Post on 23-Jan-2016
ENFOQUE DE LAS ENFERMEDADES
METABÓLICAS EN RECIEN NACIDOS
Dr. Jaime Carrizosa MoogNeurólogo Infantil
Universidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente de
Paúl
ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL PERÍODO NEONATAL
• Acidurias orgánicas
• Enfermedad de orina a olor de jarabe de arce (MSUD)
• Alteraciones del ciclo de la úrea
• Galactosemia
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• En recién nacidos las manifestaciones clínicas se deben fundamentalmente a acumulación de sustancias tóxicas o a falta de sustrato (energía).
• Esas sustancias tóxicas suelen ser moléculas pequeñas y producen fundamentalmente sintomatología aguda.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Rechazo a la alimentación• Vómitos explosivos• Apnea, taquipnea• Compromiso progresivo de conciencia:
somnolencia, letargia, coma• Convulsiones• Singultus• Compromiso hemodinámico• Muerte
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• MSUD
- Inicia los síntomas a los 5 a 7 días de vida
- Olor peculiar de la orina a panela o azúcar quemada
PRESENTACION CLINICA
• Acidurias organicas, defectos del ciclo de la urea y la galactosemia inician los sintomas al momento de iniciar la lactancia materna o de formula
• Galactosemia cursa con severa lesion hepatica
• Ciclo de la urea provoca compromiso multisistemico
ANTECEDENTES MUY RELEVANTES
• Cosanguinidad de los padres
• Origen geográfico de los padres
• Antecedente de abortos, mortinatos
• Antecedente de muerte infantil
• Antecedente de retardo mental, convulsiones, hipotonia, muerte súbita
ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES
• Hemograma con recuento de plaquetas
• Citoquímico de orina
• Pruebas hepáticas
• Gases venosos
• Electrolitos plasmáticos
• Glicemia
ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES
• Amonio
• Azúcares reductores en orina
• Cetonuria (si hay acidosis o hipoglicemia)
• Aminoacidemia en sangre y orina
• Ácidos orgánicos
• Ácido láctico y pirúvico
ORIENTACIÓN LABORATORIO
• Neutropenia, trombopenia y cetonuria en acidurias orgánicas
• Hipoglicemia sin cetonemia en defectos de beta oxidación
• Aumento de ácido láctico en enfermedades mitocondriales, acidurias orgánicas y glucogenosis tipo I
ORIENTACIÓN LABORATORIO
1. Hiperamonemia en primeras 24 horas:- Déficit de piruvato carboxilasa- Aciduria glutárica tipo II- Hiperamonemia transitoria del recién
nacido2. Hiperamonemia después de 24 horas:- Defectos ciclo de la úrea- Aciduria orgánica
ORIENTACIÓN LABORATORIO
• Hiperamonemia- 20 a 30 veces valor normal en defectos
del ciclo de la úrea y acidurias orgánicas- 2 a 3 veces en enfermedades
mitocondriales- Hasta 2 veces en hiperamonemia
transitoria- Hasta 2 veces en sepsis, encefalitis
herpética, EHI
ANIÓN GAP o HIATO ANIÓNICO
• Na + K - (Cl + HCO3)
• Acidosis metabólica con anión gap > 16 en:
- Aciduria orgánica como acidemia propiónica, metilmalónica e isovalérica
• Acidosis metabólica con anión gap < 16 en:
- Diarrea
- Acidosis tubular renal
LACTACIDEMIA
• Aumento del lactato y grave acidosis metabólica en:
- Defectos del metabolismo del piruvato
- Defectos de la cadena respiratoria
- No son dependientes de la ingesta protéica
LACTACIDEMIA
• En lactacidemias con ácidos orgánicos normales, determinar la relación lactato/piruvato
• Una relación L/P < 25 sugiere defecto de piruvato deshidrogenasa o de la neoglucogénesis
• Una relación L/P > 25 sugiere déficit de piruvato decarboxilasa, alteración de la cadena respiratoria o miopatía mitocondrial
TAMIZAJE METABÓLICO
• Tamizaje metabólico en orina
- Citoquímico de orina
- Azúcares reductores
- 2,4 dinitrofenilhidrazina
- Cloruro férrico
- Nitroprusiato
- Azul de toluidina
TAMIZAJE METABÓLICO
• 2,4 dinitrofenilhidrazina
- Detecta alfa cetoácidos
- Positiva en: fenilcetonuria, MSUD, acidurias orgánicas descompensadas, diabetes mellitus
TAMIZAJE METABÓLICO
• Cloruro férrico
- Detecta sustancias aromáticas en orina
- Positiva en: MSUD, tirosinemia tipo I y II, histidinemia, fenilcetonuria, cirrosis hepática, feocromocitoma, salicilatos, acetaminofén, isoniacida
TAMIZAJE METABÓLICO
• Nitroprusiato
- Detecta cistinuria y homocistinuria
Acidosis Cetosis+ Aciduria organica, MSUD, glucosa 6 fosfatasa
Cetosis- Defectos oxidacion acidos grasos
Hiperamonemia Normoglicemia Ciclo de la urea
Coma metabolico Hipopglicemia Defectos oxidacion acidos grasos
Hipoglicemia Acidosis MSUD
Sin acidosis Defectos oxidacion de acidos grasos
Lactacidemia L/P <25 PiruvatoDHG, neoglucogenesis
L/P >25 Piruvatocarboxilasa, defecto oxidacion a g
TRATAMIENTO
• Siempre tomar muestras antes de iniciar el tratamiento
• Remoción del metabolito tóxico: diálisis
• Evitar el catabolismo: 100-150kcal/Kg/día
• Remover proteinas exógenas
• Tratar la acidosis e hipoglicemia
• Administrar cofactores enzimáticos:B1,B6,B12,Biotina
TRATAMIENTO
• Carnitina intramuscular para detoxificar ácidos grasos
• Benzoato de sodio, fenilbutirato
Enfermedad Modificacion dieta Suplementacion
PKU <fenilalanina,tirosina L-tirosina
MSUD <valina, isoleucina, leucina Tiamina 100 -300mg/dia
A. Isovalerica <leucina L-carnitina 100mg/Kg,
Glicina 250-400mg/Kg
A. Glutárica I <lisina, triptofano Riboflavina100-300mg/dia
A.Propionica y metilmalonica
<metionina,isoleucina,treonina,
valina
Biotina 5-10mg/dia,
Hidroxicobalamina 1-10mg/dia,
L-carnitina
Galactosemia Eliminar galactosa
Oxidación AGCL
< lípidos a 15%calorías totales L-carnitina, fracción dieta
HIPERGLICINEMIA NO CETÓSICA
• Déficit de la enzima COMPLEJO DE CLIVAJE DE LA GLICINA (CCG)
• Cataliza la transformación de glicina en CO2, NH3 y metilenotetrahidrofolato
• > glicina estimula los receptores NMDA, produciendo convulsiones y lesión cerebral
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Normal al nacer, excepto que presenta agenesia del cuerpo calloso y malformación cortical
• Asintomático por 48 horas, luego hipotonia, apneas, letargia, singultus, coma
• RDSM, hipotonia a espasticidad
• Mioclonias, CTCG
• EEG estallido-supresión
DIAGNÓSTICO
• Aumento de glicina
• Relación glicina LCR/Plasma > 0,09
• En hiperglicinemia cetósica la relación LCR/Plasma es < 0,04
• Estudio enzimático en hígado
• Cultivo de linfocitos con VEB induce CCG
TRATAMIENTO
• Disminuir glicina y aporte protéico• Benzoato de sodio 500-700mg/Kg/día• Dextrometorfano 3,5 – 22,5 mg/Kg/día• Imipramina o ketamina 8 mg/Kg/día• Carnitina 50mg/Kg/día• Aporte protéico 1,5 – 2,0 gr/Kg/día• Calorías sobre 5 a 10% de lo recomendado• Consejería genética
GRACIAS