desmielinización del mesencéfalo, gánglios basales, núcleo dentado. Sustancia gris cerebral* Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

Enfermedad de Leigh

Imagen Putamen en forma bilateral y

“simétrica” (Hiper T2)▪ Núcleo caudado, globo pálido, tálamo, tallo▪ Menos frecuente corteza y SB cerebral

Realce en episodios de necrosis aguda (T1 C+)

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Enfermedad de Canavan

Leucodistrofia espongiforme Deficiencia de N-Acetilaspartilasa

N-Acetil-Aspartato Clínica: Hipotonía en infancia temprana

Espasticidad Ceguera cortical Macrocefalia

Rápidamente progresiva (supervivencia 3 años)

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Enfermedad de Canavan

T1; Baja intensidad simétrica y homogénea en la sustancia blanca

T2; Alta señal, predominantemente homogénea Fibra U afectadas en etapas tempranas Capsulas internas y externas involucradas

en evolución rápida SB Cerebelo; Atrofia.

Causa desconocida

Enf. de Pelizaeus-Merzbacher

Deficiencia de lípidos de la mielina Carencia de proteína proteo-lípida▪ Necesaria para la diferenciación del oligodendrocito

Autosómica recesiva o ligada a X*Clínica: Movimientos oculares anormales,

nistagmos, hiperquinesia extrapiramidal, espasticidad, desarrollo psicomotor lento

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Enf. de Pelizaeus-MerzbacherImagen

T2 hiper; ausencia casi completa de mielinización normal▪ Fibras U y cápsula interna.▪ A veces; Focos de señal normal▪ Patrón “atigrado” de mielinización *

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Enfermedad de Alexander Leucodistrofia fibrinoide

Depósito de fibras de Rosental (Astrocitos) Subependimario, subpial y

perivascular Macrocepalia; retraso psicomotor,

convulsiones Muerte de 2-3 años Infantil <6 años; Juvenil 7-14 años;

Adulto 2da-7ma década (clínica indistinguible de EM) Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

Enfermedad de Alexander Imagen

T2 hiper; sustancia blanca frontal▪ Progresión posterior; parietal, cápsula interna y

externa▪ Sustancia blanca subcortical afectada en etapas

tempranas Degeneración quística en etapas tardías Realce C+ en cuernos frontales en etapas

tempranas Leukodystrophy in Children: A Pictorial Review of MR Imaging Features May 2002 RadioGraphics, 22,461-476.

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