FALLO DE EXTUBACIONPREVENCION

MANEJO

DR. DANIEL BARAJAS UGALDE

MEDICINA INTERNA

XII CONGRESO NACIONALMEDICINA CRITICA Y TERAPIA

INTENSIVA

14 MAYO DEL 2013.

"Y puso su boca sobre la boca del niño, sus ojos en sus

ojos, sus manos en sus manos y su piel se torno tibia¨

Profeta Elías, (A.C) Antiguo testamento

1543 De humani corporis fabrica libri septem

En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Dinker

publica su invento: “Iron Lung”.

La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del

“pulmón de acero” .

Los Ángeles 1950.

VENTILACION MECANICA

Procedimiento de sustitución TEMPORAL de la función ventilatoria normal realizada en situaciones en las que por distintos motivos patológicos NO cumple los objetivos fisiológicos.

EXTUBACION

-“El proceso de liberar a los pacientes del ventilador… comienza desde el primer momento en que el paciente es intubado…”

Hall JB, Wood L. JAMA 1987

PROGRESION DEL PACIENTE

texto

Modalidades Ventilatorias

:

Ventilación Controlada.

Ventilación Asistida

Ventilación Espontanea

CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE VENTILATORIO

Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.

Hemodinamicamente estable: PAM ≥65mmHg FC < 100 x´ Gasto cardiaco adecuado Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 8-10 g/dL

Score de Glasgow ≥ 7

CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE VENTILATORIO

Estabilidad cardiovascular Ausencia de fármacos vasoactivos Dopamina < 5 μg/Kg

No fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólico Nutrición aceptable Integridad neurológica Condiciones psicológicas

CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE

1. Criterios de recambio gaseoso

Oxigenación

• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 cmH2O• PaO2/FiO2 > 200• Shunt intrapulmonar

(Qs/Qt < 20%)

Ventilación

• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6

2. Criterios de carga ventilatoria

• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE

3. Criterios de mecánica respiratoria

Parámetros de resistencia

• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml

Parámetros de fuerza muscular

• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg

4. Criterios de impulso respiratorio

• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm

Frecuencia respiratoria

• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y abdomen

Patrón respiratorio

CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION

TRABAJO RESPIRATORIO

• Parámetros ventilatorios inadecuados

• Compliance disminuida • (VAP, Edema cardiogenico o no

cardiogenico, FP, Hemorragia Pulmonar)

• Bronco constricción de la vía aérea• Prueba Respiración Espontanea

(Tamaño Tubo)• Post Extubacion

• Edema glotico, secreciones, esputo

CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION

TRABAJO CARDIACO

Falla Cardiaca previaSobrecarga trabajo cardiaco (sepsis)

CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION

NEUROMUSCULAR

• Depresión centro respiratorio

• Alcalosis Metabólica, Sedación, Hipnóticos

• Falla del sistema respiratorio neuromuscular

• Disfunción periférica, Enfermedad Critica Neuromuscular

CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION

NEUROPSIQUIATRICA DelirioAnsiedadDepresión

CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION

METABOLISMO

Alteraciones metabólicasDisfunción diafragmática inducida por ventilaciónSobrepeso DesnutriciónAnemia

EXTUBACION DE PACIENTES

INGRESO ALTA

Intubacion

Predictores Extubacion

SospechaPrueba

Extubacion

Extubacion

VNIPost-Extubacion

Reintubacion1

2

3

4

5

6

7

7 ETAPAS DE LA EXTUBACION

• Transicion Etapa 2 – Etapa 3 • Tiempo de mayor retraso en Extubación

• Objetivo de Predictores Extubación • Transición Etapa 2 – Etapa 3 lo mas pronto posible

3 PRUEBAS DIAGNOSTICAS SECUENCIALES

1. Predictores Extubación

2. Pruebas de Destete

3. Prueba de Extubación

Listo para #2

Listo para #3

Valorar si mantiene ventilación Y se protege la via áerea

PREDICTORES DE EXTUBACION

Esteban A et al.: N Engl J Med 1995; 332: 345-50

FR < 35/min, FR / Vt < 105 / min / lSaO2 > 90%, pO2 / FiO2 > 200FC < 140/minTA < 180 mmHg > 90 mmHgPaciente: Tose, Despierto y Responsivo

PRINCIPALES PROBLEMAS

RETRASO EN LA EXTUBACION Paciente que es capaz de respirar

espontaneamente

FALLA EN LA EXTUBACION Falla en el destete de un paciente a

pesar del manejo apropiado

EL PELIGRO DE PERMANECER EN VENTILACION MECANICA

Ely EW, et al. ICM 1999;25:581-7

PROBLEMAS ADICIONALES EN LA VENTILACION MECANICA

Tamaño del tubo Endotraqueal Secreciones Estado Nutricional Medicamentos

Sedantes

Broncoscopia

¿COMO HAGO EL DESTETE?

Determinar el momento adecuado para realizar el destete.

Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.

Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento

El destete debe iniciarse siempre durante el día

Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.

Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE

La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.

Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.

Brindar apoyo psicológico durante este periodo.

Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.

Verificar la vía aérea permeable y adecuada

PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE

Monitoreo obligado

• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales

Monitoreo adicional

• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo

volumen y presión de vías aéreas.

MONITOREO DURANTE EL DESTETE

PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA

CPAP≤5CM H2O

FR/VC <105

PRUEBA RESPIRACION ESPONTANEA

13% REINTUBACIO

N

TRADICIONAL40%

REINTUBACION

El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

PRUEBA DE TUBO EN T

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

CRITERIOS DE FALLA EN LA PRUEBA DE RESPIRACION

ESPONTANEA

CLINICOS

Agitación y ansiedad

Depresión estado mental

Diaforesis

Cianosis

Evidencia de incremento en el esfuerzo respiratorio (Músculos accesorios)

Signos faciales de estres

Disnea

CRITERIOS DE FALLA EN LA PRUEBA DE RESPIRACION

ESPONTANEA

PaO2 ≤50-60mmHg con Fio2 ≥50% o Sat ≤90%

PaCO2 ≥50mmHg o incremento en la PaCO2 ≥8mmHg

pH ≤ 7.32 o disminución del pH ≥0.07 Unidades

FR/VT ≥105

FR ≥ 35 por minuto o incremento >50%

FC ≥140 por minuto o incremento >20%

TAS ≥180mmHg o incremento >20%

TAS ≤90mmHg

Arritmias Cardiacas

CLASIFICACION DE PACIENTES

SIMPLE

Pacientes que se logra

extubación en el 1er intento sin dificultad

DIFICIL

Pacientes que fallan al

intento inicial, y requieren 3 PRE, o hasta 7

días

PROLONGADA

Se requiere 3 intentos de

extubación o requieren ≥7

días

Realizar el procedimiento durante el día

Explicar el procedimiento al paciente

Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°

Comprobar la situación clínica basal (SV – GA)

Preparar el equipo para intubación

Disponer de una fuente de O2 con humedificador

Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfla el balón

PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.

Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

Nebulización.

Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laríngeo.

Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o laríngeo espasmo que no responde al tto médico.

PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

EXTUBACION

EXITOSA Se define como

la extubación y la ausencia mas 48hrs del soporte ventilatorio

FALLIDA1. Prueba de

Respiración Espontanea fallida

2. Re intubación y/o reinicio del apoyo ventilatorio

3. Muerte dentro de las 48hrs de extubación

FALLA EN LA EXTUBACION

Definicion: pH < 7.35/ pCO2 > 45 mmHg Signos Clinicos de fatiga muscular FR > 25/min Hipoxemia

SaO2 < 90% paO2 < 80 mmHg with FiO2 > 50%

48 HORA

S

RESULTADO EN FALLA EXTUBACION

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Died CCF Home >7d ICU >14d ICU

Failure

Success

% o

f p

acie

nte

s

Posterior reintubación

12+ dias VM21+ dias UCI30+ dias Hosp

12+ dias VM21+ dias UCI30+ dias Hosp

N=287Epstein Chest 1997

TIEMPO FALLA EXTUBACION - MORTALIDAD (%)

0

10

20

30

40

50

60

0-12 hrs 13-24 hrs > 24 hrs

Epstein 1998

Esteban 1999

Demling 1988

Tahvanainen 1983

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

TUBO en T

PRESION SOPORTE CPAP

SIMV + PSV EXTUBACION

DESTETE GRADUAL

Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado :

a. Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente

b. Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas

DESTETE GRADUAL

PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE

El primer día se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O El segundo día la PS se disminuye a 8 cm H2O El tercer día se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O Se evalúan los gases arteriales 30 minutos después de haber realizado los ajustes en la PS y si la condición clínica el paciente varia En la mañana del cuarto día se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.

PROTOCOLO DE TUBO EN TDIA 1 :

Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8

Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16

Mantener la ventilación mecánica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parámetros de la VM

DIA 2 : Reiniciar el destete colocando el TT por

15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.

Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA horas 12 y 16

Mantener la VM las restantes 8 horas

DIA 3 : Comenzar a las 8:00 horas Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6 Mantener la VM las restantes 8 horas.

DIA 4 : Poner al paciente en TT por 1 hora Tomar una muestra de gases arteriales al final de la hora Mantener el destete si los parámetros clínicos y gasométricos se mantienen aceptables

Dr. Daniel Barajas Ugaldedaniel.internista@gmail.com

GRACIAS…