Post on 19-Dec-2014
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ERRORES DIAGNÓSTICOS EN
RADIOLOGÍA
FALSAS IMÁGENES
MARLEN DEL CARMEN PEÑAMEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA R1
NAVALMORAL DE LA MATA
HISTORIA CLINICA URGENCIAS
Datos Personales: Mujer de 43 años de edad, magrebí. Barrera idiomática, informante familiar.
Antecedentes personales patológicos:• No RAM conocidas.• No hábitos tóxicos.• Síndrome Ansioso-depresivo. • Resto antecedentes clínicos y quirúrgicos negados.
Motivo de consulta: Infección respiratoria sin mejoría tras tratamiento
Enfermedad actual: Hace10 días con tos sin expectoración, autoescucha sibilancias. Además fiebre, cefalea y dolor costal bilateral; que tras tratamiento con levofloxacino 500mg no ha presentado mejoría.
HISTORIA CLINICA URGENCIAS
Datos Personales: Mujer de 43 años de edad, magrebí. Barrera idiomática, informante familiar.
Antecedentes personales patológicos:• No RAM conocidas.• No hábitos tóxicos.• Síndrome Ansioso-depresivo. • Resto antecedentes clínicos y quirúrgicos negados.
Motivo de consulta: Infección respiratoria sin mejoría tras tratamiento
Enfermedad actual: Hace10 días con tos sin expectoración, autoescucha sibilancias. Además fiebre, cefalea y dolor costal bilateral; que tras tratamiento con levofloxacino 500mg no ha presentado mejoría.
Exploración física:
TA: 130/80mmHg SatO2:98% Temp:37.4ºC
BEG, consciente, buen color de piel y mucosas, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo. Rash cutáneo en tórax.
CYC: no palpo adenopatias, ni adenomegalias, no IY, no adenopatías.
AC:Ruidos cardíacos regulares, sin precisar soplos.AP: mvc con roncus respiratorios y sibilancias
dispersas en campos medios pulmonares.Abdomen: RHA +, blando depresible, no masas, no
megalias claras, aunque a nivel de flanco izquierdo se palpa ocupación con pérdida de timpanismo a ese nivel, no signos de irritación peritoneal.
MMII: no edemas, ni signos de TVP, pulsos pedios conservados y simétricos.
Exploración física:
TA: 130/80mmHg SatO2:98% Temp:37.4ºC
BEG, consciente, buen color de piel y mucosas, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo. Rash cutáneo en tórax.
CYC: no palpo adenopatias, ni adenomegalias, no IY, no adenopatías.
AC:Ruidos cardíacos regulares, sin precisar soplos.AP: mvc con roncus respiratorios y sibilancias
dispersas en campos medios pulmonares.Abdomen: RHA +, blando depresible, no masas, no
megalias claras, aunque a nivel de flanco izquierdo se palpa ocupación con pérdida de timpanismo a ese nivel, no signos de irritación peritoneal.
MMII: no edemas, ni signos de TVP, pulsos pedios conservados y simétricos.
Tratamiento en Urgencias
• Actocortina
• Omeprazol
• Paracetamol
• Nebulizaciones con Ventolín, Atrovent, Pulmicort y Mucosán.
Analíticas en Urgencias
• Hematología: serie roja, blanca y megacariocítica normal
• Coagulación: normal
• Bioquímica: normal
• GAB: pH: 7.53; pCO2: 22; pO2: 93.8; HCO3 18.1; SatO2: 98%
Evolución y Comentarios:
Se comenta con Medicina Interna y tras valoración se decide ingreso programado.
Diagnóstico: Masa mediastínica a estudio.
Medicación: • Codeína comprimido 28.7mg• Lactulosa un sobre diario.
Ingreso en planta
• Se obtiene la misma historia de urgencias dada por un familiar.
• Examen Físico: Auscultación normal. No hallazgos clínicos objetivos.
• Y se decide realizar Analíticas Completas: Perfil hematológico,renal, lipídico, hepático; calcio, fósforo, TSH, T4 libre, B2 microglobulina, Antígenos cancerígenos, inmunoglobulinas, proteinograma.
• TAC toraco-abdomino-pélvico.
Y mientras tanto… 4 T
TAC de Tórax/Abdomen/pelvis:
Barrera idiomática. Se informa a la paciente a través de un familiar.
Signos de densidad en vidrio deslustrado en parénquima pulmonar, lóbulos superiores, sin infiltrados consolidativos demostrables en el momento actual.
Importante déficit de inspiración que puede provocar artefacto de Imagen.
Adenopatías mediastínicas de 11mm, en espacio prevascular, consideradas inespecíficas. Mediastino en el estudio actual, se representa de configuración anatómica
radiológica con cierta elongación de troncos, sin
otros hallazgos actuales destacables. Aumento del índice cardiotorácico. En abdomen, se aprecia
duplicidad de la vena cava inferior. Resto de estructuras anatómicas evaluables radiológicamente sin hallazgos destacables.
Rx de tórax en planta:
Se comenta el caso al Radiólogo, quien informa que se trata de una falsa imagen provocada por pelo largo recogido en moño o coleta, por lo que es dada de alta con seguimiento en consulta externa de Medicina Interna con Rx de Tórax y analíticas; por la presencia de imagen de vidrio deslustrado en el TAC poco valorable por la escasa inspiración de la paciente.
Seguimiento en consulta: PCR Y VSG AUMENTADOS, INESPECIFICOS.
• MÉDICOS DE FAMILIA
• ERRORES DIAGNÓSTICOS EN RADIOLOGIA
• FALSAS IMÁGENES
En los servicios de Urgencias se descuidan cuestiones esenciales en la preparación del enfermo que pueden ocultar datos clínicos o provocar errores diagnósticos:
• No desnudar por completo a los pacientes
• No despojarlos de adornos que puedan ocasionar artefactos (horquillas, relojes, cadenas, ropa interior, etc.).
• Inmediatez con la que se demandan las pruebas y el exceso de presión asistencial
Inmigrantes: • Cultura e Idioma.• Hábitos peculiares.• Enfermedades endémicas.
En este caso : Tenía pañuelo que ocultaba el pelo duro, denso y espeso.
Al realizar la radiografía de tórax:• Cuello en hiperextensión.• Densidad del «moño»
El error en Medicina ha existido siempre, ya que es una actividad humana.
• ¿Cuánto error es aceptable?• ¿ Qué podemos hacer para prevenir,
disminuir o impedir que sigan aumentando?
• ¿Cuánto sabemos y cuánto terminamos sabiendo los residentes de Med. Familiar de Radiología?
• En general, los artefactos radiológicos son fácilmente reconocibles cuando se trata de ornamentos, ortopedia o material quirúrgico permanente, pero pueden dar lugar a errores diagnósticos.
• Entre el 2% al 30% de los informes radiológicos pueden tener errores.
• Muchos de estos errores son simples o excusables y no constituyen mala praxis ni generan responsabilidad profesional.
• Estudios: alta variabilidad en interpretación(20%)
• Otros errores son negligentes o inexcusables.
• La mala praxis no se configura por la sola presencia del error. La presencia del mismo es una condición necesaria, pero no definitiva.
• El error es cuando a juicio de peritos expertos hay evidencia:
a) Falta médica.b) Daño al paciente.c) Nexo causal entre la falta y el daño.
¿Cuáles son esos errores radiológicos?
• Errores de la percepción.
• Errores de razonamiento.
• Errores aliterativos.
• Errores por falta de conocimiento.
• Errores por mala técnica.
Errores en la percepción
• No se aprecian características que están presentes en la imagen.
• Esta forma de Falsos negativos: Error más frecuente en Radiología(60-80%).Son 5 veces (+) frec. que falsos positivos. El (+)frustante para nosotros.
• ¿Cómo no vi esto?
Signo de la almohadilla grasa” (signo indirecto de que existe una fractura supracondílea de codo, y que se forma por despegamiento del periostio por el
hematoma fracturario)
Factores que inducen a este error
• Fatiga.
• Las interrupciones y distracciones repetidas.
• Malas condiciones de visualización.
• Lesiones múltiples. Fenómeno psicológico conocido como “satisfacción en la búsqueda.” Informar sólo un hallazgo y no todos; Omitir el signo radiológico o no darle la importancia que tiene.
• Desde el punto de vista médico-legal: los (+) difíciles de defender.
• 90% Ca de pulmón con Rx de tórax normal se estudiaron de forma retrospectiva tenían una lesión.
• Ejemplo :F.M.P
Errores del razonamiento
• Identifica hallazgos, pero lo mal interpreta (10%)
• Funcionamiento mental: Ante lo característico, no piensan en otras probabilidades.
• “Se pierden más diagnósticos por no pensar en ellos que por desconocerlos”.
• Excesiva influencia de la experiencia propia
¿Como prevenirlo?
• Información clínica
• Consultar los estudios e informes previos
• Evitar los diagnósticos instantáneos o rápidos. Limita así sus posibilidades diagnósticas.
• Poder consultar con colegas antes de realizar el informe final.
Errores aliterativos
• El fenómeno se daría cuando el error cometido por un radiólogo en la primera interpretación se vuelve a repetir en controles posteriores realizados por él mismo o por otros colegas. Error de cortar y pegar.
• Primero ver la radiografía actual, luego comparar con anterior.
Errores por falta de conocimiento
• Conocimiento inadecuado de la anatomía normal.
• Desconocimiento de las variantes normales
• Desconocimiento de las variables de desarrollo y crecimiento. (error en
Pediatría)
•
Errores por inadecuada técnica radiológica
• La precisión diagnóstica de un médico nunca será mayor que la calidad de las radiografías que se le entregan para su interpretación.
• Los técnicos obtienen las imágenes, pero los médicos son los responsables de determinar la calidad del estudio.
• Valorar la técnica radiológica.
• Lo recomendable es no realizar diagnósticos a partir de una imagen de mala calidad técnica.
• Si el médico decide que el estudio es legible, debería aclarar en su informe que si bien la imagen no es óptima permite realizar el diagnóstico.
Conclusiones
• Saber reconocer cuando no se entiende lo que se ve. Veo, veo, ¿qué veo?
• Ser minuciosos. Diagnósticos apresurados. Componente psicológico inmediato.
• Recordar siempre que se está ejecutando un acto jurídico que puede tener consecuencias legales.
• Que todo lo que se haga deberá ser probado. Que todo lo que se diga puede ser mal interpretado. Que lo que no se escribe no se hizo o no se observó.
• Los médicos somos muchas veces verdaderos optimistas y creemos que a
nosotros no nos va a pasar nada hasta que nos pasa.
GRACIAS!!!