Febrero del 2009

“Reporte de epidemiología, prestación de servicios de atención y costos de tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer de mama atendidos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”

Material y métodos

• Análisis descriptivo (analítico) 2003-2008

• Variables biológicas, socio-demográficas de los pacientes.

• Prestación de los servicios otorgados por el Hospital de Oncología

Selección de registros3905

registros

Incompletos o Ca distinto a mama

552 registros previos a 2003

3134Análisis general*

2871 Variables análisis

2003-2007*

3353 registros 2003 al 2008

*No hay diferencias porcentuales en las variables analizadas

10 registros no CaMa/

209 Incompletos

Estadio clínico de la enfermedad en pacientes atendidos por primera vez

N= 3134 observaciones

Número de casos de cáncer de mama atendidos de enero del 2003 a diciembre del 2007

Nota: El análisis descriptivo se realizó hasta 2007 debido a que en el momento del estudio se continuaba con la recolección de datos de Prometeo, por lo que el número de casos no era información comparable, quedando 2871 registros

N=616 N=590N=509N=517 N=635

Prueba chi-cuadrada, con alfa = 0.05, valor p<0.01 por lo que se

rechaza la hipótesis de independencia

Tabla de contingencia Estadio * Año

1 1 4 3 6 15

,2% ,2% ,8% ,5% ,9% ,5%

31 21 34 56 99 241

5,0% 4,1% 6,7% 9,5% 15,6% 8,4%

285 253 233 257 226 1254

46,0% 48,9% 45,8% 43,6% 35,6% 43,7%

239 193 185 211 250 1078

38,5% 37,3% 36,3% 35,8% 39,4% 37,5%

64 49 53 63 54 283

10,3% 9,5% 10,4% 10,7% 8,5% 9,9%

620 517 509 590 635 2871

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Recuento

% de Año

Recuento

% de Año

Recuento

% de Año

Recuento

% de Año

Recuento

% de Año

Recuento

% de Año

Insitu

I

II

III

IV

Estadio

Total

2003 2004 2005 2006 2007

Año

Total

**Esto prueba estadística muestra que las diferencias del número de pacientes por año se deben a la azar y no hay explicación probableCON LOS DATOS CAPTURADOS

Promedio de edad por estadio en los pacientes atendidos en CMSXXI

Medias y prueba t para diferencia de medias

Medianas y prueba de medianas

1) Esto prueba estadística muestra que no existen diferencias estadísticamente significativaspor edad a medida que ha pasado el tiempo 2) En la población analizada NO existen diferencias estadísticas entre la media y la mediana

Grafica distribución normal edad

EDAD12010080604020

Fre

cu

en

cia

200

150

100

50

0

Media = 61.17

Mediana = 60

Edad Cumplida

Sitio de localización de la lesión tumoral mamaria

N= 3134 observaciones

Se verifico nuevamente y el porcentaje anterior NO cambia y existía esa proporcioó de datos faltantes

Distribución de frecuencias del Estado de proveniencia

N= 3134 observaciones

Metástasis reportadas en prometeo

**Se volvió a verificar los sitios reportados de metástasis y la metástasis hepática no aparece dentro de las primeras REPORTADAS

Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales

D.F.

MEX

OTRO

Estado

Pies show percents

76,85%n=1142

17,63%n=262

5,52%n=82

Estado de Proveniencia

Estadio II

Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales

ALVARO OBREGON

BENITO JUAREZ

COYOACAN

CUAUHTEMOC

IZTACALCO

IZTAPALAPA

No Especif icado

OTRO

TLALPAN

Población

Pies show counts

12,78%n=146

12,17%n=139

10,25%n=117

9,02%n=103

7,36%n=84

13,05%n=149

4,99%n=57

23,03%n=263

7,36%n=84

Delegación (DF) de Proveniencia

Estadio II

Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales

ATIZAPAN DE ZARAGOZA

COACALCO

ECATEPEC

NAUCALPAN

NEZAHUALCOYOTL

No Especif icado

OTRO

TLALNEPANTLA

Población

Pies show counts

7,25%n=19

4,96%n=13

10,69%n=28

8,40%n=22

18,70%n=498,02%

n=21

34,35%n=90

7,63%n=20

Municipio (M ex) de Proveniencia

Estadio II

Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales

D.F.

MEX

OTRO

Estado

Pies show counts

77,92%n=1062

16,29%n=222

5,80%n=79

Estado de Proveniencia

Estadio III

Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales

ALVARO OBREGON

BENITO JUAREZ

COYOACAN

CUAUHTEMOC

IZTACALCO

IZTAPALAPA

No Especif icado

OTRO

TLALPAN

VENUSTIANO CARRANZA

Población

Pies show counts

10,73%n=114

11,30%n=120

8,76%n=93

9,04%n=96

8,76%n=93

15,25%n=162

4,05%n=43

19,87%n=211

6,12%n=65

6,12%n=65

Delegación (DF) de Proveniencia

Estadio III

Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales

ATIZAPAN DE ZARAGOZA

ECATEPEC

NAUCALPAN

No Especif icado

OTRO

TLALNEPANTLA

TOLUCA

Población

Pies show counts

5,86%n=13

14,86%n=33

8,56%n=19

11,26%n=25

41,89%n=93

11,71%n=26

5,86%n=13

Municipio (M ex) de Proveniencia

Estadio III

Tipo de aseguramiento de los pacientes

  Frecuencia Porcentaje

Trabajador 1140 36.4

 

Cónyuge733 23.4

Padres595 19

Pensionado329 10.5

Seguro facultativo329 10.5

Hijo4 0.1

Otros4 0.1

Total3134 100

Procedimientos de diagnóstico histopatológico por tipo de biopsia

N= 3134 observaciones

Reporte del porcentaje de pacientes con Her-2 en la primera consulta

NOTA: En la muestra 26% de los pacientes se les realizo la prueba de Her 2 : 10% es positivo y 16% negativo

N= 3134 observaciones

Comportamiento de la variable Sin Dato por localización

anatómica de la tumoración

N= 3134 observaciones

Datos de tiempos de respuesta de acuerdo a

Prometeo

Resumen1. 19% crecimiento en número total de pacientes (517 en 2003 a

635 en 2007)

2. Tendencia ascendente estadio I y III vs descendente IV y II.

3. 94% pacientes estadio II,III y IV

4. Sin diferencias en variables biológicas

5. Prometo en mejora continua, refleja contexto institucional con atención del centro del país y referencia focalizada (Iztapalapa, Benito Juarez, A.Obregón; Nezahualcoyotl, Ecatepec y Talnepantla )

“Análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama en el

IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”

Febrero del 2009

Metodología

• Estudio analítico para identificar la respuesta al tratamiento multimodal de los pacientes con cáncer de mama; estimar los factores de riesgo para supervivencia y tiempo libre de enfermedad y estimar los costos de atención.

Metodología

Criterios de exclusión

• Registros de pacientes atendidos antes del año 2003.

• Registros incompletos, ilegibles o inconsistentes con el diagnóstico de cáncer de mama.

 • Los registros de pacientes con pérdidas durante el

seguimiento en los que no se cuente con la última fecha de consulta o no pueda corroborarse el estado de vivo o muerto a través de las llamadas telefónicas.

MuestreoPara detectar diferencias en curvas de supervivencia:

n = kd____

j=1k P Ej

d=número total de fallas requerido

k el número de grupos a comparar

PEj la probabilidad esperada acumulada para cada grupo j al final del ensayo.

Muestra total de 345 individuos, tomando en cuenta 4 grupos (estadios), alfa del 5% y una potencia del 90%. Considerando el análisis preliminar se capturó un 13% más de información 397 registros

Metodología II

• Uso de SPSS v15

• Análisis de distribución estadística: tiempo de fallo (Supervivencia y tiempo libre de enfermedad) por Kaplan-Meyer

• Prueba de long rank para determinar diferencia estadísticamente significativa

• Modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables predictoras de supervivencia y TLE

• Nivel de significancia 95% (p<0.05)

Metodología III

• Para la captura de las variables a analizar se creó una mascara de captura con criterios acordados conjuntamente con los médicos del CMSSXI y el laboratorio.

• Se capacitó a 4 personas durante una semana para

• Se realizó una prueba de captura y se restableció el mejor método para captar la información.

• Estado fallecido o vivo se corroboro por medio de llamadas telefónicas (Guía de procedimiento para obtener la información/capacitación a una psicóloga)

Categoría de análisis de la

variable

Tipo de variable Medidas de registro

Dependientes Cuantitativas Tiempo de SupervivenciaTiempo de recaída

Independientes Cualitativas Estadio clínico de la enfermedadTipo o esquema de tratamientoSexoPremenopausia y post-menopausiaClasificación TNMSitio de metástasisLugar de diagnósticoSitio de cirugíaTipo y finalidad de la mastectomía: Radical, conservadora o de limpieza.Tipo histológico de la tumoración: Ductal, lobulillar, mixto, otro.Gado de diferenciación, permeación vascular o ruptura capsular del tumor*Intención del tratamiento: Neoadyuvante, adyuvante o paliativaTipo de tratamiento recibido: Neoadyuvante, adyuvante paliativa y/ó radioterapiaFinalización de tratamientoUtilización de hormonoterapia y motivos de cambio o suspensiónSitio de recaída

Cuantitativas Edad del pacienteNúmero de ciclos de tratamientoNúmero de ganglios afectadosReceptores estrogénicos, p53 y HER-2Unidades de radioterapiaNúmero de ciclos por tipo de tratamiento recibidoGrado de toxicidad por tratamiento recibido: Hematológica, Gastrointestinal o síndrome mano-pie

Variables clínicas

Variables de costos

Tipo de variables VariablesCuantitativa

Tipo de tratamiento, dosis y ciclos de medicamento

Procedimiento de biopsiaTipo de Cirugía: númeroHospitalización por toxicidad en pisoHospitalización por toxicidad en la unidad de cuidados intensivosHospitalización por otros motivosTipo de tratamiento y ciclos

Número de Estudios realizados:UltrasonidoRadiografía: Mastografía, Tórax, abdomen, cráneoMedicina nuclear: GGO y Fracción de eyección ventricularRealización de pruebas inmunohistoquímicas y de receptores hormonales y p53

VARIABLES ASOCIADAS CON LA

SUPERVIVENCIA

Resultados elsy??bETA

Variable Tiempo de supervivencia P

Sexo 0.54**

Edad en años 0.83

Estadio <0.01

Recibió tratamiento <0.01

Tipo de Tratamiento <0.01

Finalizó tratamiento Adyuvante <0.01

Sitio de recaída local y a distancia Ambas <0.01

*Calculado a 48 meses

Función de supervivencia

GENERAL

T_SUPERVIVENCIA6040200

Su

perviv

en

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Censurado

Función de supervivencia

Función de supervivencia

Estadio de la enfermedad

T_SUPERVIVENCIA6040200

Su

perv

iven

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

IV-censuradoIII-censuradoII-censuradoI-censuradoIVIIIIII

ESTADIO

Funciones de supervivencia

Intención del tratamiento otorgado

T_SUPERVIVENCIA6040200

Su

pe

rviv

en

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

NEO, ADY Y PAL-censurado

NEO Y ADY-censuradoNEO Y PAL-censurado

NEOADYUVANTE-censurado

ADY Y PAL-censurado

ADYUVANTE-censurado

PALIATIVO-censuradoNINGUNO-censuradoNEO, ADY Y PALNEO Y ADYNEO Y PALNEOADYUVANTE7ADYUVANTEPALIATIVONINGUNO

TRATAMIENTO

Funciones de supervivencia

Sitio de recaída LOCAL

T_SUPERVIVENCIA6040200

Su

pe

rviv

en

cia

ac

um

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

MAMA IPSI-censurado

MAMA CONT-censurado

GANG IPSI-censurado

MAMA IPSI Y GANG IPSI-censurado

GANG CONT-censurado

NINGUNO-censuradoMAMA IPSI

MAMA CONT Y GANG CONT

MAMA CONTGANG IPSI

MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT

MAMA IPSI Y CONT

MAMA IPSI Y GANG IPSI

NINGUNO

SITIO_REC_LOCAL

Funciones de supervivencia

Sitio de recaída A DISTANCIA

T_SUPERVIVENCIA6040200

Su

pe

rviv

en

cia

ac

um

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

HUESO Y OTROS-censurado

HUESO-censurado

PULMÓN-censurado

HÍGADO Y HUESO-censurado

HÍGADO Y PULMÓN-censurado

HÍGADO-censurado

HUESO Y SNC-censurado

OTROS-censurado

NINGUNO-censurado

HUESO Y OTROS

HUESO

PULMÓN Y SNC

PULMÓN

HÍGADO, HUESO Y PULMÓN

HÍGADO Y HUESO

HÍGADO Y PULMÓN

SNC

HÍGADO Y OTROS

HÍGADO

HUESO Y PULMÓN

5OTROSNINGUNO

SITIO_REC_DISTANCIA

Funciones de supervivencia

TIEMPO LIBRE DE LA ENFERMEDAD (TLE)

Resultados

Variable Tiempo Libre de Enfermedad

P

Sexo 0.41

Edad en años 0.63

Estadio <0.01

Recibió tratamiento 0.013

Tipo de Tratamiento <0.01

Finalizó tratamiento Adyuvante y neoadyuvante

0.021 y <0.01

Sitio de recaída local y a distancia

Ambas <0.01

*Calculado a 47 meses

Tiempo libre de enfermedad GENERAL

T_LIBRE_ENF6040200

Su

perviv

en

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Censurado

Función de tiempo libre de enfermedad

Función de tiempo libre de enfermedad

94% eran estadio II,III y IV en análisis PROMETEO

TLE por estadio: IV

T_LIBRE_ENF6040200

Su

perviv

en

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

IV-censuradoIII-censuradoII-censuradoI-censuradoIVIIIIII

ESTADIO

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Intención de tratamiento

1. Tx adyuvante

2. Tx Adyuvante y Neoadyuvante

3. Paliativo

**Algún efecto positivo al dar distintos tratamiento

T_LIBRE_ENF6040200

Su

perv

iven

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

NEO Y ADY-censuradoNEO Y PAL-censurado

NEOADYUVANTE-censurado

ADYUVANTE-censurado

PALIATIVO-censuradoNINGUNO-censuradoADY, NEO Y PALNEO Y ADYNEO Y PALNEOADYUVANTEADY Y PALADYUVANTEPALIATIVONINGUNO

TRATAMIENTO

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Sitio de recaída

T_LIBRE_ENF6040200

Su

pe

rv

ive

nc

ia a

cu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

NINGUNO-censuradoLOCAL Y DISTANCIALOCALDISTANCIANINGUNO

SITIO_RECAIDA

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Sitio de recaída LOCAL

T_LIBRE_ENF6040200

Su

perv

iven

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

NINGUNO-censuradoMAMA IPSI

MAMA CONT Y GANG CONT

MAMA CONTGANG IPSI

MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT

MAMA IPSI Y CONT

MAMA IPSI Y GANG IPSI

GANG CONTNINGUNO

SITIO_REC_LOCAL

Funciones de tiempo libre de enfermedad

1. Mejor pronóstico si no hay recaída identificada

2. Ganglio ipsi o contralateral

3. Recaída en ambas mama ó mama contralateral

Sitio de recaída a DISTANCIA

T_LIBRE_ENF6040200

Su

pe

rviv

en

cia

ac

um

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

NINGUNO-censuradoHUESO Y OTROSHUESOPULMÓN Y SNCPULMÓN

HÍGADO, HUESO Y PULMÓN

HÍGADO Y HUESOHÍGADO Y PULMÓNSNCHÍGADO Y OTROSHÍGADOHUESO Y PULMÓNHUESO Y SNCOTROSNINGUNO

SITIO_REC_DISTANCIA

Funciones de tiempo libre de enfermedad

1. Mejor pronóstico si no

2. hay recaída a distancia

3. 2do lugar Hueso y pulmón

4. Peor pronóstico en SNC

Modelos de Cox: Supervivencia

Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO

VARIABLES PRONÓSTICO RAZÓN DE RIESGOS

IC95%

ESTADIOIV 3.403 2.253-5.141LUGAR DE DIAGNÓSTICOHGZ 1.826 1.172-2.845GRADO DE DIFERENCIACIÓNIII 1.930 1.174-3.175INTENCIÓN DE TRATAMIENTOPaliativo 2.516 1.325-4.778Adyuvante 0.375 0.251-0.562SITIO DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 3.214 2.151-4.802RECAÍDA A DISTANCIASistema Nervioso Central 3.098 1.133-8.469Hígado 2.379 1.375-4.116HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QUIMIOTERAPIA

Progresión de Enfermedad

1.616 1.353-1.931

Cirugías 0.461 0.294-0.722

VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO

RAZÓN DE RIESGOS

IC95%

Recaída en Sistema NC

3.765 1.351-10.488

Estadio IV 2.520 1.553-4.088Lugar de Dx HGZ 2.361 1.494-3.731Recaída en Mama Ipsilateral

2.156 1.321-3.521

Grado de Diferenciación III

2.0 1.211-3.302

Hospitalización por Progresión de Enfermedad

1.274 1.082-1.502

Modelos de Cox: Tiempo libre de la enfermedad

Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO

VARIABLES PRONÓSTICAS POR SEPARADO

RAZÓN DE RIESGOS IC95%

ESTADIOIV 8.389 4.725-14.896III 2.130 1.289-3.520RECEPTORES DE PROGESTERONANegativo 1.668 1.083-2.569INTENCIÓN DEL TRATAMIENTOPaliativo 7.055 3.865-12.879SITIOS DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 6.177 4.092-9.325Mama Contralateral 3.244 1.643-6.404SITIOS DE RECAÍDA A DISTANCIAHígado 5.478 3.064-9.794Sistema Nervioso Central 4.845 2.151-10.910Otros 3.141 1.749-5.642Hueso 2.514 1.611-3.922Pulmón 2.051 1.217-3.456HOSPITALIZACIÓN RELACIONADA A TOXICIDADPiso 3.0 1.743-5.165Uci 0.009 0.001-0.149HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QTProgresión de Enfermedad 1.620 1.434-1.830

VARIABLES PRONÓSTICAS EN

CONJUNTO

RAZÓN DE RIESGOS

IC95%

Ganglios afectados de 4 a 9

1.835 1.122-3.002

Tratamiento Paliativo

2.835 1.379-5.832

Recaída en Mama Ipsilateral

3.634 2.230-5.922

Recaída en Mama Contralateral

6.392 3.077-13.280

Recaída en Hígado 5.152 2.868-9.254Recaída en Hueso 3.089 1.984-4.811Recaída en Sistema NC

5.507 2.401-12.632

Hospitalización por Progresión de Enfermedad

1.292 1.094-1.526

Resumen

1. Medir que tiene mejor o peor pronóstico pero, mensura cuanto.

2. Limitaciones por el diseño del estudio y calidad de los datos.

3. Costos institucional por paciente

Metodología para estimación de Costos y Resultados Metodológicos de PROMETEO

Metodología: Costos Médicos Directos

• Función de utilización de recursos y el costeo de la misma

• Comprenden todos los costos los relacionados con el conjunto de la intervención, los costos generales de la enfermedad, los costos de las complicaciones y efectos adversos, los costos de salud futuros.

• Perspectiva Institucional

Análisis Retrospectivo

• Costos Médicos Directos

– Consultas (RE)

– Estudios Clínicos (RE)

– Días de Hospitalización (RE)

– Exámenes de Gabinete (RE)

– Cirugías(RE)

– Radioterapia (RE)

– Quimioterapia (PROMETEO)

– Medicamentos Adyuvantes (RE)

RE : Revisión de Expedientes

servicio peso _406 _4431afiliacion grupo_sanguineo _408 _4432clave factor_rh _473 _4433sexo fecha_diagnostico _474 _4435agregado diagnostico_original _1234 _4441primario etapa_original _1241 _5233ciclo diagnostico _1707 _5423num_dia etapa _1752 _5427cantidad_dosis sitio _1753 _5428unidad_dosis recurrencia _1758 _5433faltante fecha_recurrencia _1760 _5435marca_laboratorio clasificacion_t _1766 _5437status_tra clasificacion_n _1767 _5438fecha_st clasificacion_m _1768 _5445medicamento1 histologia _1770 _5448fecha_reg grado_diferenciacion _1773 _5449foraneo factor_re _1774 _5455delegacion factor_rp _1775 _5459clinica factor_her_2_neu _1776 _5461primera_vez status_reg _3003 _5468inicio_sintomas m2 _3012 _5541operado etadio _3022 ESQUEMA_DE_TXTipo Esquema Tipo Recurrencia _3046 RECLAS_ESQUEMAtipo_operacion medicamento1 _4230qt_previa _104 _4233estatura _132 _4241

Descripción de la Clasificación:

Esquemas con PaclitaxelEsquemas con DocetaxelOtros esquemas de quimioterapiaOtros

Variables Contenidas dentro de la Base de PROMETEO

Variables utilizadas dentro del costeo de los diferentes esquemas de quimioterapiaClaves de medicamentos concomitantesClaves de medicamentos de esquema de FEC (Clofosfamida, Epirubicina y Fluoracilo)Clave de esquema con MetotrexateEsquemas para estadios avanzados Vinorelbine, Herceptin, Gemcitabine, Xeloda

Variables PROMETEO