ERRORES ERRORES FRECUENTES FRECUENTES

EN EIIEN EIILuis Vaquero Ayala

Martes 3 de Enero del 2012

ÍÍNDICENDICE

• INTRODUCCIÓN.

• CASOS CLÍNICOS

• EVIDENCIA CIENTÍFICA.

• ESTADÍSTICAS.

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN• EII

• 10-15% gastroenterólogos expertos en EII.

• 40-60% resto de consultas.

CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA

♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC

0 10 20 30 40-15

• Sueroterapia

• Dieta

astringente

• antibióticos

Colitis Ulcerosa

•Pancolitis CMV neg

• Metil prednisona

1mg/kg

• Nutrición enteral

• Antibióticos

• Mesalazina oral

Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo

CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA

♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC

0 10 20 30 40-15

Situación similar:• 8-10 dep/día• Hipoalbuminemia• Fiebre

Se añade CyA4 mg/kg

Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo

CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA

♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC

0 10 20 30 40-15

Discreta mejoría:• 5-6 dep/día• Escasa sangre• Hipoalbuminemia

Se añade IFX4mg/kg

Discreta mejoría:•3-4 deposiciones•Rectoscopia con intensa actividad

Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo

CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA

• ¿QUE ERRORES PRESENTA ESTE CASO CLÍNICO?

CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA

• ERRORES RECONOCIBLES:o No HBPMo Ausencia de tratamiento tópicoo CX al inicioo No coprocultivoso No Septrimo Varios retrasos o Decisiones basadas en la endoscopiao Dosis de CyA.

FENFENÓÓMENOS MENOS TROMBTROMBÓÓTICOSTICOS

• 1-8% EII

• Prevalencia x 3-4 población general

• TE manifestación extraintestinal de la EII.

• Causa frecuente de mortalidad.

• Etiología: 60% pacientes EII estado de hipercoagulabilidad, encamamiento hospitalario, infección colocación de catéteres venosos, procedimientos agresivos.

• PROFILAXIS CON HBPM.

COPROCULTIVOSCOPROCULTIVOS• Infecciones intestinales pueden simular un brote EII.

• Obligado coprocultivos para excluir causa infecciosa.

• Agentes

• Baja rentabildad 4-5% pero su correcta identificación es muy relevante.

• NO DEMORAR TRATAMIENTO CON ESTEROIDES A LA ESPERA DE RESULTADO DE COPROCULTIVOS EN LA CU GRAVE.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTEROIDEOESTEROIDEO

• Elevada potencia y bajo coste contrarrestado por sus efectos secundarios.

• 25% de los pacientes son CORTICORRESISTENTE.

• En el brote grave de EII los esteroides deben administrarse por vía iv y a dosis altas:o Evita problemas de absorción.

o Disminuye la dosis total de esteroides que reciben los pacientes

o Evita el desarrollo de corticorresistencia y dependencia

o Permite definir de forma más fácil un brote como refractario.

• Dosis: dilema 1mg/kg/día o 60 mg/día

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTEROIDEOESTEROIDEO

TravisTravis

LindgrenLindgren

HoHo

SeoSeo

0 +2+1 +4+3 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15

HoHo

AlbAlbúúminamina

PCRPCR

RETRASO DE OTRAS RETRASO DE OTRAS LLÍÍNEAS DE TRATAMIENTONEAS DE TRATAMIENTO

DOSIS DE DOSIS DE CyACyA• Clasicamente 4mg/kg 2mg/kg.• Niveles plasmáticos 120-250 ng/ml.• Menor toxicidad• Colesterol y mg previo a ttº• Efectos 2º:

o Hirsutismoo Hipertrofia gingivalo Mialgias y artralgiaso Depresióno Sangradoo Alteración del comportamiento o estado del ánimoo coreao Convulsiones

Van Assche G. GASTROENTEROLOGY 2003

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

•• M de 37 aM de 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14

aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11

e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa

2008 2009 2010 2011

AsintomáticaEmbarazada (3 mes)

Se retira claversal e

Imurel

Brote leve/moderado:•4/6 deposiciones sin sangre•Tenesmo y urgencia•PCR 40

Claversal vo 1-1-1

Clipper

Imurel 1-0-0

AsintomáticaColonoscopia:

Actividad leve en colon izquierdo.

PCR 7,6

Claversal 2-2-2Imurel 1-1-0

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14

aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11

e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa

2008 2009 2010 2011

Asintomática•1-2deposiciones sin sangre•PCR <5

Asintomática•1-2deposiciones sin sangre•Colonoscopia: actividad leve en recto •PCR <5

Claversal vo 2-2-2

Imurel 1-1-0

Claversal 2-0-2Imurel 1-1-0

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14

aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11

e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa

2008 2009 2010 2011

1-2 dep/día sin sangre

PCR 8,8

Claversal vo 2-0-2

Clipper

Imurel 1-1-0

Colonoscopia: Actividad en colon

izquierdo.4-5 dep/día sin

sangrePCR 17,6

Claversal 2-2-2Imurel 1-1-0

ClipperEnemas de

entocord 10 días

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14

aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11

e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa

2008 2009 2010 2011

Pentasa 4-0-0Enemas de entocord

Claversal espumaClipper

Imurel 4-0-0Estudio prebiológico

Ingreso por brote moderado:•6-8 deposiciones con sangre•Tenesmo y urgencia•PCR 70 y leucocitosis•Colonoscopia: colitis izquierda MAYO 3.

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

• ¿QUE ERRORES PRESENTA ESTE CASO CLÍNICO?

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

• No recogida adecuada de antecedentes.

• Suspensión de medicación durante el embarazo

• Dosis insuficiente de AZA

• No dosis única de AZA

• No dosis única de Mesalacina.

• No tratamiento tópico.

• No estudio prebiológico.

RECOGIDA DE RECOGIDA DE ANTECEDENTESANTECEDENTES

Chamorro M. ECCO 2011 P344

Pacientes referidos a una Unidad de EII por:Pacientes referidos a una Unidad de EII por: N=49N=49N=49

TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

• actividad de la EII > riesgo para el RN.

• CONTROLAR EFICAZMENTE LA EII en la madre.

Mahadevan U. GASTROENTEROLOGY 2006

TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007

TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

• AMINOSALICILATOS:o No demostrado riesgo teratógeno.o CLASE Bo Sulfasalazina + ácido fólico.

• METRONIDAZOLo Empleo prenatal no se asocia con malformaciones fetales.o Clase B

• QUINOLONASo No se asociado con malformaciones o Clase C.

• METOTREXATEo Claramente teratógenoo Clase X

Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007

TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

• ESTEROIDES.o Malformaciones orales???

o Paladar hendido OR 3,3 labio leporino OR 1,4

o Clase C

• FÁRMACOS TIOPURÍNICOS (AZA 6MP)o Fármacos que + dudas generan

o Clase D

o Teratógenos en animales no evidencia en humanos

o Dosis utilizadas en la EII

o Barrera placentaria

Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007

TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

• CICLOSPORINAo Metaanálisis no demostró un mayor riesgo.

o Clase C

o CU grave corticorresistente CyA alternativa más apropiada que la IQ

• INFLIXIMAB Y ADALIMUMABo No suficiente evidencia

o Prevalencia similar a la población general

o CLASE B

Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007

DOSIS INSUFICIENTE DOSIS INSUFICIENTE DE AZA Y MPDE AZA Y MP

• Dosis de se ajusta según el peso del paciente para:o Mayor eficacia terapéutica

o Reducir efectos adversos

• AZA 2-3 mg/kg/día MP 1,5 mg/kg/día

• Error frecuente: considerar fracaso del tratamiento tiopurínico sin haber ajustado el tratamientos durante el tiempo suficiente.

• No debería considerarse AZA ha fracasado si no se ha prescrito una dosis de al menos 2,5mg/kg/día.

Travis S. CONSENSO DE LA ECCO SOBRE LA CU 2007

DOSIS DOSIS ÚÚNICA O NICA O FRACIONADA DE AZAFRACIONADA DE AZA

• Argumento para dosis fraccionada.

• PEARSON 1995:

o Dosis fraccionada no conlleva ninguna ventaja

o Dosis fraccionada complica el TRATAMIENTO Y DIFICULTA EL CUMPLIMIENTO.

Pearson DC. ANN INTERN MED 1995

DOSIS DOSIS ÚÚNICA O NICA O FRACIONADA DE 5 ASAFRACIONADA DE 5 ASA• 5 ASA es el primer eslabón en la CU

• Tasas de adherencia 40% en pacientes en remisión.

• Múltiples dosis se ha demostrado un factor predictor de no cumplimiento del ttº con incremento del riesgo de desarrollar un brote.

• No diferencia farmacocinética ni farmacodinámicas.

• La dosis única en la inducción y en el mantenimiento.

Gisbert J. WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2011

UTILIDAD DEL UTILIDAD DEL TRATAMIENTO TTRATAMIENTO TÓÓPICOPICO• El tratamiento combinado es más eficaz y el efecto más rápido que cada una por separado.

• Incluso en la colitis extensa la administración concomitante de fármaco vía tópica parece tener un efecto beneficioso adicional tanto en el brote como en la terapia de mantenimiento.

• Se recomienda la terapia combinada (oral y tópica) en el tratamiento de la colitis ulcerosa como mínimo en los pacientes con sd rectal evidentes.

Y EN LEY EN LEÓÓN N ¿¿QUQUÉÉERRORES COMETEMOS?ERRORES COMETEMOS?

TRAS REVISAR TRAS REVISAR HHªª……..

Número de casos 32

Sexo 59% Mujeres

EII 53% CU / 44% EC/ 3% EIII

Tipo de consulta 47% Gespecializada 137% Gespecializada 2

16% Ggeneral

Número total de errores 54

Pacientes sin errores 25% (8 pacientes)

ANTECEDENTESANTECEDENTES

EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO

5ASA5ASA

AZATIOPRINAAZATIOPRINA

CORTICOIDESCORTICOIDES

OTROSOTROSERRORESERRORES……..

ERRORES RESULTADO:

NO TTº de la anemia

9,4% (DS 0,3) de los pacientes.

Sobredosis de hierro oral

3,1% (DS 0,2) de los pacientes.

Ausencia de estudio prebiológico

12,5% (DS 0,3) de los pacientes.

No profilaxis con septrim

3,1% (DS 0,2) de los pacientes.

Ausencia de realización de screening CCR

3,1% (DS 0,3) de los pacientes.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• La EII es una enfermedad compleja de difícil manejo.

• Frecuentemente se cometen errores en el diagnóstico, tratamiento o prevención de complicaciones.

• Incluso en consultas monográficas se pueden observar errores a lo largo del seguimiento de los pacientes posiblemente por falta de tiempo para atender adecuadamente a los pacientes.

• Es imprescindible la realización de protocolos y medidas de control para evitar errores.