IPG: Isis Bastidas.

ESCROTO AGUDO, HIPOSPADIA,FIMOSIS.

Dr. Jorge Pacheco.

• Afección testicular aguda.• Dolor y aumento de volumen.• Puede evolucionar en forma rápida,(horas) o

lenta (uno o varios días).• Origen:– Vascular.– Inflamatorio .

ESCROTO AGUDODEFINICIÓN.

Torsión de la hidátide de Morgagni

Orquiepididimitis

Torsión testicular

ETIOLOGíA.

• Infecciones escrotales.• Reacción; urticaria a picaduras de insecto.• Lesiones escrotales.• Contusiones directa.• Edema de causa alérgica.• Hidrocele.• Hernias atascadas.• Vasculitis : Púrpura de Schönlein-Henoch

compromiso escrotal en 2-38% de los casos.• Tumores.

ETIOLOGíA.

• Campos, José: “Testículo agudo en niños” en Rostión, Carmen Gloria: “Cirugía Pediátrica”, pág, 411-413. Ed. Mediterráneo, 2001• Diagnosis of Henoch-Schonlein purpura in a child presenting with bilateral acute scrotum. Palumbo E. Acta Biomed.

2009;80(3):289-91.

• En niños mayores de 10 años.• Asociado a torsión testicular por el aumento de

tamaño y peso testicular.• El dolor se irradia hacia el abdomen y región

inguinal.• Compresión vascular y nerviosa del cordón por

torsión reacción vagal náuseas y vómitos.

GENERALIDADES.

• Verificar compromiso uni o bilateral.• Si es doloroso o no diagnóstico diferencial con

afecciones de tipo inflamatorio, alérgico o infeccioso: escroto edematoso pero con gónadas indemnes y sin dolor.

• Transiluminación (hidrocele).• Hernia: aumento de volumen reductible.• Tumores: lenta evolución, masa dura e indolora.

EXAMEN FISICO.

En los 3 diagnósticos principales de Escroto Agudo, el compromiso suele ser unilateral, con gran dolor de la gónada ipsilateral.

Foto 1: Dolor escrotal agudo en un adolescente , se observa inflamación y

enrojecimiento del hemiescroto derecho.

Foto 2: dolor testicular derecho en un lactante.

• Orina completa orquiepididimitis asociadas a ITU.• Hemograma, PCR,VSG afecciones de causa

infecciosa.• Ecografía convencional causas de testículo agudo

en general.• Eco Doppler diagnóstico diferencial torsión

testicular.

LABORATORIO.

• Presente en el 80-90% de los testículos.• Rudimento embrionario conducto de

Müller.• Vecino al epidídimo.• Sin función conocida.• Puede torcerse, causando dolor y gran

aumento de volumen por necrosis y exudación en la vaginal.

TORCIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI.

• Cuadro clínico:– Dolor y aumento de volumen

escrotal.– Sin fiebre ni compromiso de estado

general.– Evoluciona con edema de polo

superior y dolor localizado.– Inspección: formación azulosa a

través de escroto: signo de la gota azul.

– El examen de la zona del cordón espermático no produce dolor.

TORCIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI.

• Tratamiento:– Exploración de la

gónada.– Extirpación de la

hidátide.– Tratamiento

médico: controvertido.

TORCIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI.

• Inflamación que puede comprometer epidídimo, o el testículo y sus estructuras

• Origen infeccioso.

Sondeo uretral u otra instrumentación.

Via hematogena.

Malformaciones congénitas de la vía urinaria asociadas a ITU hipospadias, vejiga neurogénica, y anomalías funcionales de la vejiga.

Gérmenes: Gram (-) E. coli, Klebsiella, etc.

Origen viral: Orquitis urleana (parotiditis).

Vía sexual en adolescentes.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA.

• Cuadro clínico:– Evolución mas lenta.– Fiebre y compromiso

estado general.– Gran edema, eritema y

sensibilidad.– Exploración del cordón:

puede estar comprometido.

– Importante buscar ITU.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA.

• Tratamiento:– Manejo médico: antibióticos cobertura EV para

Gram (-) con diagnóstico de certeza– Ante duda diagnóstica: exploración testicular y

toma de muestras de la vaginal para cultivo• Secuelas: atrofia testicular (rara, en orquitis

urleana)

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA.

• Lesión aguda Mal pronóstico si no se diagnostica y maneja a tiempo

• Accidente mecánico el testículo o el complejo epididimo-testicular gira alrededor de su cordón 180º o más, produciéndose isquemia que puede llegar a la necrosis testicular.

• Fenómeno puede ser reversible según grado de torsión y tiempo de evolución.

TORSIÓN TESTICULAR.

TORSIÓN TESTICULAR.

TORSIÓN TESTICULAR.

Torsión extra vaginal 6%

• Durante la vida intrauterina a nivel alto del cordón.

Torsión intra vaginal 94%

• Más frecuente en edad escolar por defecto en la fijación del testículo.

DOS TIPOS DE TORCION:

• Torsión extravaginal– Durante la vida intrauterina

• Período prenatal alejado del nacimiento

– A nivel alto del cordón– Masa dura e indolora al

momento de nacer– Mal pronóstico para la gónada

afectada– Diagnóstico:

• Ecográfico prenatal• Examen físico del RN

– Manejo:• Orquiectomía + fijación

testículo contra lateral.

TORSIÓN TESTICULAR.

• Torsión intravaginal reflexión muy alta de las hojas visceral y parietal de la vaginal: contenido escrotal queda “colgando”

• Cuadro clínico:– Dolor intenso de aparición súbita.– Irradiado a región inguinal y abdomen.– No cede en ningún momento.– Se asocia a síntomas neurovegetativos: náuseas,

vómitos, palidez, diaforesis.– Gran compromiso del estado general.

TORSIÓN TESTICULAR.

TORSIÓN TESTICULAR.• Torsión intravaginal • Al examen físico: – Testículo ascendido y fuera

de su eje normal (epidídimo se palpa por anterior)

– Dolor– Edema– Eritema escrotal. – Cordón engrosado y doloroso

• Torsión intravaginal– Exámenes

complementarios• Ecografía convencional• Eco Doppler : compromiso

vascular, flujo sanguíneo hacia testículo• Cintigrama testicular: Tc 99

TORSIÓN TESTICULAR.

– Conducta: Criterio Quirúrgico• Explorar quirúrgicamente lo antes posible si cuadro es

de corta evolución• Escrotomía, destorsión de la gónada y orquidopexia• Compresas tibias y utilización de vasodilatadores en el

intraoperatorio útiles, pero no se ha demostrado su eficacia• Evaluar viabilidad de la gónada y eventual

orquiectomía

TORSIÓN TESTICULAR.

TORSIÓN TESTICULAR.TORSIÓN INTRAVAGINAL.

MANEJO GENERAL.

Es una alteración congénita del pene en el cual el orificio uretral se encuentra situado en la parte ventral del mismo o en el periné. Además se acompaña de una curvatura del eje mayor del pene en sentido ventral llamada cuerda ventral y presencia de prepucio solo en la región dorsal del glande.

HIPOSPADIA.

Barcat en 1973, según la localización del meato luego de corregir la curvatura ventral.

Coronal y glanular constituyen la hipospadias anterior teniendo una incidencia del 50%.

Medio incluye los meatos localizados en el pene (distal, medio y proximal) con una incidencia de30%.

Posterior, incluye los meatos localizados a nivel de la unión peno-escrotal, escroto y periné y tiene una incidencia del 20%.

HIPOSPADIA CLASIFICACIÓN

HIPOSPADIA CLASIFICACIÓN

Hipospadia anterior.

Hipospadia posteriores.

HIPOSPADIA CLASIFICACIÓN

HIPOSPADIA CLASIFICACIÓN

Hipospadia mediopeneana. Hipospadia escrotal.

• Ultrasonido de vías urinarias: descartar malformaciones congénitas asociadas.

• Cistograma miccional: esta indicado en pacientes con hipospadias pene-escrotal, perineal o antecedentes de infección de vías urinarias o de familiares con anormalidades urológicas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

• Las más frecuentes son: Hernia inguinal y la criptorquidia, las cuales se presentan en el 10-25%.

• Otras menos frecuentes son: riñón único, riñón en herradura , doble sistema colector, sin embargo la incidencia de anomalías significativas que requieren de intervención quirúrgica es menos del 3% lo cual es ligeramente mayor que la población normal.

ANOMALIAS CONGENITAS ASOCIADAS.

ANOMALIAS CONGENITAS ASOCIADAS.

CONDUCTA QUIRURGICA:

• Motivo funcional: – la anómala posición del meato impide orinar de pie.– Si el meato es estrecho existe una gran dificultad para orinar.

• Motivo sexual: – la curvatura del pene obstaculizará en el futuro la penetración del pene en la vagina.– la anómala posición del meato en las formas graves impedirá la eyaculación en la

vagina y la capacidad de fecundar.

• Motivo estético: – el anómalo aspecto estético del pene causa importantes problemas psicológicos.

HIPOSPADIACONDUCTA.

Quirúrgica.Edad de la intervención para la hipospadiaPara reducir el impacto psicológico, debe ser realizada principalmente en los primeros 18 meses de vida o en 5°-6° año, antes del inicio de la edad escolar. Es aconsejable evitare el periodo entre el 2° y el 4° año en el que es difícil seguir el post-operatorio y el trauma psicológico posterior.

HIPOSPADIACONDUCTA.

• Anomalía de los anexos cutáneos del pene que altera la mecánica de este órgano.

• Se debe a la estenosis del orificio prepucial que impide la retracción completa del prepucio para dejar el glande descubierto, activamente durante la flacidez del pene, o activamente durante la erección.

FIMOSIS DEFINICIÓN.

• Primaria o fisiológicaEn el recién nacido.

• Secundaria a la cicatrización,Como en balanitis xeroticaobliterante.

FIMOSISCLASIFICACIÓN

TIPO I: Puntiforme sin retracción posible.

TIPO II: Puntiforme, sólo exposición del meato uretral.

TIPO III: Exposición de la mitad del glande.

TIPO IV: Exposición del glande por encima del surco coronario.

TIPO V: Fácil exposición del glande.

FIMOSISCLASIFICACIÓN

• Fimosis cicatricial iatrogénica.

• Infecciones balanoprepuciales.

• Infecciones urinarias.

• Obstrucción o micción dificultosa.

• Parafimosis.

FIMOSISCOMPLICACIONES.

Emergencia urológica en la que una fimosis, por una maniobra indebida, se atasca y produce estrangulación progresiva del prepucio.

Balanopostitis, es un aumento de volumen , doloroso con secreción purulenta balanoprepucial.

FIMOSISCOMPLICACIONES.

Parafimosis. Balanopostitis.

• En general la fimosis que requiere tratamiento quirúrgico es aquella que no mejora espontáneamente y persiste hasta la edad de 3 a 4 años.

– Uso de corticoides tópicos como la primera medida para corregir una fimosis, combinada con la retracción suave y progresiva del prepucio ya que han demostrado ser seguros (Pileggi FO, 2010) y efectivos.

FIMOSISCONDUCTA.

Resolución quirúrgica : circuncisión.Indicación: edad, grado estrechez del

prepucio, existencia o no de complicaciones.

FIMOSISCONDUCTA.

Fimosis operada con preservación del prepucio.

Fimosis operada con resección radical del prepucio.

ALGORITMO DE MANEJO.

Isis Adriana.