Evaluacion de la gestante y la atencion prenatal mbe

Atención prenatalbasado en evidencias

Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Gineco-Obstetricia y Pediatría UNMSM

Presidente del Comité de InvestigaciónHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”

percypacora@perusaludable.org

Atención del Niño Antes de Nacer

Chile, 2010

Siglo 21 :

Siglo de la Aplicación del Conocimiento

Gestación humana: Hechos• El 50% se pierden en forma inadvertida• El 50% con cuidado prenatal presentan alguna complicación en la salud• El 20% presentan una complicación obstétrica • El 15% de los embarazos identificados clínicamente se pierden como abortos.• Mas de la mitad de los abortos presentan defectos anatomicos.• Solo 20% de las concepciones dan un individuo adulto y sano.• De los embarazos que llegan a término, el 3% presentan defecto anatómico

Gestación

La mayoría de los defectos

congénitos son funcionales

y se manifiestan con el

desarrollo del infante

Objetivo de la atención prenatal

Asegurar el nacimiento de un niño

sano con el mínimo riesgo para la madre

1. Determinación temprana y exacta del tiempo de

gestación.

2. Evaluación del estado de salud de la madre y

el niño.

3. Identificación de los ocho factores condicionantes de

la enfermedad humana.

4. Reforzar e iniciar un estilo de vida saludable

5. Educación de la mujer gestante y su familia

6. Establecer y mantener redes de comunicación y

vigilancia durante las 24 horas.

Seis Componentes de la atención prenatal

¿Cómo se determina temprana y exacta del

tiempo de gestación?

Tiempo de Gestación en semanas

3 4 5 6 7 a 12 13 a 28 29 a 36

Calculo de la Edad Gestacional del Nino

Nacimiento

37 a 42

Primer díaUltima Regla

•Ovulación, Copula y fecundación•Implantación•Beta hCG (sangre)

•Ausencia menstruación•Beta hCG (orina)

•Saco gestacional en cavidad uterina

•Nauseas /Hipersomnia /Trastorno animo•Beta hCG mayor 2000 mUI /mL•Embrión visible por ultrasonido•Latidos cardiacos del embrión visible

• Tamaño uterino en cm• Longitud corona nalga

• Percepción movimientos fetales: multipara (sem 16), nulipara (sem 22)• Altura uterina en cm• Diámetro biparietal• Longitud femur• Diámetro cefalico

•Diametro transverso cerebelo•Longitud femur•Diámetro cefalico

Examen del recién nacido

Historia Clinica

1. Filiacion

2. Historia Personal y sicosocial

- Violencia domestica

- Trastorno del animo (depresion)

3. Historia Reproductiva

4. Historia familiar

5. Examen fisico

“La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad

gestacional por la fecha de ultima menstruación con el

ultrasonido es un marcador de privación social y se

asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.”

Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010

Años de educación 9.79 ± 2.2 9.85 ± 2.13 0.02Hijos nacidos vivos 0.91 ±1.25 0.84 ± 1.19 < 0.001Hijos que aun viven 0.81 ± 1.19 0.88 ± 1.22 <0.001Numero de cesareas previas 0.09 ± 0.35 0.08 ± 0.32 <0.001Numero de consultas 3.74 ± 3.27 4.10 ± 3.23 <0.001Edad gestacional (EG),sem 36.85 ± 7.10 37.07 ± 6.82 <0.01EG por examen fisico,sem 38.81 ± 1.85 38.87 ± 1.77 <0.001Puntaje Apgar min-1 7.61 ± 1.43 7.66 ± 1.34 0.001Puntaje Apgar min-5 8.74 ± 1.16 8.77 ± 1.07 0.02Peso al nacer, gr 3207.7± 573.74 3230.7 ± 550.9 <0.001No. de gestaciones previas 1.23 ± 1.56 1.16 ± 1.52 <0.001No. de partos previos 0.92 ± 1.26 0.85 ± 1.24 <0.001Intervalo en meses desde Ultimo embarazo 46.60 ± 29.33 48.74 ± 29.17 <0.001EG 1ra consulta, sem 24.32 ± 8.95 23.67 ± 9.02 <0.001Peso materno en 1ra consulta,kg 60.02 ± 9.60 59.44 ± 9.36 <0.001EG ultima consulta,sem 36.88 ± 4.24 37.04 ± 3.91 <0.01Peso materno en ultima consulta 65.13 ± 9.48 64.79 ± 9.05 <0.01Internamiento postparto,dias 3.58 ± 7.88 3.78 ± 9.05 <0.05

CaracterísticaDuda sobre FUR

(n: 9,622)

Hubo certeza en el FUR

(n: 41,689)Valor p

Característica de mujeres y niños con discordancia entre edad menstrual y edad gestacional

Características y riesgos asociados en 9,622 gestantes

con embarazos simples que presentaron duda en la edad

menstrual comparado con 41,689 gestantes con

embarazos simples con certeza en la edad gestacional

en el Hospital Madre-Niño “San Bartolome”, Lima-Perú

1991-1999

Edad menor de 20 años 1.09 1.02-1.16 <0.01Madre soltera 1.20 1.13-1.28 <0.001Un hijo previo 1.15 1.10-1.20 <0.001Cesárea previa 1.22 1.12-1.33 <0.001Intervalo <24 meses de ultimo embarazo 1.21 1.13-1.29 <0.001Ausencia de control prenatal 1.28 1.22-1.35 <0.001

IMC >29.9 kg/m2 1.14 1.01-1.29 <0.05IMC>34.5 kg/m2 1.50 1.13-1.98 <0.01Sangrado primer trimestre 1.10 1.00-1.22 0.05Edad gestacional <21 semanas (aborto) 1.10 1.01-1.21 0.02Edad gestacional < 37 semanas 1.19 1.12-1.26 <0.001Parto inducido 1.14 1.03-1.26 0.01Cesárea electiva 1.15 1.08-1.23 <0.001Parto cesárea 1.16 1.10-1.22 <0.001Muerte fetal 1.11 1.02-1.21 0.01Muerte perinatal 1.11 1.03-1.20 <0.01Apgar < 7 en min-1 1.11 1.03-1.21 <0.01Apgar < 7 en min-5 1.22 1.06-1.40 <0.01Peso al nacer < 2.5 kg 1.22 1.13-1.33 <0.001Infeccion neonatal 1.13 1.00-1.28 <0.05Morbilidad neonatal 1.01 1.00-1.02 <0.01

Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

Intervalo > 60 meses de ultimo embarazo 0.88 0.82-0.94 <0.001

Control prenatal antes semana 140.86 0.80-0.92 <0.001

Control prenatal a partir semana 26 1.08 1.03-1.14 <0.01

Riesgos asociados en 9,622 gestantes con embarazos simples que presentaron duda en la

edad menstrual comparado con 41,689 gestantes con embarazos simples con certeza

en la edad gestacional en el Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, Lima-Perú 1991-1999

Conclusión

Duda de fecha de ultima menstruación o discordancia entre la edad

menstrual y la edad gestacional del embrión- feto por ultrasonido

La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional

por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es una

característica del embarazo con privación social y este embarazo se

asocia en forma significativa a riesgo de enfermedad y muerte perinatal.

Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010

¿Que es fecha de ultima regla Confiable? • Edad de inicio de la primera menstruación

• Característica de la periodicidad de la menstruación

- Oligomenorrea

- Amnesia

- Estrés : Depresión

- Violencia domestica

Aplicación del Conocimiento

“El tener un hijo en casa es un factor sico-social de estrés

intenso, el cual se asocia a mayor riesgo de enfermedad y

muerte perinatal.”

Características de 23,163 gestantes multíparas con

embarazos simples comparado con 26,667 gestantes

nulípara con embarazos simples en Lima.

Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999.

Lima-Perú

Edad materna, años 29.30 ± 5.83 23.05 ± 4.87 <0.001Años de educación 9.61 ± 2.27 10.06 ± 1.98 <0.001No. de abortos previos 0.46 ± 0.76 0.18 ± 0.46 <0.001No. de nacidos vivos 1.81 ± 1.21 0.00 ± 0.09 <0.001No. de cesareas previas 0.17 ± 0.46 0.00 ± 0.04 <0.001No. de nacidos muertos 0.03 ± 0.19 0.00 ± 0.01 <0.001No. de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 <0.001Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001Talla materna, cm 154.98±6.15 155.51±6.03 <0.001Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001Indice masa corporal, Kg/m2 23.69 ± 3.49 22.57±2.90 <0.001Numero de consultas 3.71 ± 3.20 4.34 ± 3.27 <0.001No. de gestaciones previas 2.30 ± 1.52 0.18 ± 0.48 <0.001No. de partos previos 1.84 ± 1.22 0.00 ± 0.00 <0.001No. de cigarrillos fumados/dia 0.01 ± 0.42 0.01 ± 0.21 0.23Edad gestacional 1ra consulta 23.78 ± 9.05 23.81 ± 9.01 0.74Edad gestacional ultima consulta 36.80 ± 4.15 37.30 ± 3.74 <0.001Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.82 58.10 ± 8.80 <0.001Peso materno ultima consulta 66.05 ± 9.59 63.82 ± 8.60 <0.001

Caracteristicas maternas Multipara

( n: 23,163)Nulipara

( n: 26,667)Valor p

Edad gestacional,semanas 36.50 ± 7.73 37.55 ± 6.13 <0.001

Puntaje Apgar en minuto-1 7.69 ± 1.35 7.63 ± 1.33 <0.001

Puntaje Apgar en minuto-5 8.76 ± 1.14 8.77 ± 1.03 0.25

Peso neonatal en gramos 3315.63 ± 554.66 3192.91 ± 506.98 <0.001

Talla neonatal en mm 491.49 ± 27.80 489.09 ± 26.74 <0.001

Perimetro cefálico neonatal 342.33 ± 18.66 339.42 ± 18.34 <0.001

Caracteristica del niñoMultipara

( n: 23,163)Nulipara

( n: 26,667)Valor p

Características del recién nacido de 23,163 gestantes multíparas con embarazos

simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima.

Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

Características y riesgos asociados de 23,163 gestantes

multíparas con embarazos simples comparado con 26,667

gestantes nulípara con embarazos simples en Lima.

Lima-Perú

Edad mayor de 30 años 7.40 7.06-7.76 <0.001

IMC > 24.99 kgm2 2.01 1.92-2.10 <0.001

IMC > 29.99 Kg/m2 2.75 2.46-3.07 <0.001

Menos de 6 años de educación 2.44 2.25-2.64 <0.001Tuvo abortos previamente 2.92 2.80-3.05 <0.001Tuvo muerte infantil previa 118.65 16.54-850.73 <0.001Tuvo muerte neonatal previa 179.80 57.76-559.63 <0.001Un aborto previo 2.92 2.80-3.05 <0.001Hipertensión previa 2.80 1.16-6.75 0.01Duda FUR 1.15 1.10-1.20 <0.001

Características y riesgos asociados de 23,163 gestantes multíparas con embarazos

simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en

Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999

Sangrado primer trimestre 1.79 1.65-1.94 <0.001Sangrado segundo trimestre 1.63 1.14-2.35 <0.001Sangrado tercer trimestre 1.27 1.08-1.51 <0.01Hemorragia anteparto 1.70 1.58-1.83 <0.001Aborto 1.78 1.65-1.92 <0.001Prediabetes-diabetes 1.82 1.59-2.09 <0.001Amenaza de parto pretermino 1.23 1.05-1.43 <0.001Parto pretermino 1.47 1.39-1.54 <0.001Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.001Placenta previa 1.75 1.33-2.30 <0.001Infección puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05Neonato GEG 2.10 1.95-2.26 <0.001Muerte fetal 1.72 1.60-1.84 <.0.001Muerte neonatal 1.22 1.02-1.46 0.02Muerte perinatal 1.65 1.55-1.77 <0.001Muerte materna 1.31 0.47-3.63 0.61

Riesgo de complicaciones del embarazo en 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999

Neonato PEG 0.57 0.52-0.61 <0.001Edad menor de 20 años 0.81 0.07-0.08 <0.001Mas de 10 años de educación 0.68 0.65-0.72 <0.001Madre soltera 0.13 0.12-0.14 <0.001IMC < 18.5 kg/m2 0.68 0.62-0.75 <0.001Preeclampsia 0.61 0.58-0.65 <0.001Preeclampsia-eclampsia 0.61 0.58-0.65 <0.001Infección urinaria 0.70 0.66-0.74 <0.001Desproporción cefalopelvica 0.49 0.41-0.59 <0.001RPM 0.61 0.57-0.65 <0.001RPM > 6 horas 0.61 0.57-0.65 <0.001RPM > 24 horas 0.62 0.58-0.67 <0.001Infeccion puerperal 0.61 0.51-0.70 <0.001Hemorragia puerperal 0.63 0.52-0.76 <0.001Ganancia ponderal excesivo 0.83 0.79-0.87 <0.001

Menores riesgo de complicaciones en 23,163 gestantes multíparas con

embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos

simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999

Maternal deaths associated to arterial hypertension in pregnancy. Hosp“San Bartolomé”. January 1991-December 2006. Lima, Perú

MaternalAge

Parity Prenatalcare

Gestationalage

Delivery Birthweight

2 35 weeks C-S Abruptioplacenta

2290 grMalebaby

HELLPLiver ruptureMOF

Absent

Cause of death

36 6 32 weeks C-S 2080 grMalebaby

EclampsiaBrain Hemoprraghe

Absent

Absent from 17wkMother diabeticFather hypertension

Absent

Pacora P et al. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(4):263-72.

Maternal deaths associated to arterial hypertension in pregnancy. Hosp“San Bartolomé”. January 1991-December 2006. Lima, Perú

MaternalAge

Parity Prenatalcare

Gestationalage

Delivery Birthweight

1 32 weeks C-S and HysterectomyAbruptioPlacentaFetal deathUterine atony

2900 grFemalebaby

Cause of death

Seven* Mother diabeticFather hypertension

*Three days before her entrance by emergency, she complained of epigastric pain on the prenatal visit . Because the patient did not have arterial hypertension nor qualitative proteinuria, the patient was sent home.

Pacora P et al. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(4):263-72.

Paridad y Salud Materna e Infantil: Conclusión

El vivir con un hijo es un factor psico-social que se asocia a:

1. Privación social y afectivo

2. Trastorno inmunológico

3. Síndrome metabólico

4. Enfermedad vascular

5. Aborto y nacimiento prematuro; y

6. Mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.

“El habito de fumar se asocia a la privación social y afectiva

de la madre.”

Características de 180 gestantes fumadoras con embarazos

simples comparado con 50,014 gestantes no fumadoras

con embarazos simples en Lima.

Edad materna, años 26.64 ± 6.41 25.94 ± 6.17 0.12

Años de educación 9.49 ± 2.00 9.85 ± 2.14 0.02

Numero de abortos previos 0.52 ± 0.83 0.31 ± 0.64 <0.001

Numero de nacidos vivos 1.06 ± 1.37 0.84 ± 1.22 0.01

Numero de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 0.01

Peso pregestacional, kg 57.99 ± 8.00 55.63 ± 7.93 <0.001

Talla, cm 157.25±6.19 155.24±6.09 <0.001I

Indice masa corporal, Kg/m2 23.41 ± 3.09 23.09±3.23 0.19

Numero de consultas 3.04 ± 3.05 4.05 ± 3.25 <0.001

Edad gestacional 35.86 ± 8.86 37.09 ± 6.89 0.01

Numero de gestaciones previas 1.60 ± 1.76 1.16 ± 1.52 <0.001

Numero de partos previos 1.05 ± 1.37 0.86 ± 1.23 0.03

Numero de cigarrillos fumados/dia 2.63 ± 4.95 0.00 ± 0.00 <0.001

Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.03 59.51 ± 9.40 0.05

Peso materno ultima consulta 65.42 ± 8.32 64.81 ± 9.12 0.50

Peso neonatal en gramos 3196.25 ± 580.52 3249.32 ± 531.87 0.20

Talla neonatal en mm 487.76 ± 26.66 490.20 ± 27.27 0.27

Perimetro cefalico neonatal 339.52 ± 20.20 340.75 ± 18.52 0.41

Caracteristica Fumadora

( n: 180)

No Fumadora

( n: 50,014)Valor p

Control prenatal antes semana 1414.67 11.87-18.13 <0.001

Hipertensión arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01

Intervalo intergenesico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001

Intervalo intergenesico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01

Un aborto previo 1.91 1.41-2.58 <0.001

Madre soltera 1.45 1.01-2.10 0.05

Sangrado primer trimestre 1.96 1.19-3.24 0.01

Aborto 1.92 1.20-3.06 0.01

Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.01

Hemorragia peri-parto 1.85 1.19-2.88 <0.01

Infeccion puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05

Riesgos de complicaciones en 180 gestantes fumadoras comparado con

50,014 gestantes no fumadoras en embarazos simples en Lima.

Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999

El habito de fumar en el embarazo: Conclusión

El habito de fumar en el embarazo se asocia a :

1. Privación afectiva

2. Sentimiento de desesperanza

4. Amenazar de aborto y aborto; e

5. Infección puerperal

“El aborto se asocia a la privación social y afectiva

de la madre.”

Edad materna, años 28.76 ± 6.85 25.81 ± 6.08 <0.001

Peso pregestacional, kg 56.63 55.59 <0.001

Talla, cm 156.0±5.28 155.20±6.15 <0.001

Indice masa corporal, Kg/m2 23.23 ± 2.99 23.09±3.26 0.03

Numero de abortos previos 0.46±0.78 0.30±0.633 <0.001

Numero de cesareas previas 0.08±0.34 0.08±0.32 0.002

Características de las 3,135 mujeres gestantes con embarazos simples que

abortaron comparado con 48,369 gestantes con embarazos simples que no

abortaron. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

Caracteristica del niñoAbortaron

( n: 3,135)No abortaron

( n: 48,369)Valor p

Edad mayor de 30 años 2.23 2.07-2.40 <0.001

Menos de 6 años de educación 1.29 1.12-1.49 <0.001

Un aborto previo 1.68 1.56-1.82 <0.001

Un hijo previo 1.77 1.64-1.90 <0.001

Una muerte infantil previa 30540.80 12955.11-71997.90 <0.001

Muerte neonatal previa 1.56 1.14-2.14 <0.001

Ausencia de control prenatal 23.52 21.22-26.06 <0.001

Duda FUR 1.10 1.01-1.21 0.02

Habito de fumar 1.88 1.18-3.00 0.01

Sangrado primer trimestre 1343.05 1107.63-1628.51 <0.001

Intervalo genésico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001

Intervalo genésico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01

Control prenatal < semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001

Hipertensión arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01

Factores de riesgo de 3,135 mujeres gestantes con embarazos simples que

abortaron comparado con 48,569 gestantes con embarazos simples que no

abortaron en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999

Significado del aborto humano : Conclusión

Las mujeres que abortan presentan un estado de estrés

intenso caracterizado por:

1. Malnutrición

2. Violencia domestica

3. Trastorno del animo con conducta de riesgo

4. Trastorno inmunológico

5. Síndrome metabólico; y

Significado del Aborto Humano

Representa la interrupción de la vida humana debidoa factores de origen hereditario y medio ambiental.Los factores que condicionan la muerte del niño antes de nacer son de ocho tipo de naturaleza : 1) Privación social (87%)2) Privación afectiva (59%)3) Defecto anatómico (51%)4) Defecto Vascular (74%)5) Alteración metabólica (20%)6) Alteración nutricional (32%)7) Toxico (1%)8) Infeccioso (10%)

Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G.“Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias, Peru Saludable ,Lima-Peru 2009

Complicaciones Medicas del Embarazo

• Depresión anímica

• Malnutrición materna

• Enfermedad de la glándula tiroides

• Prediabetes y diabetes mellitus

• Hipertensión arterial

• Infección de la vía urinaria

Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32

Escalas de sintomas depresivos en la mujer

Sintomas anímicos en 307 mujeres gestantes en Lima 2009

Ambas escalas se correlacionan bien para la identificación de síntomas depresivos

Escala de Edinburgo : 46.9%

Cuestinario de Beck: 57%

Frecuencia de sintomas depresivos en mujeres gestantes en Lima, Mayo-Junio 2008

La mitad de las mujeres gestantes presentan síntomas de depresión en la consulta prenatal en Lima

Dra. Nelly Lam. Comunicación Personal

Epidemiología de la Depresión en la Mujer

• Una de cinco mujeres (20%) presentaran depresión mayor

en algún momento de su vida.

• Desorden sicótico cronico : 1%

• El riesgo de desarrollar trastorno depresivo aumenta a

partir de los 20 años.

• 50% de las mujeres en Lima presentan síntomas depresivos

durante el embarazo.

• 18% de puerperas en Lima presentan sintomas depresivos y

esta asociado a violencia domestica

Yonkers K. Chapter 53 in Creasy and Resnick’s Maternal Fetal Medicine.6th Edition. Saunder Elsevier. 2009

Dra. Nelly Lam. Comunicación PersonalEscobar JM. http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2008/escobar_mj/pdf/escobar_mj.pdf

Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión

Nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor,subraye la respuesta que más se acerca a como se ha sentidoen los últimos 7 días.

1. He podido reír y ver el lado bueno de las cosas: 0 Siempre 1 No tanto ahora 2 Mucho menos 3 No, no he podido

2. He mirado el futuro con placer: 0 Siempre 1 Algo menos de lo que solía hacer 2 Definitivamente menos 3 No, nada

3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, algunas veces 1 No muy a menudo 0 No, nunca

4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo: 0 No, nada 1 Casi nada 2 Sí, a veces 3 Sí, a menudo

5. He sentido miedo o pánico sin motivo alguno: 3 Sí, bastante 2 Sí, a veces 1 No, no mucho 0 No, nada

6. Las cosas me oprimen o agobian:

3 Sí, casi siempre

2 Sí, a veces

1 No, casi nunca

0 No, nada

7. Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, a menudo 1 No muy a menudo 0 No, nada

8. Me he sentido triste y desgraciada: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, bastante a menudo 1 No muy a menudo 0 No, nada

9. He estado tan infeliz que he estado llorando: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, bastante a menudo 1 Sólo ocasionalmente 0 No, nunca

10. He pensado en hacerme daño a mí misma: 3 Sí, bastante a menudo 2 Sí, a menudo 1 Casi nunca 0 No, nunca

Puntaje mayor de 11, señalan síntomas depresivos que deben ser tratado con sicoterapia.

Presencia por mas de 2 meses de uno o más episodios de 5 omás de los siguientes síntomas: 1. Estado de ánimo de tristeza o de sentirse vacío o de observarle triste. 2. Disminución del interés o de la capacidad para sentir placer 3. Pérdida importante de peso o aumento significativo de peso o

disminución o aumento del apetito. 4. Insomnio o hipersomnia. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores. 6. Fatiga o pérdida de la energía. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos. 8. Disminución de la autoestima y de la confianza en si mismo. 9. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse. 10. Visión pesimista, poco promisoria o "negra" del futuro. 11. Pensamientos recurrentes de muerte , ideación suicida recurrente,

tentativa de suicidio o planear suicidarse.

Diagnostico de Depresion Mayor

Efecto de la depresión anímica sobreel embarazo

• Pobre autocuidado• Uso de drogas o sustancias nocivas• Incapacidad para cuidar al niño o a otros:

- Muerte fetal- Restricción del crecimiento fetal- Nacimiento prematuro- Anomalía congénita (funcional o anatómica)- Muerte neonatal e infantil

• Victima de violencia domestica y social• Preeclampsia• Infecciones recurrente• Suicidio• Homicidio

¿ Como se realiza la historia familiar?

Numero de hermanos vivos (cuadrados)

Historia Familiar

• Peso al nacer• Nacieron sanos• Nacieron enfermos. Causa de la enfermedad:1) enfermedad mental; 2) adiccion; 3) cancer/neoplasia; 4) diabetes mellitus; 5) hipertensión arterial; 6) tuberculosis, 7) enfermedad coronaria; 8) sindrome metabolico; 9) defecto Anatomico ; 10) depresion /suicidio; 11) homicidio ; 12) asma.

Numero de hermanas vivas (circulos)

Historia Familiar

Numero de hermanos muertos (cuadrados tachado)

Historia Familiar

Numero de hermanas muertas (circulo tachado)

Historia Familiar

Numero de niños muertos antes de los 5 meses de gestación o abortos (triangulo)

Historia Familiar

• Peso al nacer• Factores asociados:1) Depresion materna; 2) abandono social; 3) violencia fisica;4) Infección genitourinaria; 5) fiebre materna (viremia, bacteremia,

parasitemia); 6) ingesta de medicamento o sustancia toxica,7) defecto anatomico; 8) prediabetes o sindrome metabolico; 9) desnutricion materna ; 10) Enfermedad vascular: vasculitis, trombosis.

Historia Reproductiva

Preguntar a la madre, tias, hermanas, suegras y cuñadas:1. Numero de embarazos.2. Numero de ninos a termino vivos.3. Numero de ninos preterminos.4. Numero de abortos.En cada embarazo, averigiuar:1. Fue planeado (Si,No)2. Estuvo contenta (Si, No)3. Tuvo control prenatal (Si, No)4. Complicación materna (Si, No). Especificar.5. Complicación fetal o neonatal (Si, No). Especificar6. Parto vaginal espontaneo (Si, No). Causa de la cesarea o distocia.7. Parto prolongado (Si, No)8. Peso al nacer9. Edad gestacional. 10. Estuvo sano al nacimiento (Si, No). Causa de enfermedad.11. Duracion de lactancia (meses).12. Edad actual y estado de salud actual (sano, enfermo). Especificar:

Ca. LenguaInfarto cardiaco

(72 años)

62 años

36 sem,SFAIncubadora

10 dias

3,600g

Historia Familiar de la Enfermedad Mental

Falleciómeningitis

SicosisHTA emotivaViolenta,

Desmayos

Madre solteraSuicida 16 años

TetralogiaFallot

CesareaSFA

19 años intervalo

TBCrenal

DepresiónSuicida45 años

Gastrosquisis

Aborto de Feto de 9 semanas

Falta de alimento al niño

La madre es la fuente de alimento al feto

MADRE FETOPLACENTA

Glucosa Glucosa

Aminoácidos Aminoácidos

Acidos grasos libres Acidos grasos libres

Cetonas Cetona

Glicerol Glicerol

INSULINA InsulinaLactógeno Placentario

Oxígeno Oxígeno

Pacora P. Nutrición y Desarrollo Fetal. En Crecimiento Fetal y Neonatal en en Peru, 2007http://www.perusaludable.org/LIBRO_NEO.pdf

Amor Desarrollo

¿Cómo se evalúa el estado nutricional materno?

Indice de Masa Corporal(IMC)

IMCPeso en kg

(Talla en m)2

Bajo peso < 18.5 kg/m2 Peso normal 18.5-24.9 kg/m2

Sobre peso 25.0- 29.9kg/m2

Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m2

Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m2

Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2

Categoría Indice de Masa Corporal

Categorias de Indice de Masa CorporalO.M.S.

Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976)

Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25

20 - 29 100 9.5 60.5 30.130 - 39 100 6.5 53.0 40.440 - 49 100 9.0 46.3 44.750 - 59 100 10.7 43.2 46.0> 59 100 26.3 48.4 25.3

Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el PerúActa Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32

10% 45%

Mas del 50% de las mujeres en edad reproductiva estan malnutridas

120 -145 146 -155 156 -159 160 -169 170 -1790

Talla Materna en 26,747 Mujeres Peruanas

2.0% 23.6% 61.8% 11.9% 0.7%

ENDES 2000 , PeruTalla (cm)

Talla Baja en Mujer

Talla menor de 156 cm

OMS 2009

Clasificación de la Malnutrición

1. Desnutrición2. Sobrepeso y Obesidad3. Malnutrición mixta

Clasificación de la Desnutrición

1. Desnutrición neonatal (Peso y talla < perc.10) 2. Peso bajo materno ( IMC < 18.5 kg/m2 y talla > 155 cm)3. Desnutrición gestacional (Poca Ganancia ponderal ó < 350 g/sem)4. Desnutrición mixta ( 1 ó 2 + 3)

La paciente de la figura Peso al nacer 2200 g en semana 36. Talla al nacer 45 cm. Mide 1.48 m. Peso previo al embarazo 39 kg IMC: 17.8 kg/m2

Actualmente pesa 50 kg en semana 36 El diagnostico nutricional de la paciente es:

a. Desnutricion neonatalb. Desnutricion pregestacional

Desnutrición mixta

La paciente de la figura Peso al nacer 3200 g a termino. Talla al nacer 50 cm. Mide 1.50 m. Peso previo al embarazo 40 kg IMC: 17.7 kg/m2

Actualmente pesa 50 kg en semana 38 El diagnostico nutricional de la paciente es:

a. Desnutricion pregestacionalb. Desnutricion gestacional

Desnutrición mixta

Clasificación de la Obesidad Materna

1. Obesidad neonatal (Peso al nacer > perc. 90 de peso para EG) 2. Obesidad pregestacional (IMC > 30 kg/m2 y talla > 155 cm) 3. Obesidad gestacional (Ganancia ponderal excesiva)4. Obesidad mixta (1 ó 2 + 3)

La paciente de la figura Peso al nacer 4100 g a termino. Talla al nacer 52 cm. Mide 1.56 m. Peso previo al embarazo 76 kg IMC: 31.2 kg/m2

Actualmente pesa 86 kg en semana 36. El diagnostico nutricional de la paciente es:

a. Obesidad pregestacionalb. Obesidad gestacional

Obesidad mixta

Asociación entre Desnutrición y Obesidad

Malnutrición Mixta

Indice de Masa Corporal (IMC) de la Mujer previo al Embarazo

y las Consecuenciasen el Embarazo, Feto y

Recién Nacido

<20 20-25 >250

5%(n=2113)

47%(n=19,643)

48%(n=20,114)

Indice de Masa corporal (kg/mt2)

Indice de Masa Corporal Pregestacional en 41870 gestantes en Lima, 1992-1999

Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

RiesgoRelativo

Intervalo de Confianza 95%

Valor de p

Cx neonatales

Materna

Preeclampsia

Parto cesarea

Embarazo gemelar

2.02 1.97 - 2.08

ComplicacionesMaternas

Riesgo de Complicaciones Maternas en Mujeres con IMC pregestacional > 25

Comparado con Mujeres con IMC 20-25

1.22 1.16 -1.28

<0.001

1.25 1.21 - 1.29 <0.01

1.42 1.18 - 1.71 <0.001

1.06 1.01 - 1.12 <0.05

RiesgoRelativo

Inervalo de Confianza 95%

Valor de p

Muerte perinatal

Apgar < 6,1 min

Metabólico

1.47 1.25 - 1.73

ComplicacionesNeonatales

Riesgo de Complicaciones Neonatales en Mujeres con IMC pregestacional > 25

Comparado con Mujeres con IMC 20-25

1.12 1.05 -1.20

<0.001

2.43 2.10 - 2.81 <0.001

1.24 1.16 - 1.33 <0.001

1.16 1.02 - 1.32 <0.05

Neonato GEG

1.11 1.00 - 1.22 =0.05Dificultad respirar

Infección neonatal

IMC < 20

RN PEG 1,29

RN bajo peso 1,24

Muerte fetal 0,58

Talla < 156 cm

Antropometria materna y Resultado Perinatal en 47, 198 embarazos en Lima 1991-1999, Peru

Resultado Perinatal

Pacora P . Efecto de la Malnutricion en la Progenia, Lima, Peru 2005

IMC > 25

RN pretérmino 0,88 1,00 0,93

Muerte neonatal 1,00 1,00 1,20

Muerte perinatal 0,62 0,89 0,87

El significado de la ganancia excesiva

en el embarazo

Características de las 11,264 mujeres gestantes con embarazos

simples que presentaron ganancia ponderal excesiva

comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples

que presentaron ganancia ponderal recomendada.

Lima-Perú

Edad, años 25.27 ± 5.78 26.11 ± 6.16 <0.001

No. de abortos previos 0.29 ± 0.62 0.32 ± 0.64 <0.001

No. de hijos nacidos vivos 0.68 ±1.06 0.79 ± 1.14 < 0.001

No. de hijos que aun viven 0.65 ± 1.03 0.77 ± 1.11 <0.001

No. de hijos fallecidos> 7d 0,01 ± 0.13 0.01 ± 0.11 0.01

Peso pregestacional, kg 57.17± 7.65 54.71 ± 8.14 <0.001

Indice masa corporal (kg/m2) 23.76 ± 3.07 22.76 ± 3.38 <0.001

No. de consultas 5.71 ± 2.37 5.98 ± 2.33 <0.001

No. de gestaciones previas 0.98 ± 1.36 1.12 ± 1.45 <0.001

No. de partos previos 0.69 ± 1.07 0.81 ± 1.16 <0.001

Intervalo intergenesico, meses 48.26 ± 28.88 50.33 ± 29.66 <0.001

EG en primera consulta 24.57 ± 8.27 21.75 ± 8.57 <0.001

EG en ultima consulta 37.51 ± 2.92 37.48 ± 3.01 0.33

Peso materno en primera consulta 59.87 ± 9.41 58.46 ± 8,96 <0.001

Peso materno en ultima consulta 68.54 ± 8.24 63.44 ± 8.30 <0.001

Caracteristica y Ganancia de PesoExcesiva

( n: 11,264)

Normal

(n:20,967) Valor p

Peso del neonato en gramos 3335.04 ± 486.37 3261.55 ± 474.18 <0.001

Talla del neonato en mm 493.09 ± 23.85 491.34 ± 24.01 <0.001

Perimetro cefalico en mm 342.70 ± 17.02 341.17 ± 17.16 <0.001

Edad gestacional 38.84 ± 2.21 38.81 ± 2.25 0.17

Puntaje Apgar min-1 7.71 ± 1.21 7.72 ± 1.19 0.68

Puntaje Apgar min-5 8.83 ± 0.85 8.83 ± 0.86 0.82

Peso al nacer 3335.04± 486.37 3261.5 ± 474.18 <0.001

Caracteristica del niño Excesiva

( n: 11,264)

Normal

(n:20,967)

Valor p

Ganancia Ponderal en el embarazo

Características del recién nacidos de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples

que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 recién nacidos de

gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada.

Edad menor de 20 años 1.11 1.04-1.19 < 0.001Mas de 6 años de educación 1.18 1.06 – 1.31 <0.01IMC >24.9 kg/m2 2.51 2.38-2.66 <0.001Duda FUR 1.06 1.00-1.13 <0.05Preeclmapsia 1.78 1.67-1.90 <0.001Eclampsia 1.95 1.00-3.78 0.05Preeclampsia-eclampsia 1.78 1.67-1.90 <0.001Parto vaginal asistido 1.16 1.01-1.33 <0.05Parto inducido 1.16 1.05-1.28 < 0.01Cesarea electiva 1.22 1.14-1.30 <0.001Parto cesarea 1.25 1.19-1.32 <0.001Control prenatal > 26 semana 1.70 1.63-1.79 <0.001Hipertension arterial previa 1.75 1.13-2.72 0.01Neonato GEG 1.37 1.26-1.50 <0.001Neonato en UCI 1.08 1.00-1.16 <0.05Enfermedad metabolica neonatal 1.18 1.00-1.40 <0.05

presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con

embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima.

Edad mayor de 30 años 0.72 0.68-0.76 <0.001Un aborto previo 0.89 0.84-0.94 <0.001Un hijo previo 0.83 0.79-0.87 <0.001Peso pregestacional < 50 kg 0.52 0.49- 0.56 <0.001Peso pregestacional > 79 kg 0.58 0.45-0.73 <0.001Talla < 156 cm 0.95 0.90-0.99 <0.05IMC >29.9 kg/m2 0.68 0.60-0.78 <0.001IMC>34.5 kg/m2 0.35 0.24-0.52 <0.001Prediabetes 0.80 0.68-0.94 <0.01Amenaza de parto pretermino 0.72 0.58-0.89 <0.01Sangrado primer trimestre 0.58 0.40-0.84 <0.01Sangrado tercer trimestre 0.78 0.61-0.99 <0.05Hemorragia anteparto 0.71 0.59-0.86 <0.001Parto vaginal 0.79 0.75-0.83 <0.001Peso al nacer < 2.5 kg 0.87 0.78-0.97 <0.05

Muerte neonatal 0.73 0.54-0.99 <0.05Muerte perinatal 0.76 0.62-0.93 <0.01Intervalo mayor de 60 meses 0.86 0.80-0.92 <0.001Control prenatal antes semana 140.49 0.46-0.52 <0.001Control prenatal antes semana 270.87 0.84-0.92 <0.001

Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999

Significado de la ganancia ponderal excesiva

en el embarazo : Conclusión

Las mujeres que presentan ganancia ponderal excesiva

en el embarazo presentan complicaciones relacionadas

al síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular.

Malnutrición mixta 6.7%Sobrepeso y obesidad 3.8%

Estado Nutricional Porcentaje

Desnutrición materna• Aguda (peso bajo)• Crónica (talla baja)

52.4%26.7%25.7%

Normal 37.1%

Evaluación Nutricional en 105 gestantes en Hospital “San Bartolomé”, Feb-Mar 1993

63% de las mujeres puerperas presentan malnutrición

Malnutricion Materna y Embarazo

1. La malnutricion materna ocurre en el 50% de la población

y se asocia a la malnutricion infantil y la talla baja.

2. La malnutricion materna se asocia a muerte embrionaria y fetales,

infertilidad, pre-eclampsia, infecciones ante-natales, alteraciones

placentarias, partos distócicos, traumatísmos obstétricos, sufrimiento

fetal, anomalías congénitas, crecimiento fetal anormal e infecciones

perinatales..

3. El sobrepeso materno se asocia a complicaciones en la

salud materna, fetal y neonatal

¿Como se evalúa los ocho factores condicionantes

de la enfermedad Humana?

Nutricional/

Factores Condicionantes de la enfermedad humana

Infeccioso/Toxico

Anatómico/Vascular

Metabolico Social / Psicológico

Enfermedad/

MuerteHumana

Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G.“Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias,Lima- Peru, 2009

¿Cómo de realiza el examen físico en la mujer?

Técnica del médico mano de seda

Buen Trato e Incorporar a la familia en el examen

Observar cuidadosamente a la paciente y su relación familiar

Distinguir lo normal de lo anormal

Inicio del examen pélvico con la paciente relajada

6. Laboratorio

1. Ultrasonido pélvico2. Grupo sanguineo y factor Rh3. Hemoglobina y volumen corpuscular medio4. Citologia cervical5. Examen de orina y urocultivo6. RPR , HBsAg y HIV7. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).8. Anticuerpos contra virus de la rubeola y varicela9. Estudio de flora vaginal : pH, examen en fresco

10.Frotis endocervical para prueba de amplificacion de acido nucleico para Clamidia y PAP

11.TSH, T4 y T3

Educación de la Familia

1. Participación activa del esposo en la educación

del niño durante su desarrollo.

2. Participación activa de todos los miembros

de la familia.

3. Impulsar y estimular la cultura de paz y del

buen trato.

4. Estimular estilo de vida saludable.

5. La prueba del amor del varón.

Atención interdisciplinaria de la salud

1. Sicoterapia

2. Consejeria y vigilancia nutricional.

3. Estimulación prenatal.

4. Preparación física para el parto.

5. Manejo con medico especialista.

6. Fortalecer la fé.

7. Desarrollar la espiritualidad de la esperanza.

Estilo de vida saludable1. Empleo del cinturón de seguridad

2. Realizar actividad fisica aerobica, recreativa y placentera.

3. Evitar sustancias toxicas ambientales y la automedicacion

4. Nutrición, vitaminas y ganancia de peso.

5. Evitar: - comer en la calle

- subir a un bus o combi.

- Contacto con personas enfermas, violentas, animales y

mascotas.

- cargar peso

6. Desarrollar la buena comunicación

7. Desarrollar la espiritualidad

Fecha Probable del Parto :

Si Dios Participa

(Fecha ultima regla + 7 días ) – 3 meses

0 20 40

Semanas de Gestación

Consecuencias Infección Intra-utero

Sucesos

• Muerte • Teratogénesis• Aborto

• Muerte• Restricción crecimiento• Defecto congénito• Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

Herencia

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

Anatómico Vascular Infección Social

Enfermedad Fetal

Ambiente

Nutricional Toxico PsicológicoMetabólico

Factores Patógenos

63,3% 25,0% 27,4%

41,2%0,2%34,0%

Muerte Fetal/ Neonatal

Se comprueba bradicardia fetal

e infección antebrazo derecho

A las 4 a.m., mujer de 18 años con

30 semanas de gestación acude por

Fiebre desde desde hace dos días y

Disminucion de movimientos fetales.

Luego de realizado el diagnostico, se le explica a la paciente y a su madre sobre

la situación, indicándosele medicamentos, parto operatorio y atencion de

la madre y el niño por todo el equipo de profesionales de la salud.

Los profesionales del cuidado de la salud podemos estar cansados,

pero siempre contentos a la 5: 15 a.m. de la mañana

La madre ora por su hija , por su nieto y por los médicos

para que Dios les ayude

La paciente se da cuenta que no esta sola y tiene fe

Dios guía nuestras manos para llevar esperanza

Y Dios interviene para que las mujeres y los niños vivan con salud y los adultos hagamos un Perú Saludable

Conclusión

La calidad de la vida humana (salud/enfermedad) es consecuencia de laparticipación individual o simultaneade los ocho factores estresores

Gestación Semana 1-14

1) Calcular el tiempo de gestación

2) Establecer ubicación del embarazo

3) Establecer el número de embriones, morfología

del embrión y tejido extra-embrionario

4) Establecer el estado de animo

5) Establecer el estado nutricional

Registrar y analizar (Pagina 4 y Fig.1):

•Fecha ultima menstruación (FUR),

•uso anticonceptivos,

•síntomas del embarazo,

•tamaño uterino,

•b-hCG en sangre,

•medición del saco gestacional (SG),

•medición longitud corono-nalga.

Ver saco gestacional (SG) dentro del útero

Ver número de embriones,

característica de SG, cordón umbilical,

saco vitelino y placenta

Aplicar Escala de Edimburgo: Anexo I .

Sicoterapia con puntaje >11

Calcular el índice de masa corporal (IMC=peso en kg/talla en m2).

Determinar la ingesta de proteínas, vitaminas y minerales

OBJETIVOS ACTIVIDADES

6) Identificar violencia domestica

7) Identificar enfermedades hereditarias

8) Identificar los ocho factores asociados a la enfermedad

Preguntar si la paciente se siente apoyada por la pareja/ la familia o si es victima de maltrato

psicológico, físico o sexual.

Entregar cartilla para realizar la historia familiar :Anexo II

Factores

1) Sociales : soltería, violencia física, baja educación

2) Psicológicos: violencia sicológica, trastorno mental

3) Vasculares: hemorragia, hipertensión arterial, agenesia

4) Defectos anatómicos: genéticos, tumores , cervix corto

5) Metabólicos: síndrome metabólico, trastorno tiroideo

6) Nutricional: desnutrición, obesidad

7) Infección: microorganismos, transmisión sexual

8) Tóxicos: tabaco, alcohol , drogas, pululantes ambientales

Solicitar:

1) Hemoglobina y hemograma

2) Recuento plaquetas,

4) Grupo sanguíneo y Rh,

5) RPR ó VDRL y HIV,

6) Antígeno Australiano (HBs),

7) Examen de orina,

8) Urocultivo y antibiograma,

9) Glicemia en ayunas.

10) Ultrasonografía transvaginal

9) Educación de la madre y la familia en

el cuidado de la salud.

Enseñar y fortalecer estilos de vida saludable :

1) los signos de alarma (Pág.6) ,

2) consecuencia de la violencia domestica,

las infecciones de transmisión sexual y

los del trastorno del animo,

3) evitar riesgos ambientales: Anexo III

4) alimentación saludable : Anexo IV

5) vacunación en el embarazo: Anexo V

10) Establecer red de apoyo nutricional

Manejo conjunto con nutricionista

para ganancia de peso adecuado

-IMC < 18.5 kg/m2 : 0.51 cm/sem

-IMC 18.5 a 24.9 kg/m2 : 0.5 a 0.2 kg/sem

-IMC 25 a 29.9 kg/m2 : 0 a 0.2 kg/sem

-IMC > 30 kg/m2 : 0 kg/sem

11) Establecer red de apoyo social

Trabajar en conjunto con otros profesionales para mantener la homeostasis materna: psiquiatra,

líder religioso, terapeuta de familia,

trabajadora social, obstetriz, medicina

interna, cardiólogo, entre otros.

12) Vigilancia y monitoreo del embarazo Controles posteriores cada 4 semanas.

Brindar número telefónico para contactar en caso de emergencia

1) Confirmar el tiempo de gestación

2) Establecer sexo y morfología fetal,

actividad cardiaca, característica

de placenta, cordón umbilical y

liquido amniótico.

Registrar y analizar (Pagina 4 y Fig.1):

•uso anticonceptivos,

•síntomas del embarazo,

•altura uterina en cm,

•percepción materna diario de MF y

•medición del DBP, CC, LF y CA fetal,Examen ultrasonográfico del feto,

cavidad amniótica y placenta.

Ultrasonografía genética en mujeres con edad > 34 años.

3) Vigilar el estado de animo

4) Vigilancia del estado nutricional

Evaluacion por siquiatria si puntaje>11Manejo conjunto con nutricionista

-IMC < 18.5 kg/m2 : 0.51 cm/sem

-IMC 18.5 a 24.9: kg/m2: 0.42 kg/sem

-IMC 25 a 29.9 kg/m2: 0.28 kg/sem

-IMC > 30 kg/m2: 0.22 kg/sem

5) Identificar factores de riesgo

específicos

Signos de alarma (Pág.6)

Solicitar PTOG con 75gr en:

1) Descendientes de enfermedad

vascular (diabetes, hipertensión)

2) Edad > 24 años

3) Glicemia en ayunas > 79 mg/dL

4) IMC > 24.9 kg/m2

5) Mala historia obstétrica

6) Ganancia ponderal excesiva (> 6 kg en sem 15)

7) Polihidramnios

8) malformación fetal o placentaria

6) Identificar violencia domestica y

grado de apoyo de la familia

Realizar dos preguntas:

• ¿ se siente apoyada por la pareja/ la familia?

• ¿ es victima de maltrato psicológico, físico o sexual?.

Evaluar la historia familiar

( heredograma) según Anexo II

8) Establecer factores asociados a la enfermedad

En semana 16 a 26, solicitar:

1) ultrasonografía del feto, placenta y

membranas corioamnióticas para

establecer anomalías anatómicas,

sexo fetal y ubicación placentaria.

2) Solicitar velocimetria Doppler de

arterias uterinas en:1) Índice masa corporal>25 kg/m2)

2) Embarazo múltiple

3) Historia familiar o personal de hipertensión arterial y/o preclampsia

4) Primer hijo de la pareja

5) Parto prematuro previo

Factores

Gestación Semana 15-28OBJETIVOS ACTIVIDADES

9) Establecer el desarrollo fetal

Controles posteriores cada 4 semanas.

Brindar número telefónico para contactar en caso de emergencia

11) Establecer red de apoyo social

12) Vigilancia y monitoreo del embarazo

Trabajar en conjunto con otros profesionales para mantener la homeostasis materna: psiquiatra,

líder religioso, terapeuta de familia,

trabajadora social, obstetriz, medicina

interna, cardiólogo, entre otros.

el cuidado de la salud.

Enseñar y fortalecer estilos de vida saludable :

1) los signos de alarma (Pág.6) ,

2) consecuencia de la violencia domestica,

las infecciones de transmisión s)5exual y

los del trastorno del animo,

6) Iniciar la estimulacion temprana

7) Iniciar la psicoprofilaxis

1) Corroborar la edad del feto

Analizar la Edad del Niño (Pagina 4 y Fig.1):

•altura uterina en cm,

•percepción materna diario de MF,

•medición de CC, LF y DTC fetal.

2) Identificar violencia domestica y

grado de apoyo de la familia

Evaluar la historia familiar del peso al nacer, distocia del

parto,prematuridad y enfermedad vascular

( heredograma) :Anexo II

Realizar dos preguntas:

• ¿ se siente apoyada por la pareja/ la familia?

• ¿ es victima de maltrato psicológico, físico o sexual?.

4) Vigilar el estado de animo

5) Vigilancia del estado nutricional

Evaluacion por siquiatria si puntaje>11

Manejo conjunto con nutricionista

-IMC < 18.5 : 0.51 cm/sem

-IMC 18.5 a 24.9: 0.42 kg/sem

-IMC 25 a 29.9: 0.28 kg/sem

-IMC > 30: 0.22 kg/sem

6) Establecer el bienestar fetal

1) Determinar desarrollo fetal normal por ultrasonido: CA feto normal crece 1 cm /sem

2) Iniciar registro diario de movimientos fetales (MF).

3) Solicitar NST si presenta:

1. MF disminuidos y

2. Historia de natimuerto

Solicitar glicemia PTOG con 75gr en:

1) Glicemia en ayunas > 79 mg/dL

2) IMC > 24.9 kg/m2

3) Ganancia ponderal > 0.5/sem

4) Placenta previa

5) Malformación fetal

6) Feto grande (CA> 28 mm en sem 30)

7) Establecer síndrome metabólico

9) Establecer el grado de control de los factores

asociados a la enfermedad

Factores

Solicitar nueva VDRL y VIH

en la semana 35

8) Cuando haya dudas sobre la fidelidad

de la pareja

10) Internar a la gestante antes del parto

En los siguientes casos:

1) Muerte fetal

2)Sangrado y/ó pérdida de líquido por

vagina.

3)Fiebre.

4)Dolor abdominal, torácico , cefalea

constante o intenso

5) Dolor lumbar o presión constante en

la parte baja del vientre

7) Disminución de movimientos fetales

8) Pensamientos suicidas y victima de

violencia donde peligra su vida

9) Sospecha de preclampsia

10) Embarazo de muy alto riesgo por

enfermedad crónica no controlada.

En caso de contracciones uterinas

cada 10 minutos en 1 hora, o dolor

hipogástrico antes de semana 34,

1) Medir la longitud del cervix ;

2) establecer el desarrollo fetal y

característica de la placenta y

anexos fetales por ultrasonografía.

el cuidado de la salud

Reforzar el estilo de vida saludable :

6) estimular la psicoprofilaxis y el ejercicio

7) estimular la atención institucional del

parto con presencia de la pareja o familiar,

la lactancia materna y la paternidad

responsable.

6) enviar a la pareja al Servicio de

Planificación familiar

12) Establecer red de apoyo social,

vigilancia, monitoreo del

embarazo y transporte

1) Trabajar en conjunto con psiquiatra,

líder religioso ,terapeuta de familia, trabajadora social,obstetriz, enfermera,

medicina interna y otros profesionales.

2) Controles posteriores cada 2

semanas hasta semana 36 y

semanalmente a partir de semana 37.

3) Brindar número telefónico para

contactar en caso de emergencia

4) Planear transporte de la paciente

en caso de urgencia

Manejo trastorno del animo en el embarazo

• Participación activa de la pareja o familia en el cuidado:

- Educar a la familia sobre su historia familiar para no repetirla

- Mejorar la expresión del amor entre los miembros

- Intervención del sacerdote o pastor de la iglesia para que

desarrolle la terapia espiritual : la confesión, el arrepentimiento,

el perdón y la oración.

• Participación en grupos de autoayuda : amigos y familiares

• Desarrollar la mente brillante en el niño

• Realizar ejercicios y actividades recreativas

• Manejo en conjunto con psiquiatra para sicoterapia conductual

y empleo de antidepresivos y/o antipsicóticos

• Vigilar a la paciente y resolver cualquier preocupación o duda

La mujer es fuente de alimento para el niño

Manejo trastorno del animo en el embarazo

• Participación activa de la pareja o familia en el cuidado:

- Educar a la familia sobre su historia familiar para no repetirla

- Mejorar la expresión del amor entre los miembros

- Intervención del sacerdote o pastor de la iglesia para que

desarrolle la terapia espiritual : la confesión, el arrepentimiento,

el perdón y la oración.

• Participación en grupos de autoayuda : amigos y familiares

• Desarrollar la mente brillante en el niño

• Realizar ejercicios y actividades recreativas

• Manejo en conjunto con psiquiatra para sicoterapia conductual

y empleo de antidepresivos y/o antipsicóticos

• Vigilar a la paciente y resolver cualquier preocupación o duda

Manejo de la Malnutricion Materna

1. Educar a la mujer y su familia de la calidad de los alimentos

peruanos.

2. Vigilar junto con la nutricionista la ganancia de peso

durante el embarazo..

3. Fomentar el ejercicio aerobico y actividades recreativas:

Trabajo domestico

jardineria

Caminar

4. Vigilar la ganancia de peso de la mujer luego del embarazo para

prevenir el sindrome metabolico.

1. Animo alegre y optimista : Aprender matemáticas, utilizar

palabras de amor, seguridad y confianza (Angel Gabriel)

2. Apropiada ganancia ponderal

3. Apropiada actividad fisica

4. Consumo de variedad de alimentos en cantidades

apropiadas.

5. Apropiadas cantidad de vitaminas y minerales

6. Evitar el alcohol, tobaco y otras sustancias dañinas.

7. Manejo seguro de los alimentos.

El Embarazo Como Oportunidad

Para Aprender A Alimentarse

Perinatal Research Branch, NICHD, NIH

Dr. Roberto Romero

RN. Virginia Sabo

Dr. Eli Maymon

Dra. Maria Teresa Gervasi

Sr. Pat Schoff

Ing. Gerardo Rodriguez

AGRADECIMIENTO

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

Evaluacion de la gestante y la atencion prenatal mbe

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