Dr. Marc Sirvent i GonzálezAngiologia i Cirurgia Vascular Barcelona, 9 d’abril de 2015

Estat actual de la cirurgia oberta en els membres inferiors

Territoris

• Aorto-ilíac.

• Fémoro-popliti.

• Troncs distals.

Cirurgia convencional vs. Endovascular

• Pacient (comorbiditats, laboralment activo...)

• Clínica (Leriche-Fontaine/Rutherford)

• Lesions tròfiques (extensió, profunditat...)

• VSI

• Cartografia arterial

• Preferència del pacient

• Guies de consens (TASC II...)

• Experiència personal

Tipus de cirurgia

¿Utilitat real de les guies de consens?

• TASC I: 2000 (basada en estudis anys 90)

• TASC II: 2007▫ Lesions C, D en TASC I = Lesions B TASC II

• TASC II: estudis amb stents de 1a generació (curts, orientaciólineal interconnectors, alta taxa de fractures, trombosis).

• Es centren en longituds però no en calci, reestenosis...

• No tecnologia alliberadora de droga.

• Mai inclouen els darrers estudis.

Guies de consens

Guies de consens

Guies de consens

Decisió en última instància sempre del facultatiu:

EXPERIÈNCIA PERSONAL

Definició permeabilitat

Estudis bypass vs endovascular

• Permeabilitat bypass: hi ha flux o no?

• Permeabilitat endovascular: ratio VPS (normalment 2-2.4)

• En un estudi prospectiu1:

• 11% bypass permeables es podien definir com a no permeables des del

punt de vista endovascular usant una ratio VPS 2.4.

• La comparació entre permeabilitat en estudis bypass/endovascular penalitza

qualsevol teràpia endovascular (especialment amb una ratio VPS de 2).

1. Deloose K, Bosiers M, Callaert J, et al. Evaluation of primary patency in surgical bypasses using the endovascular approach.Presented at the Eastern Vascular Society 26th Annual Meeting; September 13-15, 2012; Pittsburg, PA.

Sector aorto-ilíac

Sector aorto-ilíac

Sector aorto-ilíac

Sector aorto-ilíac

Sector aorto-ilíac

Sector aorto-ilíac

Sector aorto-ilíac

Indicacions absolutes cirurgia oberta en l’era actual

• No som capaços de realitzar IQ endovascular.

• Quan hi ha afectació AFc (cirurgia híbrida?1,2).

Indicacions relatives cirurgia oberta en l’era actual

• Ha fallat la tècnica endovascular prèviament realitzada.

• Calcificació extrema.

• Endofibrosi ilíaca.

• Ilíaques de petit diàmetre.

Sector aorto-ilíac

1. Piazza M, et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstructionfor severe iliac and common femoral occlusive disease. J Vasc Surg 2011;54(2):402–11.

2. Bosiers M, et al. Femoral bifurcation disease: balloon or knife. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74(4):627-33.

Sector fémoro-popliti

Sector fémoro-popliti

Sector fémoro-popliti

Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL):multicentre, randomised controlled trial.Adam, D.J., Beard, J.D., Cleveland, T., Bell, J., Bradbury, A.W., Forbes, J.F. et al. Lancet. 2005; 366: 1925–1934

• Únic RCT que compara IQ oberta vs endovascular territori infraengonal.

ñ Multicènctric: 27 hospitals entre Escòcia i Anglaterra.ñ 1999: inici reclutament. 452 pacients en 5 anys.ñ 2005: publicació.ñ 228 Bypass (25% protèsics) vs 224 ATP.ñ Resultats similars en els primers 2 anys (no amputació).ñ Bypass millor per sobre 2 anys.

ñ No podem extreure conclusions vàlides respecte lesopcions endovasculars que tenim actualment!!!

Sector fémoro-popliti

Permeabilitat primària AK-PTFE (vermell), AK-V (gris), BK-V (negra) en isquèmia crítica.

Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiencyCarlos Eduardo Pereira, Maximiano Albers, Marcello Romiti, et al.

Permeabilitat primària AK-PTFE (vermell), AK-V (gris), BK-V (negra) en claudicants.

Sector fémoro-popliti

Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiencyCarlos Eduardo Pereira, Maximiano Albers, Marcello Romiti, et al.

Sector fémoro-popliti

Sector fémoro-popliti

Zeller T. Zilver PTX post-market long lesions. LINC 2014.

• RC >2• 82% oclusions.• 40% calcificació severa.• Ratio VPS <2

Sector fémoro-popliti

Sector fémoro-popliti

Schmidt A. Real world experience with DEB in long lesions. LINC 2013.

Sector fémoro-popliti

Sector fémoro-popliti

Indicacions absolutes cirurgia oberta en l’era actual

• No som capaços de realitzar IQ endovascular.

• Quan hi ha afectació AFc (cirurgia híbrida?1).

Indicacions relatives cirurgia oberta en l’era actual

• Ha fallat la tècnica endovascular prèviament realitzada.

Sector fémoro-popliti

1. Bosiers M, et al. Femoral bifurcation disease: balloon or knife. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74(4):627-33.

• Troncs distals = Isquèmia crítica.

• Pacients amb alta taxa de morbimortalitat, ancians, fràgils.

Troncs distals

Troncs distals

Troncs distals

Troncs distals

• Prospectiu, randomitzat, multicèntric (120 centres US i Canadà).

• 2100 pacients (1620 VSI vs endo; 480 altre conducte vs endo).

• 2014-2017 (cada pacient mínim 2 anys de seguiment).

• Comparar eficàcia, resultats funcionals i costos.

• Pacients aptes per ambdues tècniques quirúrgiques.

Indicacions absolutes cirurgia oberta en l’era actual

• No som capaços de realitzar IQ endovascular.

• Quan hi ha afectació AFc (cirurgia híbrida?1).

Indicacions relatives cirurgia oberta en l’era actual

• Ha fallat la tècnica endovascular prèviament realitzada.

Troncs distals

1. Bosiers M, et al. Femoral bifurcation disease: balloon or knife. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74(4):627-33.

Per què optem per endovascular com a primera opció?

• Ancians fràgils, elevada morbimortalitat: ideal mínimament invasius.

• Bypass distal 5% mortalitat.

• 10-20% complicacions ferides.

• 15% perden l’autonomia.

• 30% bypass presenten estenosis o oclusions a l’any.

• 20-80% persisteix o recidiva úlcera.

• Ens permet tractar més vasos.

• Més freqüentment podem revascularitzar de forma directa la lesió.

• Ens permet reconstruir arcada plantar.

Troncs distals

La Muragglia, et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2012;43(5):549-55. Conte et al. Seminars of Vascular Surgery 2012;25:108-114.Goodney et al. J Vasc Surg 2011;54(1):100-108.

Troncs distals

Troncs distals

Troncs distals

1ª Opció ENDOVASCULAR

• Tractament mínimament invasiu. Recuperació ràpida.

• Ben percebut pel pacient. Bona tolerància.

• Malaltia crònica, incurable.

• Reproduïble. Reintervencions menys complexes.

• Bones taxes de permeabilitat. Seguiment estret. Salvament EEII.

• NO PERJUDICAR POSSIBLE BYPASS VIDA BYPASS

La nostra pràctica habitual

ENDOVASCULAR VS BYPASS

La nostra pràctica habitual

ENDOVASCULAR & BYPASS

• No excloents.

• No rivals.

• Complementàries.

• Seqüencials.

La nostra pràctica habitual

Marc Sirvent i Gonzálezmarc.sirvent@sanitatintegral.org

Moltes gràcies per la seva atenció

Estat actual de la cirurgia oberta en els membres inferiors