Post on 08-Apr-2017
Evento cerebrovascular hemorrágico
La extravasación aguda de sangre dentro del parénquima cerebral secundaria a
una rotura vascular espontánea no traumática cuya forma, tamaño y
localización es muy variable.
Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo› Multifactorial
Se clasifica en:› intraparenquimatosos › hemorragia subaracnoidea.
Inicialmente en el parénquima cerebral se produce la rotura de pequeños vasos lesionados crónicamente, dando lugar a la formación de un hematoma
Inicialmente se consideró un evento monofásico donde el vaso responsable del sangrado se taponaba por el coágulo formado y dejaba rápidamente de sangrar.
Mediante tomografía computarizada, se demostró que los hematomas son dinámicos en el tiempo
26% en la primera hora y un 38% en las primeras 20 horas.
Mecanismo:› Por una parte, priva de riego al área
cerebral dependiente de esa arteria
› compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada
Edema vasogénico› Secundario al aumento
de la permeabilidad vascular, ruptura de la barrera hematoencefálica, permitiendo la salida de proteínas y liquido plasmático al tejido cerebral Trauma, tumores,
procesos infecciosos
Edema citotoxico› La barrera hematoencefálica
permanece intacta Se caracteriza por una
alteración de la regulación del metabolismo celular. funcionamiento anormal de la
bomba Na - K en la membrana de la celula glial Ello conlleva a una retención de
agua y sodio , los astrocitos de la sustancia y blanca se hinchan
Edema intersticial› Ocurre por
extravasación de liquido a través del sistema ventricular al espacio extracelular
Responsable del 9% al 27% de todos los accidentes cerebrovasculares en todo el mundo.
La tasa de letalidad a 1 mes es de 40%, aumentando al 54% en un año.
Con resultados poco alentadores
Pocas intervenciones eficaces
Diagnostico en Emergencias, evaluación y causas
El deterioro temprano es frecuente en las primeras horas siguientes.
Reducción de > 2 pts. Glasgow entre la evaluación de emergencias y su llegada al centro hospitalario.
Reducción de 6 pts, tasa de mortalidad >75%
Manejo pre-hospitalario Apoyo hemodinamico del paciente
previo a su llegada al servicio de urgencia. › Historia clínica› Antecedentes › Medicación
Manejo inter disciplinario› Neurología› Neurocirugía› radiología
La aparición de síntomas neurológicos focales se atribuyen a un origen vascular mientras no se demuestre lo contrario.
Hemorragia vs isquemia
PA s >220 mmhg Alteración de consciencia súbita Cefalea intensa Progresión rápida de los síntomas
Tomografía Cerebral› Mayor
sensibilidad para identificar hemorragia aguda por lo que continua siendo el gold Stadard
Recomendacion IA
Estudio prospectivo multicentrico Oct 2000 al 2003 Concordancia del 96% entre ambas, considerando RM mas sensible para hemorragia crónica
La elevada tasa de deterioro neurológico temprano está relacionada en parte con la hemorragia activa que puede evolucionar durante horas tras el inicio de los síntomas.
La expansión del hematoma tiene valor predictivo respecto al deterioro clínico y el aumento de la morbimortalidad.
Recomendación IIa
Tratamiento Las anomalías de la hemostasia
subyacentes pueden contribuir. › Uso de anticoagulantes orales
12% – 14%› Deficiencias de factores de la coagulación
adquiridos o congénitos› Anomalías plaquetarias cualitativas o
cuantitativas.
la recomendación general consiste en corregir INR de la manera más rápida posible.
› vitamina K (Ic)
› plasma fresco congelado, (IIa)› concentrados de complejo de protrombina
(IIa) › factor VIIa recombinante (rFVIIa). (IIIa)
Presión arterial Se ha observado que los niveles, son
marcadamente mayores en paciente, que en los pacientes que sufren un evento isquémico. › Secundario a mecanismos de estrés
Activación del sistema neuroendocrino› Aumento de presión intracraneal
La hipertensión arterial podría contribuir› expansión hidrostática del hematoma, › edema peri-hematoma › Resangrado
Hipertensión arterial La presencia de hipertensión arterial
posterior a un evento hemorrágico, durante las primeras horas› Adaptativa› dañina
Hipertension arterial Directrices AHA
› PAM menor de 110mmHg› 160 / 90 mmHg
Se asigno al azar 2, 839 que presentaban hemorragia cerebral espontanea, dentro de 6 horas previas, que se encontraban hipertensos, comparando PAM <140 Vs PAM 180OBJETIVO: evolución del paciente a 90 díasMulticentrico, Prospectivo aleatorizado etiqueta abierta
anticonvulsivos La incidencia esta descrita en las
primeras 2 semanas después del evento› 2.7 -17%
No se encuentra recomendado el uso profiláctico› Mayor probabilidad de muerte e invalidez a
los 90 días (IIIb)
Pacientes con cambio del estado mental o se identifica crisis epiléptica deberá realizarse EEG (Ia)
procedimientos Monitorizacion PIC
› Mantener entre 50 – 70 mmHg (IIb) Manito 0.25 – 1 gr/kg
Drenaje ventricular como tratamiento por hidrocefalia (IIa)
Tratamiento quirúrgico Paciente con hemorragia cerebelos con
deterioro neurológico o que presenten compresión de tronco encefálico, (Ib)
Hemorragias lobulares > 30ml situados a una distancia menor de 1 cm de la superficie se deberá valorar craneotomía