Post on 14-Dec-2014
DISFAGIA
Dra Marta Rodríguez-Cañas de los Reyes. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Unidad de Foniatría.Hospital Puerta del Mar (Cádiz).
20 de Junio 2007.
INTRODUCCION:
� Disfagia : Dificultad para el desplazamiento del alimento desde la boca al estómago.
� Tipos: Anatómico (orofaríngea o esofágica).
Fisiopatológico( estructural o funcional).� Anciano: Funcional y orofaríngea. Prevalente.� ACV(30%),Parkinson(60%),Alzheimer(80%),
ancianos institucionalizados (>60%), ELA(60%) y esclerosis múltiple(44%).
INTRODUCCION:
� Complicaciones:
√ Disminución de eficacia deglución: Desnutrición y/o deshidratación. 25-75%. 60% ancianos.
√ Disminución de seguridad deglución: Obstrucción vía aérea o aspiración. Neumonía y mortalidad 50%.
� Eficacia: Capacidad de ingerir las calorías y el agua necesarias para estar bien nutrido e hidratado.
� Seguridad: No se produzcan complicaciones respiratorias.
ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:
� Enfermedades neurológicas: ACV, Parkinson y demencia ( Alzheimer).
� Enfermedades neurodegenerativas: ELA y EM.
� Fármacos: Sedantes (BZD, AD y neurolépticos) y anticolinérgicos (AD).
� Causas fisiológicas.
ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:
◙ Causas fisiológicas:� Disminución secreción salival y tensión labial.� Disminución de la fuerza de la región orofacial y
faríngea y de la fuerza de masticación.� Disminución de coordinación musc.linguales.� Alteraciones neuromusculares deglutorias.� Mala dentición, mal ajuste de la prótesis dental
o escasa higiene oral.
DISFAGIA EN ENF. ALZHEIMER:
� Agnosia táctil-oral a la comida.
� Apraxia para comer y apraxia deglutoria.� Reducción de la movilidad lingual.
� Disminución salivación y sequedad de boca.� Retraso en el disparo del reflejo deglutorio
faríngeo.
� Disminución de la percepción de olores y sabores.
� Disfagia a líquidos y a sólidos progresiva.
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
4 fases.1. Fase oral preparatoria: Masticación y formación del
bolo alimenticio. Voluntaria.2. Fase oral transportadora: Desplazamiento del bolo
hacia parte posterior de cavidad oral. Voluntaria.3. Fase faríngea: Cierre de nasofaringe y vía respiratoria,
apertura EES y contracción de constrictores faríngeos.4. Fase esofágica: Apertura EES seguida de la
peristalsis esofágica. Involuntaria.
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
Alteración de fases oral y/o faríngea:DISFAGIA OROFARINGEA
Alteración en fase esofágica.DISFAGIA ESOFAGICA
Fisiopatología disfagia orofaríngea
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
� Enfermeras
� Logopedas� Dietistas
� Nutricionistas� Digestivos
� ORL
� Neurólogos� Rehabilitadores
� Cirujanos� Radiólogos
� Geriatras
FamiliaFamilia
CuidadoresCuidadores
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO .OBJETIVOS:
- Identificación del paciente disfágico.
- Diagnóstico etiológico.
- Determinar las alteraciones biomecánicas.
- Diseño de estrategias terapéuticas:
� Deglución segura y eficaz
� Vía alternativa a alimentación oral
DIAGNOSTICO DISFAGIA:
1. Historia clínica.
2. Exploración clínica.3. Exploraciones complementarias:
√ Videofluoroscopia. √ Manometría esofágica.
1. HISTORIA CLINICA :
HISTORIA CLÍNICA (I)
Historia general
Estado cognitivo/
lenguaje
Estado Respiratorio
Estado nutricional
HISTORIA CLHISTORIA CL ÍÍNICA (I)NICA (I)
Historia generalHistoria general
Estado cognitivo/ Estado cognitivo/
lenguajelenguaje
Estado RespiratorioEstado Respiratorio
Estado nutricionalEstado nutricional
Neumonía.Ventilación mecánica.Intubación orotraqueal.Traqueostomía.
NeumonNeumon íía.a.VentilaciVentilaci óón mecn mec áánica.nica.IntubaciIntubaci óón n orotraquealorotraqueal ..TraqueostomTraqueostom ííaa..
1. HISTORIA CLINICA :
HISTORIA CLÍNICA (II)
Medicación
Complicaciones
Historia deglución
Signos de sospecha
HISTORIA CLHISTORIA CL ÍÍNICA (II)NICA (II)
MedicaciMedicaci óón n
ComplicacionesComplicaciones
Historia degluciHistoria degluci óónn
Signos de sospechaSignos de sospecha
BenzodiacepinasAntidepresivosAntihistamínicosAnticolinérgicosAntiespásticos
BenzodiacepinasBenzodiacepinasAntidepresivosAntidepresivosAntihistamAntihistam íínicosnicosAnticolinAnticolin éérgicosrgicosAntiespAntiesp áásticossticos
1. HISTORIA CLINICA :
HISTORIA CLÍNICA (II)
Medicación
Complicaciones
Historia deglución
Signos de sospecha
HISTORIA CLHISTORIA CL ÍÍNICA (II)NICA (II)
MedicaciMedicaci óón n
ComplicacionesComplicaciones
Historia degluciHistoria degluci óónn
Signos de sospechaSignos de sospecha
Tiempo de evoluciónProgresión ConsistenciaSensación de dificultadTos o disneaSeveridad (EAV)
Tiempo de evoluciTiempo de evoluci óónnProgresiProgresi óón n ConsistenciaConsistenciaSensaciSensaci óón de dificultadn de dificultadTos o disneaTos o disneaSeveridad (EAV)Severidad (EAV)
SIGNOS DE SOSPECHA DE DISFAGIA OROFARINGEA:
� Voz húmeda.
� Tos antes, durante y/o después de la deglución.� Carraspeo constante.
� Aumento de secreciones bronquiales y babeo.� Historia de neumonía recurrente o problemas
respiratorios severos.
� Deglución poco frecuente.
2. EXPLORACION CLINICA :
1. Exploración de cavidad oral.
2. Exploración funcional sin bolo.
3. Exploración con alimentos.
2.EXPLORACION CLINICA:
I.Exploración de la cavidad oral:
� Labios.� Paladar duro y blando.� Uvula.� Pilares anterior / posterior� Lengua.� Mandíbula.� Estado dentición.
2. EXPLORACION CLINICA :
II.Exploración funcional sin bolo:
• Labios
• Lengua
• Masticatoria
• Paladar blando y reflejos
• Sensibilidad oral
• Laríngea
Objetivos:-Detectar alguna alteración
de eficacia o seguridadde la deglución en las
fases preparatoria y oral.-Obtener información sobre
la capacidad de formar ymantener bolo en boca
e iniciar deglución.
Objetivos:-Detectar alguna alteración
de eficacia o seguridadde la deglución en las
fases preparatoria y oral.-Obtener información sobre
la capacidad de formar ymantener bolo en boca
e iniciar deglución.
2.EXPLORACION CLINICA:
III.Exploración con alimentos:1. Prueba del agua.
2. Exploración volúmen/viscosidad.
3. Prueba con alimentos.
2. EXPLORACION CLINICA :
1.PRUEBA DEL AGUA:
- 90 ml agua.
- Riesgo de aspiración ( S: >70%, E: 22-66%).
- 10 ml en jeringa de alimentación 4 veces.
- 50 ml en vaso.
- Pulsioximetría antes y después.
2. EXPLORACION CLINICA :1.PRUEBA DEL AGUA :
- POSITIVA
- NEGATIVA
Síntomas: Babeo, tos, disfonía, deglución múltiple ydisminución en saturación O2.
SSííntomas: Babeo, tos, disfonntomas: Babeo, tos, disfoníía, a, deglucideglucióón mn múúltiple yltiple ydisminucidisminucióón en saturacin en saturacióón O2. n O2.
AsintomáticoNo alteración de oxigenación
AsintomAsintomááticoticoNo alteraciNo alteracióón de n de oxigenacioxigenacióónn
Si Si SatSat 02 disminuye 2%: Indicador cl02 disminuye 2%: Indicador clíínico de aspiracinico de aspiracióónn
Si disminuye >= 5%: Suspender pruebaSi disminuye >= 5%: Suspender prueba
2. EXPLORACION CLINICA :
1.PRUEBA DEL AGUA : Consecuencias.
� Volúmenes grandes y viscosidad baja.
� Riesgo y peligrosidad para paciente.
� Inducir diagnóstico erróneo.
Problemas pulmonares
graves
Problemas pulmonares
graves
2. EXPLORACION CLINICA :
2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:OBJETIVOS:
- Detectar alteraciones de la eficacia y seguridad en las fases oral y faríngea.
- Seleccionar volumen y viscosidad del bolo más segura y eficaz para paciente.
- Sencillo y seguro.
- Ambulatorio / cabecera del paciente.
2. EXPLORACION CLINICA :2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:
- 3 viscosidades (agua, néctar y pudding)- 3 volúmenes (5, 10 y 20 ml)
néctar pudding
LÍQUIDOS
Consistencia néctar Consistencia miel Consistencia pudding
•Beber con ayuda de cañita.•Puede beberse en taza.
•Hilo fino.
•Puede beberse en taza.•Gotas espesas.
•Tomar con cuchara.•Forma bloques .
2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:
- Administrar néctar 5-10-20 ml.- Positiva: síntoma o disminución de Sat 02.- Negativa: asintomático sin alteración de Sat 02.
- Entre bolo y bolo:• Esperar un minuto por si apareciese tos.• Decir su nombre por si existen cambios. • Resíduos orales o faríngeos.
Si prueba Si prueba nectarnectar negativanegativa llííquidoquido puddingpudding
Si prueba Si prueba nectarnectar positiva positiva puddingpudding omitiendo lomitiendo lííquidoquido
Suspender prueba si alteración de seguridad .Suspender prueba si alteración de seguridad .
2. EXPLORACION CLINICA :
3.PRUEBA CON ALIMENTOS:
- 3 viscosidades (agua, néctar y pudding).- 3 volúmenes (cuchara café, postre y sopa).
LÍQUIDO NÉCTAR PUDDING
TRATAMIENTO:
Objetivos:� Conseguir una alimentación oral con una
deglución segura, nutrición e hidratación adecuadas sin riesgo de aspiraciones y residuos.
� Incrementar la independencia del paciente en la alimentación oral.
� Educar a la familia en los cuidados nutricionales en el domicilio.
RECOMENDACIONES GENERALES:
� Sentarse en silla con espalda recta, flexión de caderas a 90º y cabeza inclinada hacia delante.
� No distraerse, ni hablar mientras come.� No comer si está cansado.� Realizar 4-5 comidas/día. Bolos pequeños.� Boca vacía antes de introducir alimento.� Introducir alimento presionando con cuchara.� Al terminar de comer quedarse 30 minutos
sentado ( previene aspiraciones).� No jeringas de alimentación ni pajitas.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
1. Estrategias compensatorias:
1. Técnicas posturales.2. Modificación del
volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del
alimento y control del entorno.
2. Estrategias terapeúticas:
1. Maniobras deglutorias.
2. Ejercicios neuromusculares.
1: ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS :
� No cambian fisiología de la deglución.� Eliminan síntomas (aspiración) o facilitan
la deglución poco eficaz. Redirigir el bolo.� Controladas por el clínico y cuidador.� No requieren participación activa del
paciente.� A todas las edades y niveles cognitivos.� Útiles en fases iniciales y afectación
cognitiva.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.2. Modificación del volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del alimento y control del
entorno.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1.TECNICAS POSTURALES:
� Sencillas, fáciles de adquirir y no fatigan.� Específicas para cada tipo de trastorno.� Se pueden combinar entre sí.� Se utilizan de forma temporal:4-8
semanas. � Aplicación permanente en alteraciones
estructurales o neurológicas severas
1.TECNICAS POSTURALES:
• Flexión anterior cuello:
Protege vía aérea. Evita aspiraciones.• Rotación cabeza lado lesionado:
Hemiparesia, debilidad faríngea unilateral.
• Flexión posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.
1.TECNICAS POSTURALES:
• Flexión anterior cuello:
Protege vía aérea. Evita aspiraciones.• Rotación cabeza lado lesionado:
Hemiparesia, debilidad faríngea unilateral.
• Flexión posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.
2. Modificación del volumen y consistencia .3. Incremento sensorial.
4. Presentación del alimento y control del entorno.
2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:
� Reducción del volúmen del bolo e incremento de viscosidad. Apraxia deglutoria( bolos mayores).
� Consistencias sólidas: Puré, dieta blanda y dieta normal . Homogéneos.
� Evitar alimentos crudos, fibrosos, secos, pegajosos y dobles texturas.
� Consistencias líquidas: Viscosidad (> <):Pudding, miel, néctar y agua.
� Espesantes y bebidas modificadas: aguas gelificadas y gelatinas.
2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:
� Consistencia: Preferentemente individualizada, de acuerdo con los estudios diagnósticos. Las consistencias más seguras son el puré, la dieta blanda y el líquido espeso. Evitar mezclar consistencias en un solo bocado. Asegurar una hidratación adecuada, sobre todo en pacientes que toman líquidos espesos.
� Sabor: Son preferibles comidas con más sabor ( algo ácidas). Se recomienda iniciar la comida con zúmo limón o lima, que estimulan la deglución.
� Individualizar las preferencias de las comidas� Temperatura: Son preferibles comidas algo más frías o calientes que la
temperatura ambiental.� Volumen: Iniciar la deglución con bolos de pequeño tamaño (contenido de
una cuchara pequeña o menos), y progresar a mayor volumen según la tolerancia del paciente.
� Tiempo: Los pacientes disfágicos necesitan de 2 a 4 veces más de tiempo para comer, y pueden necesitar más de una deglución con cada bolo. Estimular degluciones secas entre las tomas.
2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:
SUPLEMENTACION ORAL:
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.2. Modificación del volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del alimento y control del
entorno.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
3. INCREMENTO SENSORIAL:� Aumentar la sensación oral antes de la deglución y
disminuir retraso entre deglución oral y faríngea.� Apraxia deglutoria, disminución de la sensibilidad oral,
agnosia táctil y retraso en disparo deglución.� Incremento de volúmen.� Estimulación térmica/táctil.� Sabores ácidos.� Presionar cuchara sobre lengua.� Estimulación visual y olfativa.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.2. Modificación del volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del alimento y control
del entorno.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:4. PRESENTACION DEL ALIMENTO Y
CONTROL DEL ENTORNO:� Lugar bien acondicionado, ambiente relajado.� Ausencia de distracciones. � Utensilios específicos.� Ritmo de ingesta correcto.� Permitir autoalimentarse.� Dificultades cognitivas. Grado de ayuda o
supervisión.� Informar a cuidadores.
2. ESTRATEGIASTERAPEUTICAS:
� Cambian la fisiología de deglución.
� Mejorar movilidad de estructuras orales y faríngeas, control del bolo y aumentar velocidad de disparo del reflejo faríngeo.
� Colaboración y aprendizaje del paciente.� Practicarla de forma independiente.
� Directas/ Indirectas� No indicadas en enfermedad Alzheimer.
• Indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración e incapaces de ingerir vía oral los requerimientos nutricionales precisos.
•Alimentación por sonda nasogástrica: < 3-4 semanas. √ AVCA: se recomienda el inicio de la alimentación por SNG en la primera semana.
•PEG: Gastrostomía percutánea se recomienda si la alimentación enteral va a mantenerse más de 4 semanas.
3.NUTRICION ENTERAL EN LA DISFAGIA:
SNG EN DEMENCIA AVANZADA
� Aumenta riesgo de neumonías por aspiración e infecciones urinarias.
� No prolonga la supervivencia.
� No mejora el estado nutricional.� Alta mortalidad.
PEG EN DEMENCIA AVANZADA
� Fase terminal de demencia.
� Mejora calidad de vida. Aceptación del paciente.� No prolonga supervivencia.
� No mejora estado nutricional.� No previene neumonías por aspiración.
� No previene/mejora úlceras por decúbito.
CONCLUSIONES
� La disfagia en ancianos es una patología altamente prevalente.
� Está infradiagnosticada.
� Genera una gran morbi-mortalidad.� Es prevenible y tratable.
CONCLUSIONESExploración clínica deglución:
� Diagnóstico de disfagia.
� Inicio o mantenimiento alimentación oral.� Tipo de dieta a seguir.
� Decidir estrategias terapeúticas.� Necesidad de pruebas complementarias.
� Sencillos y seguros. Fáciles de aplicar.
CONCLUSIONES:� El diagnóstico y tratamiento de disfagia orofaríngea
depende del trabajo de un equipo multidisciplinar.� En la disfagia orofaríngea las complicaciones se pueden
evitar con:√Un diagnóstico precoz.√Técnicas de prevención.√Tratamiento nutricional adecuado.√Tratamiento rehabilitador.
� Existe evidencia de que los programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia, mejoran el estado nutricional y reducen la incidencia de neumonías por aspiración.
CONCLUSIONES
� El tratamiento rehabilitador consigue una deglución segura, eficaz y prolonga la capacidad de alimentación oral.
� Importante involucrar a la familia o cuidador.
MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIVUESTRA ATENCIÓÓNN