Post on 29-Jun-2015
description
Toda la información contenida en este documento es propiedad de la línea IAVANTE, perteneciente a la
Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía. Queda prohibida la reproducción total o parcial de dicho contenido.
MÓDULO 1: IMPACTO DEL CÁNCER EN LA POBLACIÓN.
PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER
Tema 2: Factores de riesgo conocidos para el desarrollo de cáncer Juan Bayo Calero
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER
IMPARTIDO POR LA LÍNEA IAVANTE
Línea IAVANTE
2
Objetivos generales del módulo
1. Conocer los principales indicadores para la vigilancia y el control del cáncer en la
población.
2. Identificar los principales factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer.
3. Comprender la importancia de promover hábitos de vida saludables para la prevención
primaria del cáncer.
TEMA 2. FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER
El cáncer supone ya la primera causa de mortalidad en la mayoría de países
industrializados. Como hemos visto en el tema anterior su incidencia es creciente; así para
2030 se calcula que pueda afectar a uno de cada dos personas a lo largo de su vida.
Ante este reto se han definido diversas estrategias para fomentar los hábitos de vida
saludable y en definitiva la Prevención Primaria ya que es el elemento más importante en la
lucha contra esta lacra social.
El proceso de carcinogénesis es complejo y multifactorial. Se define como la alteración del
ciclo celular de una célula normal ocasionado por la acción mantenida y progresiva de
agentes químicos, físicos y biológicos (carcinógenos) que provocan modificaciones
moleculares y estructurales que alteran el proceso vital de la célula. En la carcinogénesis
existe multiplicación y crecimiento anormal e incontrolable de las células que terminan por
alterar el tejido formando una tumoración cuyas células pueden desprenderse y migrar
hacia otros órganos produciendo el implante metastásico. Las fases de este proceso son la
iniciación, la promoción, la transformación y la progresión.
La combinación de una serie de factores de riesgo ambientales y genéticos acaba
produciendo el cáncer. Pero sabemos que la causa del cáncer es ambiental en más del 90%
de los casos y también se ha descrito que mediante la modificación de estos factores se
previene el cáncer en más del 50% de los casos. Diversos estudios han demostrado
reducciones a un tercio de casos frente a los controles, modificando tan solo 4 factores (no
fumar, evitar el sobrepeso, realizar actividad física y una dieta equilibrada).
En este tema vamos analizar someramente los principales factores de riesgo en el desarrollo
del cáncer y su importancia relativa en determinados tipos de cáncer.
TIPOS DE FACTORES DE RIESGO
1.- FACTORES NO MODIFICABLES O ENDÓGENOS
Son los factores biológicos y genéticos; sexo, edad, raza, alteraciones genéticas y existencia
de enfermedades predisponentes. Como este punto no es el objetivo del curso, simplemente
nos limitaremos a comentar algunos aspectos clínicos.
Edad; Aunque hay tumores frecuentes en la juventud (seminomas, linfomas, etc) o
con curvas bimodales, en general puede decirse que el cáncer aumenta con la edad
siendo su máxima incidencia entre los 65-75 años. El progresivo envejecimiento de la
población está contribuyendo, en parte, al aumento de la incidencia de cáncer. Los
patrones de edad de algunos tumores están cambiando en los últimos años, como
ocurre por ejemplo en el cáncer de mama.
Sexo; en general, es más frecuente en el sexo masculino frente al sexo femenino
(55% vs 45%) aunque tienden a equipararse. La mortalidad sigue siendo
significativamente mayor en el sexo masculino (60%).
Línea IAVANTE
3
Herencia familiar; los casos de agregación familiar de determinados tumores como el
cáncer de mama, ovario, colon o próstata, suponen un factor de mayor riesgo para el
desarrollo de los mismos, independientemente de que existan o no alteraciones
genéticas. El aumento de riesgo relativo puede oscilar entre 1.5-4.
Enfermedades genéticas; son síndromes genéticos que se relacionan con la aparición
de distintos tipos de cáncer como el Síndrome cáncer de mama-ovario hereditario o el
Síndrome de Lynch. Los veremos en la siguiente unidad didáctica del curso.
Enfermedades predisponentes o preneoplásicas; son enfermedades benignas pero con
tendencia a la displasia y atipia, por tanto, con alto poder de malignización en
respuesta a distintos estímulos. Algunas de las más conocidas son: poliposis colónica
familiar, hiperplasia atípica mamaria o carcinoma in situ, gastritis atrófica, cervicitis
crónica, tiroiditis, poliposis laríngea, nevus cutáneo atípico, hepatitis crónica vírica o
cirrosis, criptorquidia, etc.
2.- FACTORES MODIFICABLES O EXÓGENOS
En la aparición de la mayoría de los tumores malignos influyen factores ambientales (físicos,
químicos, etc.), hábitos y estilos de vida (dieta, consumo de tabaco y alcohol, etc.) y
algunas infecciones; es por ello que la modificación de estos factores exógenos de riesgo,
mediante la prevención primaria, desempeñan un papel clave para reducir la incidencia y
cambiar las tendencias y patrones de mortalidad de los tumores malignos. Son pues
causantes de la mayoría de los cánceres y además son prevenibles; por tanto susceptibles
de actuación sanitaria. Los más importantes están recogidos en el Código Europeo contra el
Cáncer que es un informe público sobre recomendaciones de prevención que se elaboró en
1987 por la UE con el fin de conseguir el descenso en incidencia y mortalidad europea. Ha
sido modificado varias veces y su versión actualizada de 2003(1,2) la tenemos disponible en
el material adjunto.
Tabaquismo; Punto número 1 del Código Europeo contra el Cáncer y el más
importante en el desarrollo del cáncer. Es responsable del 30% de la mortalidad por
cáncer. El riesgo del fumador para desarrollar la enfermedad oscila entre 10-20 veces
más, siendo la expectativa de vida media inferior en hasta 14 años con respecto a los
no fumadores. Más de la mitad de las muertes por tabaco se producen entre los 35 y
69 años, suponiendo el principal causante en coste por años de vida perdidos. Por
último, se calcula que la mitad de los fumadores que iniciaron el hábito en la juventud
acabarán falleciendo por causas directas del tabaco. En Andalucía supone la principal
causa de muerte directa con más de 10.000 fallecimientos anuales. Entre el 80 y el
95% de los cánceres de pulmón del hombre y del 60 al 80% de los cánceres de
pulmón de la mujer son atribuibles al consumo de cigarrillos y entre un 80- 90% de
los cánceres de esófago, de laringe y de la cavidad bucal están vinculados al efecto del
tabaco, tanto solo, como en asociación con el consumo de alcohol. Los cánceres de
vejiga, de páncreas, de riñón, de estómago y de cuello uterino presentan una relación
causal con el consumo de tabaco. La prevalencia del tabaquismo en Andalucía (35%)
es de las más altas de España, y aunque más elevada en hombre (39% vs 24%) la
tendencia es contraria ya que el porcentaje de fumadores sigue disminuyendo en los
hombres y aumentando en las mujeres. El riesgo depende del grado de exposición al
tabaco (tiempo, cantidad, tipo, etc) incluso existe un riesgo relativo elevado en
fumadores pasivos (1,6%). Sin embargo, el abandono del tabaquismo reduce el riesgo
y otros síntomas clínicos desde el mismo momento que se cesa de fumar. Todos los
esfuerzos realizados en los años 70 y 80 en los países escandinavos y en USA han
demostrado un fuerte descenso en la mortalidad por cáncer de pulmón y otras
enfermedades relacionadas con el tabaco. Así un reciente informe americano
establece que en el periodo 1975-2000 se han evitado 800.000 muertes por cáncer de
Línea IAVANTE
4
pulmón. No existe pues ninguna medida sociosanitaria en la prevención del cáncer
más eficaz que la lucha contra el tabaquismo.
La Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales ha desarrollado un Plan Integral
contra el Tabaquismo (PITA) donde se definen líneas de actuación sanitarias y el
apoyo específico al fumador que desea abandonar el hábito. Es responsabilidad directa
del profesional sanitario difundirlo e inducir el abandono, ya que es la medida más
eficaz que podemos realizar para mejorar la salud de la población de nuestro entorno.
Obesidad, Sedentarismo y Alimentación; Evitar la Obesidad, realizar actividad física y
consumir diariamente verduras y frutas, limitando el consumo de alimentos que
contengan grasa animal; son los puntos 2,3 y 4 del Código Europeo. Vamos a realizar
una mera introducción ya que constituyen el siguiente tema de la Unidad Didáctica
donde se tratará en profundidad.
Andalucía cuenta con las mayores tasas de obesidad de España donde se está
detectando una verdadera epidemia, tanto en hombres como mujeres, y sobre todo en
niños. La obesidad provoca el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Puede relacionarse con hasta un 20%
del total de cánceres, principalmente cáncer de colon, de mama en postmenopaúsicas,
de endometrio, de esófago y renal. Respecto a la actividad física hay que resaltar que
el 55% de la población española es sedentaria sin realizar ningún tipo de actividad
física; este sedentarismo provoca a su vez obesidad y otros problemas de salud
añadidos, pero se ha demostrado que la actividad física per sé induce una reducción
de riesgo de varias neoplasias (mama, colon, próstata y endometrio).
El papel de la dieta es fundamental; tanto es así que una multitud de factores
dietéticos han sido estudiados en relación al cáncer. Los resultados son controvertidos
en base a la metodología de los distintos tipos de estudios. En cualquier caso puede
establecerse la recomendación de disminuir el consumo en grasa animal ya que se
asocia al desarrollo de cáncer de próstata agresivo. El consumo de carne roja se
asocia a mortalidad específica por cáncer, y se relaciona con carcinoma colorectal. El
consumo de frutas y verduras se asocia a una disminución del cáncer, en particular:
esófago, estómago, colorectal y páncreas. Específicamente se ha definido el efecto
beneficioso de la fibra para evitar el cáncer de colon y el del tomate para cáncer de
próstata. El efecto protector de vitaminas, minerales y otros suplementos es
controvertido.
Consumo de Alcohol; moderar el consumo de alcohol es el punto 5 del Código Europeo
y se refiere a que el consumo diario debe limitarse a dos consumiciones para los
hombres y una para las mujeres. Las consumiciones son definidas por la OMS como
UBE (unidad de bebida estándar) y equivale cada una aproximadamente a 10 gr de
alcohol puro; 200 ml de cerveza, 100 ml de vino (copa de vino), 25 ml de whisky, licor
o similar (chupito ó medio combinado). En Andalucía el 40% de la población consume
alcohol regularmente (54% en hombres y 24% en mujeres) y debido a que la edad
media de inicio en el hábito es de 17 años, la prevención en el colectivo adolescente
es prioritaria. El consumo de alcohol produce cáncer directamente como tóxico
(orofaringe, esófago, laringe, gástrico, hígado y mama) e indirectamente asociado al
tabaco con quien se potencia, o induciendo deficiencias nutricionales, hormonales,
inmunológicas o hepatoxocidad. La reducción o eliminación en el consumo de alcohol
supone una reducción en la mortalidad por cáncer de hasta un 10% y una prevención
del 20% de los casos, lo que supera el escaso beneficio descrito con consumos bajos
en la prevención de enfermedades cardiovasculares. En concreto en mujeres con
consumos bajos de alcohol (10g día) el riesgo aumentado de cáncer de mama,
orofaringe y esófago es superior al beneficio en la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares. Los factores de alcohol y tabaco se multiplican entre sí, de tal forma
que un fumador y bebedor tiene un riesgo de cáncer entre 10-100 veces mayor que
un no fumador ni bebedor. En conclusión, además del control de la obesidad, el
Línea IAVANTE
5
abandono conjunto del consumo de alcohol y tabaco son las dos medidas que de
forma inmediata pueden aportar mayor impacto en la reducción y prevención del
cáncer.
Exposición solar; Evitar la exposición al sol especialmente en niños y adolescentes,
suponen el 6º punto del Código. En las últimas dos décadas el melanoma y otros
tumores cutáneos no melanomas (carcinoma epidermoide y basocelular) han
duplicado su tasa de incidencia superando en ascenso al resto de tumores. La
exposición acumulada durante la infancia y adolescencia, la producción de
quemaduras solares, la exposición cíclica pero intensa o la exposición en personas más
sensibles (piel, ojos o cabellos claros) son factores de riesgo para contraer un
melanoma. El uso de lámparas ultravioletas parece que también puede incrementar el
riesgo de melanoma.
Carcinógenos ambientales y ocupacionales; la aplicación estricta de la legislación
destinada a prevenir la exposición a sustancias que puedan producir cáncer y la
protección radiológica ocupan el punto 7. La IARC ha determinado la existencia de
más de 100 sustancias carcinógenas existente en el medio ambiente, en el entorno
laboral o doméstico, que se agrupan según su potencia, siendo el Grupo 1 el de los
agentes con efecto carcinógeno demostrado. Las regulaciones nacionales y europeas
son muy estrictas e implican tanto a las empresas como a los propios trabajadores.
Los carcinógenos pueden ser químicos, físicos (radiaciones) o incluso algunos
fármacos (estrógenos, inmunosupresores); los más conocidos son el asbesto,
arsénico, radón, hidrocarburos, aminas, alquitrán, bencenos, fibra de madera o vidrio,
formaldehido, cromo, cadmio y níquel. Estas sustancias son frecuentes en empresas
dedicadas a la construcción, maderas, caucho, pinturas, industria química, petrolífera,
etc. Los cánceres que se han asociado con mayor frecuencia a estos carcinógenos
suponen un 5% del total de cánceres y son los de pulmón, vejiga, mesotelioma,
laringe, leucemias, nasofaringe y piel. La exposición a radiaciones (nucleares,
ionizantes como la radiología o la radioterapia, electromagnéticas, etc) suponen un
importante factor que exige gran control y seguridad en su manejo.
La exposición ambiental a la que cualquier individuo está expuesto es multifactorial;
contaminación atmosférica, polución vial, pesticidas y sustancias químicas en
alimentos, contaminación del agua, radiación de edificios etc., y puede favorecer la
aparición de determinados tumores como el cáncer de pulmón, de vejiga o piel.
Después de ríos de tinta acerca del supuesto riesgo que provocaba la contaminación
atmosférica especialmente en poblaciones con mala calidad del aire, podemos
establecer según el último informe de la OMS en 2013, que existe una clara relación
entre contaminación atmosférica y cáncer de pulmón o vejiga, incorporando este
carcinógeno al grupo 1. Se calcula que la contaminación atmosférica ha provocado en
2010 unas 223.000 muertes por cáncer de pulmón en el mundo (3% del total). Este
incremento es llamativo en los países asiáticos donde existe una rápida
industrialización que provoca altos niveles de contaminación. La exposición a
radiaciones nucleares se ha relacionado con tumores como las leucemias o cáncer de
tiroides. Las radiaciones diagnósticas (TAC, mamografías, etc.) o terapéuticas
(radioterapia) acumuladas a lo largo de la vida se han relacionado con aumento de
determinados tumores como cáncer de tiroides, linfoma o cutáneos. La exposición
alta a campos electromagnéticos (líneas de alta tensión) podrían tener efecto
carcinógeno (categoría 2B), sin embargo el resto de radiaciones comunes (teléfonos
móviles, microondas, etc.) no han demostrado riesgo, aunque es controvertida la
asociación del uso intenso del móvil y la aparición de tumores cerebrales.
Agentes Infecciosos; Se estima que entre el 15-20% de todos los casos de cáncer se
deben a infecciones. Los mecanismos son diversos tales como la interrupción del ciclo
celular, la transformación celular o la inmunosupresión. Si el cáncer fuera siempre una
enfermedad infecciosa, las posibilidades de control y curación serían mucho mayores.
Línea IAVANTE
6
Los casos más evidentes y demostrados son:
AGENTE INFECCIOSO TIPO DE TUMOR
Virus Papiloma Humano (VPH) Ca. Cérvix, Ca. Anogenital
Ca. cabeza-cuello
Virus de la Hepatitis B y C (VHB,VHC) Hepatocarcinoma
Virus Linfotrópico de cel. T humanas (HTLV-1) Leucemia de células T
SIDA (VIH) Linfomas, sarcoma de Kaposi
Virus Epstein-Barr (EBV) Linfoma de Burkitt
Bacteria Helicobacter Pylori Cáncer gástrico y Linfoma MALT
El control y tratamiento de estas infecciones mediante vacunas, antiretrovirales o
antibióticos, reduce significativamente la posibilidad de que induzcan la aparición de
un proceso neoplásico. Paradigmáticas son la vacunación frente a la hepatitis B
(punto 11 del Código) y la reciente vacunación contra el VPH. El resto de medidas de
control que eviten el contagio brindan una oportunidad preventiva de la progresión
de la infección y por tanto de la posible neoplasia inducida.
3.- OTROS FACTORES
Son factores de riesgo para el cáncer pero que no se pueden incluir en los dos puntos
anteriores ya que en algunos aspectos son modificables y en otros no.
Factores Socioeconómicos; son los factores que abarcan el medio físico-social del
sujeto y el sistema sanitario que le da cobertura. Son factores poco modificables
desde un punto de vista clínico, aunque fundamentales en planificación de políticas
sociales y sanitarias. Los factores más relevantes son el nivel socioeconómico, el lugar
de nacimiento, la educación sanitaria, el nivel cultural y el grado de cobertura
sanitaria. La incidencia del cáncer es mayor en los países desarrollados donde se
registra el 70% de los casos, debido al estilo de vida occidental (sedentarismo,
alimentación, laboral, etc.), sin embargo la mortalidad es mayor en Europa del Este y
Asia. Lo que sí parece claro es que los países emergentes a la vez que elevan su nivel
de industrialización, elevan la incidencia de la enfermedad. La globalización implica
que las cifras aumenten con rapidez en los países subdesarrollados, a lo que habría
que añadir la falta de recursos para prevención en estas zonas. Queda claro que la
prevención primaria es la forma más eficaz de prevenir el cáncer, pero que es hoy en
día más importante si cabe en los países pobres tal como se describe en una reciente
publicación de Lancet(3).
No obstante dentro de un país desarrollado como España, existen diferencias en
función del nivel socioeconómico de distintas zonas, encontrándose altas incidencias
de determinados tumores en áreas con nivel sociosanitario y económico deprimido,
debido a los hábitos de vida poco saludables de la población (un ejemplo podría ser el
cáncer de pulmón en zonas de costa y rurales de Huelva, Sevilla y Cádiz).
Reproductivos y Hormonales; Por último vamos a tratar una serie de factores que solo
en parte son modificables, afectan básicamente a las mujeres y pueden inducir en
cierta forma la progresión de tumores hormonodependientes como son el cáncer de
mama, ovario, útero en la mujer y próstata en el hombre. La menarquia precoz, la
menopausia tardía, la nuliparidad o el primer parto por encima de los 30 años son
factores de riesgo para el cáncer de mama, ovario o endometrio. La lactancia tiene un
efecto protector para el cáncer de mama. La exposición extrínseca o endógena a
testosterona favorece la aparición del cáncer de próstata. La toma de anticonceptivos
orales disminuye el riego para cáncer de ovario y útero, pero eleva el riesgo para
cáncer de cérvix. El riesgo de desarrollar cáncer de mama por toma de anticonceptivos
Línea IAVANTE
7
es controvertido y parece que se limita a la toma de compuestos antiguos a dosis altas
o en mujeres con alto riesgo familiar.
La exposición a terapia hormonal sustitutiva estrogénica aporta mayor riesgo de
cáncer de mama (RR 1.35) significativamente en las administraciones de larga
duración, por encima de los 5 años.
CONCLUSION
El conocimiento de estos factores es básico en nuestra responsabilidad de prevención y
mejora de nuestro entorno sanitario. La mayoría de los casos de cáncer podrían evitarse con
medidas sencillas. Básicamente 3 medidas resolverían el problema: evitar el consumo de
tabaco y de alcohol, evitar la obesidad y el sedentarismo y realizar una alimentación
equilibrada.
Línea IAVANTE
8
Lecturas recomendadas
1. “Prevención del cáncer”, Publicación derivada del Plan Integral de Oncología 2007-
2012, donde se repasan todos los factores ambientales y su descripción en el Código
europeo contra el cáncer
2. http://www.juntadeandalucia.es/salud/absysabwebp.exe/X6101/ID11875/G1?ACC=
DCT2
3. “La situación del cáncer en España 1975-2006” por el Centro Nacional de
Epidemiología Instituto de Salud Carlos III, 2009; Repaso general de la situación del
cáncer en España de forma muy completa. Aunque los últimos datos no están tan
actualizados, el estudio es completo
4. Up today; Cancer Prevention: autores Kathleen Y Wolin, ScDGraham A Colditz, MD,
DrPh. Octubre 2013. Puesta al día sobre la evidencia en la prevención del cáncer
5. “Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud(SNS)(2010)” Ministerio de
Sanidad y Política Social- Plan de Calidad para el SNS; En este informe de Estrategia
en Cáncer se analiza las necesidades para la prevención, diagnóstico y tratamiento
de esta patología, así como establecer objetivos de trabajo y recomendaciones de
atención consensuadas y de aplicación en todo el SNS
Enlaces de interés
1. SEOM (Sociedad española de Oncología Médica); www.seom.org. En su sección “info
cáncer” (prevención) podemos encontrar información sobre los distintos factores de
riesgo. También en su página de inicio se encuentran datos actualizados en la
sección “el cáncer en cifras”
Otra bibliografía de interés
1. P. Boyle, P. Autier, H. Bartelink, et al. European Code Against Cancer and scientific
justification: third version (2003). Annals of Oncology (Specialarticle) 14: 973–1005,
2003
2. J María Martín. El Código europeo contra el cáncer. Tercera revisión (2003):
insistiendo y avanzando en la prevención del cáncer. RevEsp Salud Pública 2003; 77:
673-679
3. P.Vineis, C. P. Wild. Global cancer patterns: causes and
prevention.www.thelancet.comPublished online December 16, 2013