Eusebi Chiner VivesH. U. Sant Joan d’Alacant

Acerca de las guíasAcerca de las guías

• Han ayudado a homogeneizar términos, diagnósticos y tratamientos

• Su cumplimiento y el grado de seguimiento entre los profesionales sanitarios son cuestionables

• 58-62% de los pacientes no sigue las guías

• El uso de corticoides inhalados continúa siendo bajo

• En menos del 40% de los pacientes se prescribe medicación de rescate

Rabe KF et al; Eur Respir J. 2000;16:802-7Piecoro LT et al; Health Serv Res. 2001;36:357-71

• Clasificación apropiada de la gravedad en pocos pacientes provocando tratamiento inapropiado y cuidados no planificados

• En 2005 hubo en EEUU 679000 visitas a urgencias inapropiadas en niños menores de 15 años

• El asma es la tercera causa de hospitalización en este grupo de edad

Akinbami LJ. The State of Childhood Asthma, United States, 1980-2005. Vital and Health Statistics 2006; 381:1-24

• Falta de concienciación• Desacuerdo con las

recomendaciones • Dudas sobre la eficacia • Falta de confianza en

conseguir mejor práctica• Incapacidad para

superar la inercia

Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct 20;282(15):1458-65. P

• Existe una asociación directa entre el escaso seguimiento de las guías de buena práctica clínica por parte de los profesionales y la mayor morbilidad por asma, con un mayor número de visitas a urgencias y de hospitalización

• Dicha morbilidad mejora sustancialmente, reduciéndose la gravedad del asma, el número de exacerbaciones y el consumo de recursos cuando se siguen dichas recomendaciones

Laumann JM et al; Ann Pharmacother 1998; 32:1290-4.Cabral AL, et al; Eur Respir J 1998;12:35-40Higgins JC et al ; Am J Manag Care 1998;4:1465-9.

• Considerando la variable “grado de cumplimiento de la GEMA”, permitió clasificar como malos cumplidores a 243 (30,3%) médicos, como poco cumplidores a 306 (38,2%) y como buenos cumplidores a 252 (31,5%)

Cumplimiento de los médicos con Cumplimiento de los médicos con la guía GEMAla guía GEMA

Perfil del mal cumplidor GEMAPerfil del mal cumplidor GEMA• Edad entre 40 y 60 años (no los mayores de 60),

especialista en atención primaria, que considera poco útiles las guías (sólo 11 opinaron que eran “absolutamente inútiles”) y que no conoce ninguna guía o bien conoce la editada por la semFYC.

• Profesionales de las áreas centro y sur de España, médicos de atención primaria, médicos poco convencidos de la utilidad de las guías o que no las conocían, y los que no empleaban la espirometría para el seguimiento

• Aunque la campaña publicitaria fue un éxito, pues hasta un 72% afirmó conocerla (por encima de la GINA) sólo refería seguirla algo más de la mitad (61%)

• Deficiente conocimiento de las recomendaciones diagnósticas (19%) y terapéuticas (33%)

• Entre los médicos participantes, 243 (30,3%) fueron clasificados como malos cumplidores o seguidores de las recomendaciones de la GEMA

No se trata de un problema de “información” del profesional sino de cómo modificar su actitud para tornar el conocimiento (evidencia) en acción (buena práctica clínica)

Métodos para mejorar• Sistemas informáticos como ayuda en la toma de

decisiones terapéuticas• Incorporación de sistemas basados en listas de acciones o

controles de confirmación obligatoria (tipo checklist)• Programas docentes a grupos reducidos de sesiones tipo

taller o seminario• Simplificar los mensajes empleando tablas, diagramas de

flujo y algoritmos• Incluir en los programas docentes mensajes que destaquen

beneficios clínicos• Recursos materiales mínimos (historia clínica

estandarizada, espirometría, medición de flujo espiratorio máximo) particularmente las de atención primaria

• Se observó un grado de seguimiento y conocimiento significativamente mejores de las guías entre los especialistas de neumología y de pediatría neumológica

• Escasa administración de un programa de educación formal a pacientes (16%), y muy baja en atención primaria (8%)

Sociedades científicas

GRAP, Sociedadde Respiratorio deAtención Primaria

Con el apoyo metodológico delCentro Cochrane Iberoamericano

SEAIC, SociedadEspañola de Alergologíae Inmunología Clínica

SEICAP, SociedadEspañola de InmunologíaClínica y Alergia Pediátrica

SEMERGEN, SociedadEspañola de Médicos de

Atención Primaria

semFYC, SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria

SENP, SociedadEspañola de Neumología

Pediátrica

SEORL, SociedadEspañola de

Otorrinolaringología

SEPAR, SociedadEspañola de Neumología

y Cirugía Torácica

Foro Español de Pacientes

SEMG, SociedadEspañola de Médicos

Generales y de Familia

Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en

parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya

sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea

Definición

• Mundial:– Varía entre el 2% en Tartu (Estonia) y

el 11,9% en Melbourne (Australia)• España*:

Albacete 4,7%

Barcelona 3,5%

Galdakano 1,1%

Huelva 1%

Oviedo 1,7%

*Grupo Español del Estudio Europeo en Asma, 1996

Prevalencia

Algoritmo diagnóstico

El diagnóstico de asma debe asentarse sobre medidas objetivas de afectación funcional. La espirometría es la exploración de elección

R2

Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada de óxido nítrico en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido

R2

Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diagnóstico de asma

R2

Panel de recomendaciones

• Historia clínica• Antecedentes:

– Personales– Familiares

• Pruebas cutáneas• IgE específica sérica

Estudio alergológico

Panel de recomendaciones

En el asma persistente se aconseja evaluar el papel potencial de los aeroalérgenos mediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y las pruebas diagnósticas

R2

Clasificación. Gravedad

Dos o más al añoDos o más al

añoUna o ninguna

al añoNinguna

Exacerbaciones

≤ 60%> 60% - < 80%> 80% > 80%

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad

FrecuentesMás de una vez

a la semanaMás de 2 veces

al mesNo más de 2 veces al mes

Síntomas nocturnos

Varias veces al día

Todos los díasMás de dos días

a la semana pero no a diario

No(2 días o menos/

semana)

Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)

Síntomas continuos (varias

veces al día)

Síntomas a diario

Más de dos días a la semana

No(2 días o menos

a la semana)

Síntomas diurnos

Persistente grave

Persistente moderada

Persistenteleve

Intermitente

 

BIEN controlada

(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en

cualquier semana)

MALcontrolada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

Limitación de actividades

Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función pulmonar: FEV1

PEF

> 80% del valor teórico

> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas:

ACT ACQ

≥ 20≤ 0,75

16 – 19≥ 1,5

≤ 15no aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

Clasificación. Control

Grado de control

Control. Métodos de medida

• Cuestionarios clínicos:– ACT (Test de control del asma)– ACQ (Cuestionario de control del asma)

• Espirometría– FEV1

• Marcadores no invasivos– FENO– Eosinofilia en el esputo

Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas médicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien dirigida y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada

R2

Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados de síntomas (ACT, ACQ), y en casos individualizados mediante la medición de biomarcadores inflamatorios

R2

Panel de recomendaciones

www.gemasma.com

Objetivos

• En el dominio control actual:– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el

ejercicio– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más

de 2 días a la semana– Mantener una función pulmonar normal o casi normal– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar

ejercicio físico– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias

• En el dominio riesgo futuro:– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar– Evitar los efectos adversos del tratamiento

Tratamiento de mantenimiento

• Prevención de las exacerbaciones y control del asma:– Escalones terapéuticos– Inhaladores y nebulizadores– Otros tratamientos:

• Control ambiental• Inmunoterapia con alérgenos• Vacuna antigripal y antineumocócica

• Educación

Fármacos

• Fármacos de control o mantenimiento:– Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)

– Agonista β2 adrenérgico de acción larga

– Antagonistas de los leucotrienos– Teofilinas retardadas– Anticuerpos monoclonales anti-IgE

• Fármacos de alivio:– Agonista β2 adrenérgico de acción corta

– Bromuro de ipratropio

Tratamiento de mantenimiento

Tratamiento de mantenimiento

Tratamiento de mantenimiento

Tratamiento de mantenimiento

Tratamiento de mantenimiento

Tratamiento de mantenimiento

Dispositivos de inhalación

Control ambiental

• Abandono del tabaquismo activo• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes

ambientales• Recomendaciones específicas en casos de asma

alérgica• Intervenciones específicas combinadas• Medidas individuales aisladas ineficaces• Diagnóstico de la intolerancia a AINE

Plan de educación

• Características del asma y su tratamiento• Cómo utilizar los medicamentos• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los

desencadenantes• Desarrollar las habilidades necesarias para la

monitorización y el autocontrol• Reconocer y saber actuar ante las

agudizaciones• Elaborar, con el paciente, un plan de acción

Educación.Información y habilidades básicas

• Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias

• Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción

• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de “aliviadores” de la obstrucción

• Reconocer los síntomas de la enfermedad• Usar correctamente los inhaladores• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo

(PEF)• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de

la enfermedad (pérdida del control)• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para

prevenir la crisis o exacerbación

Asma como enfermedad Asma como enfermedad sistémicasistémica