EXPERIENCIAS DE PROCESOS INTEGRADOS DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS

PLURIPATOLÓGICOS COMPLEJOS: EXPERIENCIA DE ANDALUCÍA

Lourdes Moreno Gaviño.Medicina Interna. UCAMI. Hospital Universitario Virgen del Rocío.morenogavinol@hotmail.com

¿ Qué hemos hecho y qué estamos haciendo?

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica

Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO en ANDALUCÍA

Un proceso continuado y progresivo

2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO

2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

Categorías clínicas

PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS

A 1) Insuficiencia cardiaca2) Cardiopatía isquémica

B 1) Vasculitis/EAS2) Enf. renal crónica

C Enf. respiratoria crónica

D 1) Enf. inflamatoria crónica intestinal2) Hepatopatía crónica sintomática

E 1) AVC2) Enf. neurológica con déficit motor3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo

F 1) Arteriopatía sintomática2) DM con retinopatía o neuropatía

G 1) Anemia crónica2) Neoplasia

H Enf. osteoarticular crónica

2002: Una Definición de Paciente Pluripatológico: Nacionalizada

Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al.

Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).

Características del Modelo Asistencial

� Centrado en Atención Primaria

� Modelo de Atención Compartida.

� Equipos de salud multidisciplinarios.

� Figura gestora de casos

� Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.

� Incorpora herramientas de Valoración Geriátrica Integral.

Liderazgo y Alianza Médicos de Familia , Enfermeras e Internistas

Modelo Asistencial: Atención Compartida. Primaria-Hospitalaria

Instrumento: Las Unidades de Gestión Clínica

• Internista de referencia.• Comunicación personal, entre colegas.• Sesiones conjuntas (1-2/mes)• Potenciar el contacto telefónico.• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización. Ingresos

programados desde Domicilio. • Objetivos comunes para Internistas y M. Familia

Internista de referencia : GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN

► Internista responsable

cartera de Servicio para

una población concreta

(trabajar en base

poblacional vs pacientes)

►26 UGCs (100 %)

►25.000 habitantes/

internista

►Población 550.500

Modelo de Atención Compartida a Pacientes Pluripatológicos

H. Virgen del Rocío-UGCs de AP de referencia

• Es necesario cambiar el paradigma de la atención sannitaria hacia un modelo centrado EN LA AUTONOMIA DE LA PERSONA, SU EMPODERAMIENTO ANTE LA ADVERSIDAD Y LA GESTIÓN COOPERATIVA

• ACTIVOS DE SALUD, se definen como todo factor o recurso que aumenta la capacidad de los individuos, comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar .PROCESO VIVO: DATOS 2014

7% de usuarios identificados

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica

Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

Un proceso continuado y progresivo

2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO

2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES

CIENTIFICAS

ConsensoDefine el marco estratégico general

2011

CTS-636: GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CON

EFERMEDADES AVANZADAS.

INVESTIGACIÓN

Paciente Pluripatológico

Riesgo de discapacidad>35% PP dependientes

basalmente

Elevada mortalidad y deterioro funcional

durante ingreso hospitalario

Elevado consumo de recursos:reingresadores, estancias medias prolongas, urgencias

paciente vulnerable, frágily complejo

Edad avanzaday carga de enfermedad muy importante

Sobrecarga de las cuidadoras

Peor Calidad de vida percibida…

Polifarmacia

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M. Aten Primaria. 2008;40:193-8

Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.

Galindo-Ocaña J, Bernabeu-Wittel M. Rev Clin Esp. 2010;210:270-8.

NO todos los Pacientes Pluripatológicos son iguales

• Mortalidad de PPP hospitalizado (episodio) 20-36%.

• Mortalidad anual de PPP hospitalarios es en torno al 37%.

• Mortalidad anual de PPP en Atención primaria es del 6-12%.

Gestión de Casos

Gestión de la Enfermedad

• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas

(Pacientes paliativos).

Nivel 2:≅≅≅≅

( 15%)

Atención de soporte

Autocuidado

Nivel 1: ≅≅≅≅ ( 80%)

Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Pacientes con enfermedades crónicas

Nivel 3:

( 5%)≅≅≅≅

Análisis multivariante

VARIABLES ODDS RATIO (IC)/ P ÍNDICE PROFUND

Demográficas

≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3

Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRCDelirium en el último ingreso

3.36 (1.9-5.8) / <.0001

1.89 (1.1-3.1) /.019

2.04 (1.4-2.9) /<.0001

2.1 (1.5-4.9) / .001

6333

Parámetros analíticos (sangre-plasma)

Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3

Variables funcionales- sociofamiliares

Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge

2.6 (1.38-3.4) /<.0001

1.51 (1.02-2.2) / .038

42

Variable asistencial

≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 (1.07-3.29) / .028 3

TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =9 0-30 puntos

GRUPOS DE RIESGOINDICE PROFUND

1º AÑOCOHORTE

DERIVACIÓN/VALIDACIÓN

4º AÑOCOHORTE GLOBAL

0-2 puntos 12.1%-14.6% 44.6%

3-6 puntos 21.5%-31.5% 56,6%

7-10 puntos 45%-50% 68,5%

11 puntos o más 68% -61% 78%

MORTALIDAD POR GRUPOS

EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN

Terciles de riesgo

(PROFUND-AP)

Probabilidad pronosticada

de muerte

Probabilidad real de muerte

Primer tercil (0-2) 16% 16,7%

Segundo tercil (3-7) 22% 19,5%

Tercer tercil (≥8) 34% 36%

Test Hosmer-Lemeshow P =0,119

Curvas de supervivencia dos años

Supervivencia media 726,984 días (695,6-758,36)

Recalibracióndel índice PROFUND en Atención Primaria. Mortalidad a dos años

Development of a six-month prognostic index in patients with advancedchronic medical conditions: the PALIAR score.

Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Escolano-Fernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A, Ollero-Baturone M; PALIAR Researchers. J Pain Symptom Manage. 2014 Mar;47(3):551-65.

Multicéntrico.1 PACIENTES.

Análisis multivariante

VARIABLES ÍNDICE PALIAR

Demográficas

≥85 años 3

Variables clínicasAnorexiaClase Funcional IV de la NYHA y/o MRCPresencia de UPP

3.53.53

Parámetros analíticos (plasma)

Albumina <2.5g/dL 4

Variables funcionales

ECOG-PS > 3 4

TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =6 0-21 puntos

PALIAR

Resultados.

Índice PALIAR.Derivación del índice.

• Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartilesdel riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte observado.

APP

12 meses

BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva

BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)

Cohorte prospectiva PROFUNDde pacientes pluripatológicos, 1.632 pacientes de 36 hospitales españoles

2007-2008

Ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después

Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes Pluripatológicos.

Cohorte prospectiva multicéntrica de 420 pacientes

MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento.2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton yBrody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer), sociofamiliar (Escala de Gijón).

INTERNISTA DE REFERENCIA3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio.4.Elaborar un plan terapéutico personalizado.5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados.6.Atención en consulta especializada por parte del IR.

ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS7.Elaborar un plan de cuidados personalizado.8.Cursos para pacientes PP y cuidadores.

FARMACEUTICO HOSPITALARIO9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión ytranscurrido un año.10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento.11.Evaluar la adecuación y conciliación del tratamiento en el momento de la inclusión delpaciente.

Registro de intervenciones

Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes Pluripatológicos.

RESULTADOS PRELIMINARES

1. Mortalidad 37,2 PROFUND vs 35,5 IMPACTO.

2. Durante los 12 meses de seguimiento

- Calidad de vida (CSF12), No sig.

• 33.25 vs 34,21

– Indice de Barthel

• 63,64 vs 53,71.

- Reducción del número de ingresos en 12 meses

• 1,63 vs 0,96

- Reducción de los días de ingresos en 12 meses

• 14,46 vs 7,00

Reducción 52% de los días de ingreso

Reducción 41% del número de ingresos

Resultados en conciliación, adecuación y adherencia en los pacientes

Pluripatologicos

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica

Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

Un proceso continuado y progresivo

2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO

2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

FORMACIÓN

HITOS EN FORMACIÓN/DIVULGACIÓNATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

Y más iniciativas de las Sociedades científicas…

• Es un proyecto promovido por la Secretaría General de Calidad e Innovación de la Consejería de Igualdad, Salud y Política Social de la Junta de Andalucía.

• Colaboraciones: Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP),

• Plataforma que integra personas innovadoras que comparten un gran interés en realizar esfuerzos colaborativos para mejorar mundialmente la gestión de enfermedades crónicas complejas.

http://www.opimec.org/

HITOS EN FORMACIÓNATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

CURSO ATENCIÓN INTEGRADA A PACIENTES CON ENFERMEDAD CRÓNICA

health coachingPsicoeducación

EmpoderamientoFomentar Autocuidado. Autogestión eficaz de la salud

Intervenciones educativas grupalesGANAR EN SALUD. UN ENFOQUE POSITIVO DE

ATENCIÓN A LA CRONICIDADModelo Salutogenico

2400 participantes inscritos/1370 de Andalucía

Trabajo Social, Sociólogo, Informático, Derecho, Biólogo-QuímicoCosta Rica, Colombia, Republica Dominicana

Medicina

Enfermería

Farmacia Psicologo

http://www.opimec.org/multimedia/3514/unidad-4-ganar-en-salud-un-enfoque-positivo-de-atencion-a-la-cronicidad-proyecto-al-lado/

2014: PROYECTO AL LADO

un instrumento de cooperación entre instituciones de salud y las asociaciones

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica

Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

Un proceso continuado y progresivo

2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO

2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

PLANES ESTRATÉGICOSANDALUCES

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica

Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICOUn proceso continuado y progresivo

OPIMEC

2008 Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos

2012: Clic Salud y Plan de Crónicos

2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2015 ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2011: Conferencia Sevilla

2014: AL LADO

Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con enfermedades crónicas

http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html

2012

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en laatención de los pacientes con enfermedades crónicasreforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.

2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entreAtención Primaria y Hospitalaria.

3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitariapara responder a las necesidades de cuidados de laspersonas con problemas crónicos de salud.4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.

Caracterizando la población desde las bases de datos. El CMBD.

• Identificar a los PPP a través del CMBD, utilizando un listado definido de entro todos los codigos de CIE-9.

• Conocer la Prevalencia de PPP en el ámbito hospitalario, tanto servicio Médico, como servicio Quirurgicos.

• Aprobada Finaciación por FIS 2014 para este proyecto: Concordancia.

CMBD Andalucía 2012

CIRUGIA GENERAL

UROLOGIA

NUMERO DE ENFERMEDADES CRONICAS

ESTANCIA

MEDIA

EDADMEDIA

TASA EXITUS

PPP en los Servicios QuirúgicosCambios organizativos de los servicios

de Medicina Interna Andaluces.

Programas de Soporte medico en Servicio Quirúrgico:

- Programa de Fractura de cadera.

- Neurocirugía.

- Urología.

- Cirugía General

GuiaSalud:

Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..

Avanzando en la Evidencia

Documento sobre el desarrollo de guías en paciente con comorbilidad y pluripatología.

2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica

Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

Un proceso continuado y progresivo

2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO

2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO

2015: ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLOGICO

INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES

CIENTIFICAS

2015 Actualización del Proceso Atención al Paciente Pluripatologico

• Integración efectiva de Sanidad y Servicios Sociales. Integrando todos los activos comunitarios.

• IMPLANTACIÓN: Trabajo en equipo y corresponsabilidad. No se imponen. MOTIVAR/EDUCAR profesionales implicados.

• Un enfoque positivo de la Atención a los PPP: en clave de recuperación.

• Integrar las preferencias de los pacientes y Empoderar a nuestros pacientes y cuidadores. (PROFESIONALES:ROL DE ACOMPAÑANTES)

• Incorporar la evaluación de las intervenciones sobre este perfil de pacientes.

• Objetivo: evitar los ingresos hospitalarios, mejorar calidad de vida y disminuir mortalidad

• Mejora en la gestión de la historia clínica digital y la creación de alertas.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN