Evaluación nutricional de la embarazada

Eduardo Atalah Departamento de Nutrición

Facultad de Medicinaeatalah@med.uchile.cl

¿Porque interesa evaluar el estado nutricional de la gestante?

Objetivos de la evaluación nutricional de la embarazada

Identificar mujeres en riesgo Identificar mujeres que requieren una

intervención Evaluar la magnitud de los problemas

nutricionales a nivel poblacional Evaluar el efecto de una intervención Variable de control en estudios relacionados

con la gestante

¿Cuáles son los principales riesgos para la

madre y el niño asociados al

peso materno?

Riesgos asociados a la desnutrición pregestacional o gestacional

Evento R Relativo

Bajo peso al nacer (< 2,5 kg) 2 - 3

Peso insuficiente (2,5 a 3,0) 2 - 3

RCIU o PEG 2 -3

Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5

Enf crónica en la vida adulta 1,5-2,5

Genéticos (fetal y materno) 20-30%

Maternos (edad, paridad, talla ) 10-15 %

Edad gestacional 15-25

%

Ambientales 15- 20%

patologías, tabaquismo, alcohol, nutrición, etc

Factores desconocidos 25-30%

Factores que afectan el crecimiento fetal

Proporción de RN de bajo peso y peso insuficiente según IMC materno a la semana

20 de gestación

8,2

30,2

2,6

18,4

2,5

11,2

0,7

8,1

0

10

20

30

40

50

Bajo peso Normal Sobrep Obesa

< 2,5 Kg 2,5-3,0 Kg

%

Riesgo de BPN y PEG en madres con déficit antropométrico (OR): estudio colaborativo

OMS

1,7 1,9 1,91,6

2,4

2,62,4

3,1

1,9 1,91,92,3

1,72,1

0

1

2

3

4

Talla PB Pesopreg

Peso28 sg

IMCpreg

IMC28 sg

Incpeso

< 2,5 Kg PEG

Peso al nacer < de 3000 g en mujeres panameñas

modelos multivariados (OR)

2,8 2,8

1,8 1,8

1

2

3

Talla < 150

< 37 SG Inc < 250g/sem

Dist pobre

Fuente: Atalah y cols, Nutrición Clínica 2003; 339-46

¿Existe mayor riesgo de enfermedades crónicas en los RN de

bajo peso o PEG ?

Riesgo de intolerancia a la glucosa en adultos según peso de nacimiento (OR)

6,6

4,8 4,6

2,6

1,41

1

2

3

4

5

6

7

< 2,5 <2,5-2,8 2,9-3,3 3,4-3,8 3,9-4,3 > 4,3

OR ajustado por IMC

Relación entre PN y metabolismo de la glucosa en adultos (número de artículos)

Newsome CA. et al. Diabet. Med. 2003;20:339-48

Asociación con PN

Insulina en ayunas

Resistencia

insulina

Diabetes

Inversa 20 17 13

Ausente 3 4 0

Directa 4 2 2

En U 0 0 2

Riesgos asociados a la obesidad pregestacional o gestacional

Evento Riesgo relativo

Macrosomía fetal 2 -3

Diabetes gestacional 3 - 4

Hipertensión gravídica 3 - 4

Cesárea 1,3 - 1,5

Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5

Malformaciones congénitas 1,5-2,5

Proporción de cesáreas según IMC materno a la semana 20 de gestación

20,2

24,428,1

43,2

0

15

30

45

BP Normal Sobrep Obesa

%

OR para eventos negativos del embarazo o parto por obesidad o masa grasa materna

(modelos multivariados)

3,1

1,9

6,4

7,8

3,4

1

3

5

7

9

OR

PN > 4000 Cesárea Diabetes HT Mort fetal

Rev Méd Chile 2004; 132: 923-930

Riesgo asociado al sobrepeso y obesidad pregestacional en 287 mil embarazadas (OR)

1,7

3,6

1,31,8

1,2 1,41,2

1,4 1,6

2,4

1,11,4

0

1

2

3

4

Diab Cesarea HR ITU GEG Muerte

SobrepesoObesas

Sebire NJ, Int J Obesity 2001; 25: 1175-82

Razón de disparidad (OR) de defectos congénitos

según IMC materno (referencia IMC 18,5-24,9)

1,4

2,72,0 2,0

1,3

3,3

1,9 2,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

T Neural Cardíaca Onfaloc Multiples

25-29,9 30 y más

Watkins M y cols. Pediatrics May 2003: 111: 1152-58

¿Es el embarazo un factor de riesgo de obesidad?

Peso/talla materno según paridad en mujeres de 20 a 30 años

Fuente: Fabara D, Atalah E, 1985

%

102,2

111,2

106,0

114,5

109,6

116,3

110,1

120,5

100

105

110

115

120

125

paridad 1 paridad 2 paridad 3 paridad 4

1er control prenatal 1er control post parto

¿Es más importante el peso corporal o los micronutrientes?

Efecto de los micronutrientes en el embarazo y recién nacido

Nutriente Efecto

Ac. Fólico Malformaciones TN Vitamina A Malformaciones, PN Hierro Anemia, PN Zinc Peso Nacimiento Calcio Hipertensión Magnesio PEG, BPN Ac grasos omega 3 SNC, prematuridad

¿Como evaluar el estado nutricional materno?

No existen normas internacionales Se han propuesto diferentes indicadores En la mayor parte de los países no existen

criterios definidos Los obstetras en general usan criterios

subjetivos o solo la ganancia de peso. Algunas reuniones en la región de las

Américas no han logrado acuerdos.

Principales indicadores utilizados para evaluar el estado nutricional materno

Peso preconcepcional Peso/talla o IMC preconcepcional Peso alcanzado en diferentes períodos del embarazo Incremento de peso gestacional Perímetro braquial Perímetro de la pantorrilla. P/T o IMC por edad gestacional

Evaluación nutricional de la embarazada en Chile

1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005

1979: Tabla de Peso-talla por Edad Gestacional

1987: Gráfica de peso-talla por EG (R-M)

1997: Gráfica de IMC por EG

2005: Gráfica de IMC por EG norma MINSAL

¿Porque fue necesario revisar la norma de Rosso-Mardones?

Fue creada priorizando la identificación del riesgo de

bajo peso al nacer.

La situación nutricional de la mujer y el peso al nacer

han cambiado en forma importante.

Sobrestima el % de mujeres con bajo peso.

Estimula un incremento de peso excesivo en mujeres

con peso normal. No consideró los riesgos asociados a la obesidad

materna.

Estado nutricional en embarazadas y mujeres de 25 a 44 años Encuesta Nacional de Salud

13

31

23

33

1

41

35

23

0%

25%

50%

75%

100%

Embarazada ENS

Bajopeso Normal Sobrepeso Obesa

Fuente: MINSAL

IMC según edad gestacional

Diseñada y validada por Facultad de Medicina, U de

Chile.

Estudio prospectivo en 857 madres de 3 Servicios

de Salud de la RM.

Buen valor predictivo para los diferentes eventos

del embarazo por déficit o exceso de peso.

Ha sido adoptada en algunos países de la región

(Brasil, Argentina, Colombia, Panamá)

Diferencias en el punto de corte entre las dos gráficas (IMC-RM)

-1,0 -1,6

3,53,0

3,43,0

-2

-1

0

1

2

3

4

Bajo Peso Sobrepeso Obesidad

SG 10SG 40

Concordancia entre el diagnóstico por Rosso-Mardones y la nueva propuesta

26

32

25

40

0 10 20 30 40

Obesidad

Bajo peso

3er trim 1er trim

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

23,00 23,55 24,10 24,65 25,20 25,75 26,30 26,85 27,40 27,95

BP < 3000 gPEGIPNb

OR*

IMC

Riesgo de BPN, PEG o Indice ponderal bajo según

IMC materno al final del embarazo

19,40

29,50

24,60

34,15

Propuesta del grupo de consultivo del Ministerio de Salud (UFRO y Escuela de Salud

Pública

¿Es más importante el peso

pregestacional o el incremento de

peso durante el embarazo?

Peso promedio al nacer según IMC inicial e incremento de peso durante el embarazo

3.000

3.200

3.400

3.600

3.800

Bajo peso Normal Sobrep Obesa

<7 7-9 10-13 14 y más

p < 0,005

Razón de disparidad (OR) asociada al sobrepeso materno al inicio o termino del embarazo

1,9 2,4

1,91,4

1,9

2,0

2,4

1,4

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Macros Cesarea HT Diabetes

IMC < 14 SG IMC > 37 SG

Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno

Est Nutricional Total Kg Gramos/sem

Bajo Peso 12,0 - 18,0 400 - 600

Normal 10,0 - 13,0 330 - 430

Sobrepeso 7,0 - 10,0 230 - 330

Obesidad 6,0 -7,0 200 - 230

Evaluación nutricional de la embarazada : ejemplo

Edad gestacional 16 semanas Peso 62 Kg Talla 160 cm. Calcular IMC : peso / talla2

60/1,62 = 60/2,56 = 23,4 Ubicar el IMC en la grafica según edad gestacional Determinar el diagnóstico Definir incremento de peso adecuado

¿Existen otros indicadores más simples para usar en comunidades?

¿Qué otros indicadores debieran usarse en el control prenatal?

Todos estamos hechos de la misma masa, pero ..............

no todos fuimos horneados en el mismo horno.

Proverbio Judío

¡¡ Gracias !!!