Estudio  ABISS  Edusepsis  Programa  para  la  Administración  Precoz  del  

Antibiótico  de  Amplio  Espectro  en  la  Sepsis  Grave  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.    •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

Índice  

Índice  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.    •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

ACCP/SCCM:  Consensus  Conference  Definitions  

ü Infección  =  fenómeno  microbiano  caracterizado  por  una  respuesta  inflamatoria  ante  la  presencia  de  microorganismos  o  la  invasión  de  los  tejidos  del  huésped,  normalmente  estériles,  por  esos  organismos.    

ü Bacteriemia  =  la  presencia  de      bacterias  viables  en  la  sangre.    Crit Care Med 1992; 20:864

Infección    Focal  

•   Foco  de  Sepsis  (Atención  a  Factores  de  Riesgo  de    Diseminación)  

•   Con  frecuencia  No  es  localizable/aparente    •   Permite  tratamiento  empírico  rápido  

Systemic  Inflammatory  Response  Syndrome  (SIRS)  

La  respuesta  inflamatoria  sistémica  a  varias  agresiones  clínicas  graves.  La  respuesta  se  manifiesta  por  dos  o  más  de  los  siguientes:  ü Temperatura  >38°C  /  <36°C  ü Frecuencia  Cardíaca  >90  latidos/min  ü Frecuencia  respiratoria  >20  respiraciones/min  o  PaCO2  <32  mmHg.  

ü Leucocitos  >12,000  cells/mm3,                          <4000  cells/mm3,  o                                        >10  %  formas  inmaduras.        

Crit  Care  Med  1992;  20:864    

Infección    Focal  

“Diseminación”  

SINDROME  DE  RESPUESTA  INFLAMATORIA  SISTÉMICA  (SRIS):  2  ó  más  de  las  siguientes:  

•  Fiebre  >  38  °C  ó  <  36°C.  •  Taquicardia  (>  90  lat/min).  •  Taquipnea  (>  20  resp/min  ó  pC02  <  32mmHg)  •  Leucocitosis  (>  12.000/mm3)  ó  Leucopenia      (<  4.000/mm3)  ó  

>  10%  Cayados  en  Fórmula  Leucocitaria.    •  Estado  mental  alterado.  •  Edema  o  balance  positivo  >20  ml/kg  en  24  horas  •  Glucemia  plasmática  >110  mg/dl  (en  ausencia  DM)  •  Niveles  plasmáticos  altos  PCR  o  PCT  

SEPSIS:SRIS + EVIDENCIA o SOSPECHA CLÍNICA

DE INFECCIÓN.

SEPSIS: Definiciones

MODIFICACIÓN (Instituto for Healthcare Improvement, 2004)

Sepsis  vs  Sepsis  Grave  

ü Sepsis  =  la  respuesta  sistémica  a  la  infección.  Es  decir,  SIRS  con  evidencia  de  infección.  

ü Sepsis  Grave  =  Sepsis  asociada  con  hipoperfusion,  hipotensión  o  disfunción  de  un  órgano.    ü Las  manifestaciones  de  hipoperfusion              pueden  incluir:  acidosis  láctica,                oliguria  o  alteración  aguda  del                    estado  mental.  

Crit  Care  Med  1992;  20:864    

Sospecha  Clínica  de  Infección  

Sepsis   Sepsis  Grave  

 SEPSIS  +  ALGUNA  DISFUNCIÓN  ORGÁNICA  SECUNDARIA  A  HIPOPERFUSIÓN  (hipoxemia,  oliguria,  hiperlactacidemia,  alteración  de  la  conciencia,  ...)  o  HIPOTENSIÓN  (TAS  <90  mmHg,  o  descenso  >40  mmHg  desde  la  basal,  en  ausencia  de  otras  causas  de  hipotensión).  

•  Acidosis  Metabólica  (pH  <  7.33)  o  Láctica  (Lactato  plasmático  >  2  mmol/L).  •  Hipoxemia  arterial  (pa02<  75  mmHg  ó  pa02/Fi02  <  250);  SDRA  (Edema  pulmonar,  <18  presión  capilar  

pulmonar  de  enclavamiento  y  paO2  /Fi  O2  <  175)  •  Oliguria  (<30  mL/h.  durante  3  h.  ó  <  700  mL/día,  ó  <  0.5  mL  /kg  peso/hora  en  1  h);  IRA  (Creatinina  >  2  mg/

dL  ó  >  100%  si  IRC).  •  Coagulopatía  (>  Tº  Protrombina  ó  Trombopenia  <100.000  ó  <50%;  ó  <  25%  Plaquetas  +  cualquier  >  

Protrombina)  (Dímero-­‐D  elevado)  •  Encefalopatía  (Glasgow  <  14)  

   

Con  cualquiera  de  estas  complicaciones  se  define  la  Sepsis  Grave  

Sepsis  Grave  

 Sistema  SOFA  de  valoración  de  disfunción  de  órganos  en  la  sepsis       0   1   2   3   4  

Respiratorio:  pO2/FiO2  

>  400   ≤  400   ≤  300   ≤  200*   ≤  100  

Renal:  creatinina/diuresis  

<  1,2   1,2-­‐1,9   2,0-­‐3,4  3,5-­‐4,9  ó  

<  500  ml  /  d  ≥  5  ó  

<  200  ml  /  d  

Hepático:  bilirrubina   <  1,2   1,2-­‐1,9   2,0-­‐5,9   6,0-­‐11,9   ≥  12  

Cardiovascular  No  

hipoTA   PAM  <  70  DA  ≤  5  ó  DBT  

DA  >  5  ó  N/A  ≤  0,1  

DA  >  15  ó  N/A  >  0,1  

Hematológico:  plaquetas   >  150   ≤  150   ≤  100   ≤  50   ≤  20  

Neurológico:  Glasgow   15   13-­‐14   10-­‐12   6-­‐9   <  6  

Bone  et  al.  Chest.  1992;101:1644;    

Wheeler  and  Bernard.  N  Engl  J  Med.  1999;340:207.    

Sepsis SIRS Infección/ Trauma Sepsis Grave

Sepsis  con  ≥1  signo  de  fallo  de  órganos:  §  Cardiovascular    (hipotensión  refractaria)  §  Renal  §  Respiratorio  §  Hepático  §  Hematológico  §  SNC  §  Acidosis  metabólica  no-­‐explicada  

Shock

Shock  Séptico  ü Shock  Séptico  =  hipotensión  inducida  por  la  sepsis  a  

pesar  de  una  resucitación  con  fluídos*  adecuada  y  alteraciones  en  la  perfusión  que  pueden  incluir  acidosis  láctica,  oliguria,  o  alteración  aguda  del  estado  mental.  q  Pacientes  que  están  en  tratamiento  con  agentes  vasopresores  o  inotrópicos  pueden  no  estar  hipotensos  en  el  momento  en  el  que  se  cuantifican  las  anormalidades  de  la  perfusión.  

q  Hipotensión  =  PA  sistólica    <90  mmHg  o  una  caída    ≥40  mmHg  desde  la  basal  en  ausencia  de  otras  causas  de  caida  de  la  PA.    

*  1  L/hora  x  2  horas  Crit  Care  Med  1992;  20:864  

Sospecha  Clínica  de  Infección  

Sepsis   Sepsis  Grave  

•  Shock  Séptico:  la  complicación  más  grave  de  la  sepsis.  Enfermedad  mortal.    •  Los   Patógenos   a   través   de   sus   patrones   moleculares   microbianos   asociados  

desencadenan   respuestas   intracelulares   en   células   inmunitarias,   el   endotelio   y   el  sistema  neuroendocrino.    

•  Se  producen  Mediadores  Pro-­‐inflamatorios  que  contribuyen  a  la  erradicación  de  los  microorganismos,  y  los  mediadores  antiinflamatorios  controlan  la  respuesta.    

•  La   respuesta   inflamatoria   genera   daño   tisular   en   los   tejidos   del   huésped,   y   la  respuesta  anti-­‐inflamatoria  causa  reprogramación  en  los  leucocitos  y  cambios  en  el  estado  inmune.    

•  El   tiempo-­‐ventana   tiempo   para   las   intervenciones   es   corto,   y   el   tratamiento  inmediato  debe  dirigirse  a  controlar  el  foco  de  la  infección  y  restaurar  la  homeostasis  hemodinámica.  

   

Shock  Séptico  

Shock    Séptico  

Shock    Séptico  

 SHOCK  SÉPTICO  QUE  SE  MANTIENE  >  1  HORA  Y  NO  RESPONDE  A  LA  REPOSICIÓN  DE  LÍQUIDOS  NI  A  LAS  INTERVENCIONES  FARMACOLÓGICAS    (“Exitus  Letalis”)  

Shock  séptico  refractario    Fracaso  multiorgánico  

Sospecha  Clínica  de  Infección  

Sepsis   Sepsis  Grave  

Exitus  Letalis  

Fracaso  Multiorgánico  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.    •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

Índice  

Disfunción  Multiorgánica  en  la  Sepsis  

   Infección  

.  .  .  .  .  .  .  

.  .  

.  .  

.   .  .  .  .  

Respuesta  Sistémica              Estructura  Genética          Reserva  Fisiológica  

Activación  Endotelial  Difusa  

Disfunción  Microvascular    Desequilibrio  regional    de  oferta/demanda  O2  

Disfunción  Mitocondrial  

Hipoxia  Hipóxica  

Hipoxia  Citopática  

Fink.  Crit  Care  Med  2002;6:491    Brealey.  Lancet  2002:360:219    Ince.  Crit  Care  Med  1999;27:1369  

El  tiempo  cuenta  

•  La  hora  de  oro  (Golden  Hour:  Trauma)  •  El  tiempo  es  tejido  (Time  is  Heart:  SCA)  •  Cada  minuto  cuenta  (Time  is  Brain:  Ictus)  

En  la  Sepsis  Grave:      El  retraso  significa  más  Disfunción  Orgánica  y  

mayor  Mortalidad  

Intensive  Care  Med  2008;34:17-­‐60    

SEPSIS  RESUSCITATION  BUNDLE  

6H  SEPSIS  MANAGEMENT  BUNDLE  

24H  

Requiere:  •   Reconocimiento  precoz  del  paciente.  •   Equipos  de  Respuesta  Rápida  que  administren        

 el  tratamiento  inicial.  •   Atención  especializada  en  Unidades  de    

 Ciudados  Críticos.  •   Abordaje  Multidisciplinar.  

Tratamiento  de  la  Sepsis  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.  Mortalidad.  •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

Índice  

Resuscitation  Bundle  (6H)  

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Lactate Blood Cultures Antibiotics Fluids + Vasopresors

CVP>8 SvcO2>70 All

% C

ompl

ianc

e

Preintervention Intervention

*  p<0.05  

*

*

*

*

* *

Management  Bundle  (24h)  

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Steroids APC Glucose IPP All

% C

ompl

ianc

e

Preintervention Intervention

* p<0.05

* * *

*

Mortalidad  

0

10

20

30

40

50

Hospital Mortality ICU Mortality

44

36,439,7

31,1

%

Preintervention Intervention

p=  .036   p=  .01  

28d  Mortality:  Kaplan-­‐Meier  curve  

Absolute  reduction:  4.3%  Relative  reduction  10%  SSC  objective  was  25%!  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.  Mortalidad.  •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

Índice  

Tiempo  desde  el  inicio  de  la  hipotensión  (hrs)  

fracción

 total  d

e  pa

cien

tes  

0.0  

0.2  

0.4  

0.6  

0.8  

1.0   fracción  supervivientes  Inicio  del  antibiótico  acumulado  

Tratamiento  Antibiótico  Precoz  

Kumar  A  et  al.  Crit  Care  Med  2006;34:1589-­‐96  

La  mediana  de  tiempo  hasta  un  tratamiento  antimicrobiano  eficaz    

fue  de  6  horas  

2.154  pacientes  con  shock  séptico  

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

Tratamiento  Antibiótico  Precoz  

0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8Odds ratio

OR  and  95%  CI  Broad  spectrum  AB:  

Fluid  challenge#  

0-­‐1  Hour  1-3 Hour 3-­‐6  Hour  Previous  AB  No  AB  first  6H  

Steroids  in  septic  shock  

APC  in  MOF  

Fluid  challenge,  only  severe  sepsis  

Ferrer  R  et  al.  Edusepsis  Study  Group.  AJRCCM  2009;180:861–866  

Efectividad  de  los  Tratamientos  de  la  Sepsis  

A  mayor  precocidad  del  antibiótico  empírico,  menor  mortalidad  

Tratamiento  Apropiado  

Crit Care Med 2003;31:2742–2751

Guías  SSC  

•  Se  recomienda  iniciar  tratamiento  antibiótico  empírico  tan  pronto  como  sea  posible  y  dentro  de  la  primera  hora  desde  que  se  reconoce  el  shock  séptico  (1B)  o  la  sepsis  grave(1D).    

•  Se  recomienda  obtener  los  cultivos  apropiados  antes  de  la  administración  de  antibióticos  sin  que  ello  retrase  la  administración  de  antibióticos  (1D).  

Tratamiento  Precoz  de  la  Sepsis  

Antibióticos   Control  del  Foco  Resucitación  Guiada  x  Objetivos  

Lactato   Hemocultivos   Radiología   Vía  Central  

TRATAMIENTO  

PROCEDIMIENTOS  

ANTIBIÓTICOS:  FACTORES  A  CONSIDERAR  

Reconocer  el  Foco  de  la  Sepsis  Factores  de  tratamiento  inadecuado  

Datos  de  Microbiología  Local  

Administrar  Inmediatamente  Tratamiento  Empírico  Adecuado  

Tratamiento  Antibiótico  Empírico:  Según  Foco  Sepsis  

Pulmón  

Tracto  Urinario  

Abdomen  

Catéteres  Endovasculares  

Bilis  

Piel  y  tejidos  blandos  

Meningitis  

UCI  

HOSPITAL  

COMUNITARIO  

Evitar  tratamiento  inapropiado  ¿Dónde  se  ha  producido  la  infección?      

RIESG

O  DE  R

ESISTENCIA

S  

RIESG

O  DE  TR

ATA

MIEN

TO  

 INAPROPIA

DO  CUIDADOS  

SANITARIOS  

Tratamiento  Empírico  

•  Precoz:  Administrar  en  cuanto  se  reconozca  la  sepsis.  

•  Adecuado:  Considerar  foco  de  infección,  factores  de  riesgo  de  tratamiento  inadecuado  y  microbiología  local.  

Utilizar:  •  Guía  Hospitalaria  de  uso  de  antibióticos.  •  Recomendaciones  de  sociedades  nacionales  e  internacionales.  

 

Toma  Sistemática  de  Muestras  Microbiologia  

La  toma  de  muestras  se  debe  realizar  antes  del  tratamiento  antibiótico,  si  no  condiciona  un  retraso  de  tratamiento  relevante:  

•  Obtener  2  hemocultivos,  al  menos  1  pinchado.  •  Además,  obtener  1  hemocultivo  a  través  de  cada  catéter  si  llevan  más  de  48h.  

•  Además,  en  función  del  foco  de  sepsis  obtener  los  cultivos  restantes:  líquido  cefalorraquídeo,  secreciones  respiratorias,  etc.  

Desescalamiento  

•  Reevaluar  el  TTO  antibiótico  diariamente  para  optimizar  la  eficacia,  prevenir  las  resistencias,  evitar  toxicidad  y  minimizar  costes  (1C)  

•  En  caso  de  TTO  combinado,  mantenerlo  3–5  días  y  desescalar  según  las  susceptibilidades  (2D).  

•  La  duración  típica  del  TTO  antibiótico  es  de  7–10  días;  excepto  si  la  respuesta  es  lenta,  el  foco  no  es  drenable  o  en  inmunodeprimidos  (1D)  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.  Mortalidad.  •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

Índice  

Barreras  para  un  Tratamiento  Antibiótico  Precoz  

BARRERAS  A  NIVEL  DE  :    

•  Detección  precoz  de  los  pacientes  con  Sepsis  grave/  shock  séptico  

•  Prescripción  precoz    del  tratamiento  antibiótico  •  Transmisión  rápida  de  la  prescripción  Facultativo-­‐

enfermera  •  Administración  inmediata    del  tratamiento  

antibiótico  

Evaluación  Barreras  Detección  Precoz  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

SÍ   NO   NS/NC  

16  

60  

3  

HOSPITAL  CON  CÓDIGO  SEPSIS  

PARÁMETROS  MEDIDOS  EN  LOS  SERVICIOS  DE  URGENCIAS  

Evaluación  Barreras  Detección  Precoz  

FORMACIÓN  CONTINUADA  EN  SEPSIS  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

SERVICIOS  MÉDICOS   SERVICIOS  QUIRÚRGICOS  

13  10  

65   68  

1   1  

NS/NC  

NO  

SÍ  

Evaluación  Barreras  Detección  Precoz  

Evaluación  Barreras  Prescripción  Precoz    ATB  

PROTOCOLO  LOCAL  DE  TRATAMIENTO  ANTIBIÓTICO  EMPÍRICO  

Evaluación  Barreras  Administración  Precoz  ATB    

PROTOCOLO  EXTRACCIÓN  HEMOCULTIVOS  

•  Epidemiología  de  la  Sepsis.  Mortalidad.  •  Tratamiento  de  Sepsis.  Surviving  Sepsis  Campaign.  

•  Implementación  de  las  Guías  de  Tratamiento.  Estudio  Edusepsis.  

•  Importancia  del  tratamiento  antibiótico  adecuado  precoz.  Desescalamiento.  

•  Evaluación  Inicial.  Barreras.  •  Intervención.  

Índice  

Resultados  Pre-­‐Intervención  

Sepsis:  Alta  incidencia  y  mortalidad  •  Durante  los  90  días  del  periodo  pre-­‐intervención  ingresó  en  las  UCIs  del  estudio  1  paciente  con  sepsis  grave/shock  séptico  cada  90  minutos.  

•  La  mortalidad  hospitalaria  fue  del  33%.  •  La  edad  media  de  los  pacientes  fue  65±15  años.  

Tratamiento  an.bió.co:  Margen  de  Mejora  •  Tiempo  inicio  Sepsis  Grave            Tratamiento  anIbióIco:  2,9±5,2  horas.  

•  %  de  pacientes  que  reciben  anIbióIco  en  menos  de  6  horas:  64%.  

•  %  Tratamiento  anIbióIco  apropiado:  49,5%  •  %  Desescalamiento  a  las  72h:  15%.  

Resultados  Pre-­‐Intervención  

Intervención  

•  Programa  educativo  Febrero-­‐Marzo  2012.  •  Simulación  Sepsis  on-­‐line.  •  Posters  y  Trípticos  sobre  Tratamiento  inicial  de  la  sepsis.  

•  Recordatorios  vía  mail  y  SMS  durante  los  meses  de  marzo-­‐mayo  (recogida  de  datos  post-­‐intervención).    

Conclusiones  

El  Tratamiento  de  la  Sepsis  es  una  Emergencia:  TEMPUS  FUGIT  

Conclusiones  

•  La  sepsis  grave  sigue  teniendo  una  elevada  incidencia  y  mortalidad.  

•  El  tratamiento  que  administramos  a  nuestros  pacientes  con  sepsis  es  mejorable.  

•  Tras  reconocer  la  sepsis,  se  debe  administrar  el  tratamiento  antibiótico  empírico  lo  antes  posible,  idealmente  antes  de  1  hora.  

•  Disponer  de  guías  locales  accesibles  de  tratamiento  antibiótico  empírico.  

Conclusiones  

•  La  toma  de  hemocultivos  +  cultivos  adicionales  según  foco  es  importante  para  poder  evaluar  la  adecuación  del  tratamiento  y  desescalar.  

•  El  control  rápido  del  foco  de  la  sepsis  y  la  resucitación  hemodinámica  precoz  son  indispensables  para  la  buena  evolución  del  paciente.