Post on 29-Jun-2015
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Neuroanatomía Semiológica: SNC
Neuroanatomía Semiológica: SNC
SIGNOS MENÍNGEOS
HEMISFERIOF. Superiores (Lenguaje, gnosis)Vía Visual “Hemianopsia”Vía larga “Hemicuerpo”
GANG. BASALESMov. Anormales
TRONCOENCÉFALOPares cranealesVía larga “S. Alternos”
CEREBELOSdme cerebeloso
MÉDULAPara / tetracorporalidadVía larga “Nivel”Esfínteres
NIVEL DE CONCIENCIA: información GLOBAL
Exploración durante la anamnesisELEMENTO A EXPLORAR SIGNO GUÍA MÉTODO EXPLORATORIO
1. Nivel de conciencia - Somnolencia- Inatención
- Exploración del coma- Exploración del confuso
2. Lenguaje y habla - Disfasia- Disartria y disfonía
- Exploración del afásico
3. Funciones cognitivas - Desorientación- Amnesia
- Exploración del demente
4. Estado mental - Delirios- Alucinaciones
- Exploración psicopatológica
5. Estado emocional - Ansiedad- Depresión
- Exploración psicopatológica
6. Expresión facial - Amimia en parkinsonianos- Pérdida no verbal en demencia- Ansiedad, tristeza
7. Movimientos involuntarios - Temblor de reposo- Coreas, distonías, mioclonías
Anamnesis: la facies
Paresia facial Sialorrea
Miastenia Horner
Estudio elemental de la marcha
1. Marcha espontánea
1. Pulsión constante: laberinto
2. Aumento de base: cerebelo
3. Gran dependencia de la vista: Alt. propioceptiva
2. Marcha en tandem: aumenta las inestabilidades
3. Marcha con ayuda: ofrecer un falso apoyo distractor despista el 99% de los problemas psicógenos
MARCHA EN TANDEM
Exploración de pie y caminando
Trastornos de la marcha
Estepaje Hemiplejia Parkinsonismo Apraxia Psicógeno
(Inferior) (Medio) (Superior)
Trastornos de la marcha
Marcha con estepaje
Trastornos de la marcha
Marcha parkinsoniana
Enfermedad de Parkinson
Trastornos de la marcha
Marcha cerebelosa
Exploración de pie y caminando
ESTUDIO ELEMENTAL DEL EQUILIBRIO
Test elemental: test de Romberg
Si es positivo: Con ojos abiertos: CerebeloSólo al cerrar los ojos: - Vestíbulo: “ Romberg laberíntico” (muy dep. de posición cabeza)- Vía larga propioceptiva(muy dep. de la vista)
Si es negativo, no excluye defectos menores o compensados
Exploración de pie y caminandoESTUDIO ELEMENTAL DEL EQUILIBRIO
Test del empujón: si es negativo, despista seudocaídas
•Si es positivo, equivale a pérdida de reflejos posturales.
Exploración cerebelosa
Marcha ebria y amplia base
Dismetría: dedo-dedo
A veces la marcha y el equilibrio son lo único alterado en un paciente cerebeloso
Dismetría: talón-rodilla
Sídrome vermiano: marcha Sídrome hemisférico: dismetría
Exploración sentado
1. Vía óptica1. A. V.2. Fondo de ojo3. Campos visuales
2. Pupilas y MOE
3. Movilidad Facial y audición
4. Movilidad lingual
1. PARES CRANEALES:FUNDAMENTOS
1.-PARES CRANEALES: Par II: Nervio Óptico
Exploración del paciente sentado
Cuando en una amaurosis o alteración visual monocular:
1. No hay dolor ni ojo rojo (glaucoma)
2. NO hay lesión en FO (desprendimiento, papiledema)
Hay que pensar en una lesión Nervio Óptico (Neuritis retrobulbar).
1.- Agudeza visual (Medios refractivos, retina y N. Óptico)
Morfología Respuesta fotomotora Respuesta acomodativa
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología
Pupilas
2.- Pupilas (N.Óptico, III par parasimpático y simpático craneal)
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología
Síndrome de Horner derecho
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología
Exploración campo visual : 1.Confrontación
2.Ref. amenaza en no colab.
Es la única forma de explorar lesiones limitadas a áreas occipitales
TRASTORNOS DEL CAMPO VISUAL
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.Primer paso: Neuroftalmología
Movilidad Ocular Extrínseca (MOE)
HORIZONTAL VERTICAL
4.- Motórica ocular (Pares III, IV y VI)
Núcleos del mesencéfalo
•Paresias, atentos a la queja de diplopia: puede interpretarse como mareo•Nistagmos: pueden referirse oscilopsias, pero esto suele significar problema crónico: el nistagmo no suele notarse
Fluctuantes y fatigable: miastenia Dolor o proptosis ocular:oftalmopatías o
lesiones orbitarias Congruentes y estables: paresias de N.
oculomotores: Incongruentes: músculos o nervios múltiples o
de ambos ojos: Miopatías oculares Lesiones troncoencefálicas, patrones de
paresia conjugada y con alteración de la vía larga.
CAUSAS DE DIPLOPIA
Motórica ocular: NistagmoCosas que hay que saber sobre el nistagmo
1.- Distinguir los nistagmos fisiológicos: en posición extrema.2.- Saber que los nistagmos espontáneos que acompañan un vértigo rara vez duran más de unos días, luego hay que provocarlos
Periférico Central
Fijación Inhibe No inhibe
Direccionalidad Al lado sano, no varía con la mirada
Varía con la mirada
Aumenta Mirando al lado sano Variable
Latencia tras mover la cabeza
Unos segundos Ninguna
Fatigabilidad Se agota No se agota
Calidad Rotatorio>Horizontal Horizontal>Rotatorio
NistagmoNistagmo Periférico
La mejor maniobra de provocación es la de Hallpike, pero sólo es claramente positiva en el VPPB y durante los primeros días del vértigo
NistagmoNistagmo Central
Fijación No inhibe
Direccionalidad
Varía con la mirada; vertical
Latencia tras mover cabeza
Ninguna
Fatigabilidad No se agota
Calidad Horizontal>Rotatorio
DESVIACIÓN DE LA MIRADA CONJUGADA
TRASTORNOS VISUALES
• Audición simple (par VIII) :Audición simple (par VIII) : por confrontación.
-Malformaciones congénitas (aplasia de labio inferior)-Dentaduras postizas o extracciones dentarias-Cirugías previas (labio leporino)
-Parálisis faciales antiguas
-Parkinsonismos
Causas Causas frecuentes de asimetría de asimetría
A. Parálisis periférica B. Paresia central
•Nervio facial: superior e Nervio facial: superior e inferior
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.
Segundo paso: Movilidad facial (VII) y audición (VIII)
Exploración del paciente sentado1. PARES CRANEALES.
Segundo paso: Movilidad facial (VII) y audición (VIII)
Exploración del paciente sentado
Paresia periférica 80% Atrofia Fasciculaciones
Paresia central 20% Paresia de otros pares Vía larga
1. PARES CRANEALES. Tercer paso: Movilidad lingualDesviación al lado parético al protuírla fuera de la boca
Ampliando la exploración de pares craneales
En algunas ocasiones interesa ampliar Estudios de cefaleas o algias faciales Estudio de vértigos de posible origen central
Par I: olfación Habitualmente la queja es de disgeusia Interesa en posibles lesiones frontales Olores no irritantes (tabaco, café) en cada narina
Reflejo corneal Sensibilidad facial
EXPLORACIÓN AMPLIADA DE PARES: V PAR
Parálisis de X par Movilidad palatofaríngea
EXPLORACIÓN AMPLIADA DE PARES: IX y X PARES
EXPLORACIÓN AMPLIADA DE PARES: XI PAR
ELEMENTOS FACIALES ALGÓGENOS
Arteria temporalArticulación
témporomandibular
Exploración del paciente sentado
Vías largas sensitivomotorasVías largas sensitivomotoras Motora: 1ª motoneurona cortical y 2ª periférica Sensitiva: 1ª ganglionar, 2ª medular, 3ª talámica
Exploración de las vías largas: Trofismo muscular Tono muscular Fuerza muscular Sensibilidad Reflejos osteotendinosos
2. Coordinación del movimiento2. Coordinación del movimiento Coordinación extrapiramidal Coordinación cerebelosa
2.- MIEMBROS SUPERIORES
Atrofias focales con fasciculaciones: Lesión de 2ª motoneurona (soma, raíz o nervio periférico)
Atrofias focales sin fasciculaciones: Miopatías, desuso muscular
Atrofia generalizada simétrica: ancianos, emanciación
Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: TROFISMO MUSCULAR
Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: TONO MUSCULAR
Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: FUERZA MUSCULAR
Resultado Barré
Significado Grado
Normal Normal 5/5
Pronación mano
F. contra resistencia.
4/5
Caída MS F. contra gravedad
3/5
Sobre el plano
F. a favor de gravedad
2/5
Inmóvil No movimiento activo
0-1/5
Valoración de la fuerza global: Maniobra de BarréValoración de la fuerza global: Maniobra de Barré
Fuerza proximal: más afecta en miopatías Fuerza distal: más afecta en radiculo o neuropatías Fuerza global: más afecta en lesiones centrales
Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: FUERZA MUSCULAR
Valoración de la fuerza segmentaria: proximal y distalValoración de la fuerza segmentaria: proximal y distal
Exploración del paciente sentado
Tactil Térmica Algésica Vibratoria Posicional Estereognosia Grafestesia Doble estímulo simultáneo
2.- MIEMBROS SUPERIORES: SENSIBILIDAD
Exploración del paciente sentadoMIEMBROS SUPERIORES: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
• Síndrome piramidal• Paresia central
• Espasticidad
• Hiperreflexia (clonus)
• Síndrome 2ª MN• Paresia periférica
• Hipotonía
• Hipo o arreflexia
Dos grandes sistemas de coordinación: Extrapiramidal: estática, se “ve” (temblor, corea) Cerebeloso: cinética, se “explora” (dismetrías)
Maniobra de screening: rotación de antebrazos
Exploración del paciente sentado2.- MIEMBROS SUPERIORES: COORDINACIÓN
Exploración del paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: TROFISMO
Exploración con paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: FUERZA MUSCULAR
Maniobra de Mingazzini
Resultado Significado Grado Normal Normal 5/5 PLantiflexión pie F contra resistencia. 4/5 Caída del MI F contra gravedad 3/5 Sobre el plano F a favor de gravedad 2/5 Inmóvil No movimiento activo 0-1/5
Exploración con paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES:FUERZA MUSCULAR
Exploración del paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: TONO MUSCULAR(1)
Método exploratorio
Exploración del paciente acostadoMIEMBROS INFERIORES: TONO MUSCULAR(2)
Clonus: piramidalismo
Exploración del paciente acostado MIEMBROS INFERIORES: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
Rotuliano: ROT más sensible: su ausencia bilateral implica arreflexia
Aquíleo: ROT menos sensible: su ausencia es habitual en ancianos
Método de obtención
Exploración con paciente acostado MIEMBROS INFERIORES: REFLEJO CUTÁNEO PLANTAR
Respuesta patológica:
RCP extensor
“signo de Babinsky”
Exploración de ROT
Técnica del martilleo Refuerzo del reflejo débil
Exploración con paciente acostadoSIGNOS MENÍNGEOS
Maniobra global
KERNIG
Maniobras clásicas
ESCALA NIHSS
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE
ESCALA NIHSS
0
1
2
1. Dígame su edad
2. ¿En qué mes estamos?
1. Cierre los ojos2. Levante la
mano derecha
ESCALA NIHSS
ESCALA NIHSS
ESCALA NIHSS
ESCALA NIHSS
ESCALA NIHSS
ESCALA NIHSS
ESCALA NIHSS