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Universidad Católica Redemptoris Mater (UNICA)
EPOC
Managua, Nicaragua Miercoles,28 de Marzo 2015.
Facultad de Ciencias MédicasCentro de Salud “Villa Libertad”
Comunidad III
Docentes: Dra. Mercedes Martínez Maltéz. Lic. Alba Sandoval.
Integrantes: Fernanda Pineda Gea. Medico Pre- interno
Definición EPOC
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones a gases o partículas nocivas.
Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Mecanismo subyacente: Limitación del flujo aéreo.
Enfermedad de vías aéreas pequeñas
• Inflamación de las vías respiratorias
• Fibrosis de las vías respiratorias, tapones luminales
• Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
Destrucción del Parénquima
• Pérdida de uniones interalveolares
• Pérdida de la retracción elástica
LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas orgánicas e inorgánicas.
Contaminación interiores
Contaminación ambiental
Genética
Sexo, edad
Infecciones RespiratoriasAsma/Hiperreactividad BronquialBronquitis crónica
Situación socioeconómica
Partículas
Envejecimiento de la Población
Factores de Riesgo para EPOC
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DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría
Diagnóstico y Evaluación
Disnea Expectoración crónica Tos crónica
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Diagnóstico y Evaluación
RECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
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Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de salud del paciente, y el riesgo de futuros eventos.
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Diagnóstico y Evaluación
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Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
Evaluación del EPOC: Objetivos.
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Valorar síntomas Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)Riesgo de exacerbaciones Comorbilidades
Evaluación de EPOC
Valorar síntomas Evaluar el grado de limitación al flujo
aéreo mediante espirometría Evaluar el riesgo de exacerbaciones Evaluar comorbilidadesssess symptoms
Test de evaluación EPOC(CAT) o
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
oEscala mMRC de Disnea
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(http://catestonline.org).
(http://www.ccq.nl)
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PUNTUACION
TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire
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Evaluación de EPOC
Valorar síntomas Grado de limitación al flujo aéreo
(espirometría)Riesgo de exacerbaciones Comorbilidades
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Clasificación de Severidad del Flujo aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador
En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:
GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref
GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref
GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref
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Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA
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Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción bronquial.
Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente cardiovasculares, dificultan evaluar la gravedad de la condición respiratoria.
a) Asma. b) Fibrosis pulmonar. c) Bronquiectasias. d) Tuberculosis pulmonar. e) Cardiopatías.
Diagnóstico Diferencial
Guia GES EPOC 2013
Pruebas adicionalesRADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.
VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.
OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .
ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.
PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.
Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo
máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.
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Pruebas adicionales
Guía GES EPOC 2013
Opciones Terapéuticas: Claves.
ABANDONO DE TABAQUISMO Manejo de riesgos Manejo de síntomas y exacerbaciones Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro
de la función pulmonar a largo plazo Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)
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Consejería breve para cése del hábito tabáquico
ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE
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PREGUNTAR a todos
ADVERTIR, educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR, ayudar
SEGUIMIENTO establecer contactos
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Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos
Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos nicotínicos)
Prevención de Tabaquismo Exposición laboral Contaminación doméstica y atmosférica Actividad Física
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Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC
Agonistas b2
Agonistas b2 de acción corta
Agonistas b2 de acción larga
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos de acción corta
Anticolinérgicos de acción larga
Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador
Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador
Metilxantinas
Corticoides inhalatorios
Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador
Corticoides Sistémicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
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Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC
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Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores
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Tratamiento inhalado es el de elección
La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación de síntomas.
La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos, Ago b2, teofilina)
Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones y tiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de salud.
El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.
Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de éstos en altas dosis.
Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: En Chile se administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores de enfermedades crónicas.
En pacientes menores de 65 años se recomienda con una FEV1 < 40%
La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible en Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.
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Opciones Terapéuticas: Otros fármacos
Guía GES EPOC 2013
Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga.
Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6 semanas.
Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el estado de salud también se mantiene.
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Opciones Terapéuticas: Rehabilitación
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Reducir factores de riesgo. Evaluación y manejo individualizados. Rehabilitación y actividad física. Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y
mejora la tolerancia al ejercicio. Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se
recomiendan sobre los preparados de acción corta.
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Manejo de EPOC estable: Claves
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Se prefieren los broncodilatadores inhalados. En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda
la terapia a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de acción prolongada.
No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o inhalado
Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes.
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Manejo de EPOC estable: Claves
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Disminuír síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud
Reduce Síntomas
ReduceRiesgos
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Manejo de EPOC estable: Objetivos
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Prevenir la progresión de la enfermedad Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad
Manejo de factores de riesgo
- Dejar de fumar
- Reducir contaminación doméstica
- Reducir exposición laboral
Vacunación contra la influenza
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Manejo de EPOC estable: Todo EPOC
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Manejo de EPOC estable: No farmacológico
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Manejo de EPOC estable: Farmacológico
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Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Guía GES EPOC 2013
Manejo de EPOC estable: Ambulatorio
Guía GES EPOC 2013
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Manejo de exacerbaciones
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Infecciones virales son la causa mas frecuente El diagnóstico es exclusivamente clínico,
basado en el relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.
El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras.
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Manejo de exacerbaciones: Claves
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Síntomas y Función
pulmonar
Impacto en la calidad
de vida
Aumenta el Costo
económico
Aceleran el deterioro
de la función pulmonar
Aumentan la mortalidad
EXACERBACIONES
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Consecuencias de las exacerbaciones
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GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental indica falla respiratoria.
Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.
ECG: cardiopatías asociadas.
Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.
Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar ATBterapia.
Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.
Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.
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Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad
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Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO2
40 mg Prednisona/día por 5 días
La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1.
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Manejo de exacerbaciones: Opciones terapéuticas
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Los 3 síntomas cardinales: - Aumento de disnea- Expectoraciones aumentadas- Expectoración purulenta aumementada
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Manejo de exacerbaciones: Antibióticos
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EPOC exacerbado si:
Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.
Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva.
Deterioro del estado mental de ingreso.
Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidado en el hogar.
Indicaciones de hospitalización