RESIDENCIA EMERGENTOLOGIA

Fibromialgia Enfermedad de etiología desconocida Síntoma guía : Dolor crónico generalizado Coexistencia con cuadros psicopatológicos ↑de la percepción del dolor.

Epidemiologia

Afecta al 2-5 % de la población. M/H 6/1 Edad 25-55 años 5% de las consultas de A.P. 12-20% de consultas de Reumatología Menos diagnosticado en paises

subdesarrollados

Fisiopatología Universalmente demostrado : ↓ del UMBRAL DEL DOLOR Evidencia de : Alteración del mecanismo de los neurotransmisores y neuromoduladores : - Sustancia P, facilitadora de la nonicepción↑ en LCR - Dinorfina ( péptido opioide ) ↑ en LCR - Serotonina , mediador de la percepción dolorosa, del sueño , de la fatiga , de la ansiedad y de la depresión ↓

No hay clara asociación en predisposición genética.

Alteraciones en el sueño: Se ha observado un↑ en patrones cíclicos alternantes que se ha correlacionado con la severidad de los síntomas.

Disfunción del sistema nervioso autónomo. Probablemente factores genéticos y ambientales

actúan produciendo un estado de hiper-irritabilidad crónica del SNC y SNP

Manifestaciones Clínicas

Síntomas Síntoma cardinal : Dolor musculoesquelético generalizado Crónico (+ de tres meses de evolución) A ambos lados del cuerpo , por encima y por debajo de la cintura . Curso fluctuante e intensidad variable . Trastornos del sueño

Síntomas cont. Fatiga pueden estar cansados aunque hayan

dormido 8 o 10 horas. Trastornos cognitivos y del estado de

ánimo : Problemas de atención y dificultad

para realizar tareas que requieran cambios rápidos de pensamientoDepresión y/o ansiedad en el 30-50% de los pacientes al diagnosticar la FM

Síntomas cont. Dolor de cabeza ,presente en mas del 50 % e

incluye migraña y cefalea tensional. Síntomas menos frecuentes : dolor abdominal

dolor torácico , síntomas sugestivos de colon irritable, dolor pélvico , síntomas de cistitis intersticial .

Otros síntomas comunes incluyen : sequedad ocular , síntomas alérgicos, palpitaciones, disnea, dismenorrea , disfunción sexual, fluctuaciones de peso, sudores nocturnos, disfagia y ortostatismo.

Signos Físicos

Dolor en varias áreas de músculos o tendones No signos inflamatorios musculares o de

enfermedades asociadas Se utilizan nueve pares de puntos sensibles ( ACR 1990) La presión realizada sobre los puntos debe

ser igual a 4 Kg/cm2,que suele ser equivalente a blanquear el lecho ungueal del dedo del examinador

Puntos dolorosos

Síntomas físicos cont .

• Se debe realizar : Exploración física completa Examen neurológico

• La evaluación neurológica puede revelar pequeñas alteraciones sensitivas y motoras en ausencia de otra enfermedad.

Diagnóstico

Se basa principalmente en los síntomas de dolor generalizado del paciente.

No existen pruebas diagnosticas de laboratorio , o hallazgo radiográfico o patológico.

Hay estudios que sugieren que los pacientes mejoran después del diagnostico .

Diagnóstico cont.

Se realiza A. de sangre completo ,VSG y PCR como evaluación inicial .

Pruebas serológicas como ANA y FR . Función tiroidea y enzimas musculares. Evaluación adicional : Síntomas de SAOS

Depresión/Ansiedad Disfunción del SNA

Criterios Diagnósticos de Clasificación

Criterios diagnósticos Regiones corporales dolorosas :

criterios de clasificación modificada para la Fibromialgia

Indice de dolor generalizado ( WPI) Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades

que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.) Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí:____

Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

Indice de gravedad de síntomas (SS-Score ) Parte 1 Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada ,que se puntua de o ( leve )

3 ( grave) Sume el valor de todas las casillas y anótelo :_______

El valor SS Parte 1 oscila entre 0 y 9

Indice de gravedad de síntomas ( SS-Score) Parte 2 Marque cada casilla de un síntoma que ha sufrido la semana pasada.

Cuente el nº de síntomas y anotelo aquí : ____ Si es 0 síntomas su puntuación es 0. Entre 1 y 10 su puntuación es 1. Entre 11 y 24 su puntuación

es 2. Si es 25 o + su puntuación es 3 Anote su puntuación de la SS-Score Parte 2 ( entre 0 y 3) :_____

• Sume su puntuación de la SS Parte 1 +SS Parte 2:__ • Compruebe que esta entre 0 y 12 puntos.• El diagnostico de Fibromialgia estará en dos franjas:

WPI 7 y SS = 5 WPI entre 3 y 6 y SS = 9

Diagnóstico Diferencial

Trastornos coexistentes Puede ser frecuente la asociación de la

FM con enf. Reumáticas inflamatorias ,enf. musculo-esqueléticas no inflamatorias y síndromes somáticos funcionales

Diagnóstico diferencial de Fibromialgia

Diagnostico Características útiles para el DD con FM

A. Reumatoide o Lupus

Poliartritis simétrica, caracteristicas sistemicas ( dermatitis , nefritis ) ↑ VSG , serologias + : FR , ANA

Polimialgia Reumática

Edad ↑, VSG ↑, rigidez > dolor , buena respuesta a esteroides

Miositis Debilidad muscular ,enzimas musculares ↑.

Hipotiroidismo Test de función tiroidea alterados

Hiperparatiroidismo Hipercalcemia

Miopatias Clínica y alteración en EMG

Tratamiento

Tratamiento cont. Enfoque inicial Educación del paciente sobre la enfermedad métodos de ttº , higiene del sueño ,y ttº de las comorbilidades ,como depresión … Programa de ejercicio: aeróbico y estiramientos . Farmacológico si es posible en monoterapia o en combinación .

Tratamiento cont. Evaluación de terapia física supervisada y de un

programa de ttº del dolor ,incluyendo terapia cognitivo-conductual

Consulta de otros especialistas : reumatólogo, psiquiatra ,fisioterapeuta o psicólogo.

Otros tratamientos : analgésicos y AINES En revisiones sistemáticas se ha encontrado : El ejercicio cardiovascular, la terapia cognitivo –

conductual(TCC), otras terapias psicológicas y la educación para el paciente , proporcionan mejoras a corto plazo en el dolor y calidad de vida

Tratamiento cont. Educación para el paciente Debe incluir: Concepto de enfermedad REAL Falta de evidencia de infección persistentePapel del estrés y de los trastornos del ánimo : prevalencia de la depresión 74% y trastorno de ansiedad 60% (ttº en At. 1ª o Psiquiatría ) Trastornos del sueño y la higiene del sueño Función del ejercicio

Tratamiento cont. Farmacos Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina

Desipramina Cyclobenzaprina ISRN ( duales ): Duloxetina Minalcipran Venlafaxina Anticonvulsivantes : Gabapentina Pregabalina

Tratamiento cont. Se inicia ttº farmacológico con dosis ↓ de A.

triciclico : Amitriptilina 10 mg ,↑ hasta 25-50 mg en dosis única antes de acostarse.

Efectos 2º sobretodo en ancianos mayores : sequedad de boca, estreñimiento ,retencion de liquidos, ↑ de peso ,somnolencia y dificultad para concentrarse son comunes.

Hay evidencias de > eficacia de la AMT en comparación con Duloxetina y Milnacipran para

↓ el dolor trastornos del sueño y fatiga

Tratamiento cont . Ciclobenzaprina : A. tricíclico, como alternativa

inicial en los pacientes con síntomas leves o moderados.

Respuesta inadecuada a los Tricíclicos : ISRN duales : Duloxetina Milnacipran o/ Venlafaxina Anticovulsivantes: Pregabalina Gabapentina

Tratamiento cont

No toleran amitriptilina o fatiga severa: ISRN duales : Duloxetina en dosis única con desayuno de 20 a 60 mg / día con mejoría del dolor y fatiga

mental en estudios realizados. Efectos 2º: nauseas ,dolor de cabeza y sequedad de

boca Milnacipran dosis única de 12’5mg hasta ,según

tolerancia a 50 mg dos veces al día con mejoría del dolor y de la fatiga. Efectos 2º :

nauseas , dolor de cabeza y estreñimiento .

Tratamiento cont.

Venlafaxina no se suele usar por su vida ½ corta.

Anticonvulsivantes : Pregabalina y gabapentina Actúan sobre los canales del calcio celulares y ejercen sus efectos analgésicos mediante el bloqueo de acción de neurotransmisores .

Tratamiento cont.

Pregabalina Con trastornos del sueño graves además del dolor y no respuesta a amitriptilina .Dosis única nocturna de 25 a 300 mg . Mejoría del dolor ,sueño y fatiga . Ef. 2º : mareo ,somnolencia , boca seca ,↑ de peso y edema periférico en todas las dosis .

Tratamiento cont. Gabapentina Experiencia mas limitada Dosis de 100 mg noche hasta 1200/2400 mg dia. Suele ser bien tolerada. Efectos 2º: mareos , ↑peso y sedación

Combinaciones frecuentes ISRN : Duloxetina (Cymbalta) por la mañana con dosis ↓de anticonvulsivante pregabalina (Lyrica) en la noche . ISRS ( fluoxetina) o ISRN en la mañana con una dosis ↓ de antidepresivo tricíclico ( amitriptilina) por la noche. En los pacientes con ↑ del dolor que no mejoren con este ttº se les puede añadir otros medicamentos como paracetamol, tramadol..

Tratamiento cont.

Otros farmacos Analgésicos : Paracetamol o tramadol solos o en combinación con carácter temporal por una exacerbación de la enfermedad . El tramadol tambien inhibe la recaptación de

serotonina y norepinefrina ,lo que puede contribuir a su efecto analgésico en el dolor crónico .

Tratamiento cont.

Antiinflamatorios: AINES y glucocorticoides no suelen utilizarse como ttº de 1ª línea .

Además no hay evidencia de inflamación de tejidos en la FM . Los AINES pueden tener efecto sinérgico sobre el dolor al combinarse con fármacos con acción sobre el SNC como antidepresivos o anticonvulsivantes.

Tratamiento cont

Fármacos en estudio Memantina antagonista de los recept. NMDA, que podría ser útil en el ttº del dolor neuropático en asociación con otros analgésicos. Se utiliza en el ttº de la demencia del Alzheimer

Tratamiento cont.

Pramipexol Agonista de la dopamina. Mejora el dolor .

Esreboxetine Inhibidor selectivo de la recaptación de

norepinefrina mejora el dolor , el deterioro funcional y el estado general .

Pronóstico La mayoría de los pacientes continua sufriendo el

dolor crónico y la fatiga. En estudios longitudinales a largo plazo en CS se ha encontrado que 1/3 de los pacientes trabajaban a tº completo y la FM interfería poco en su vida diaria. Factores psicológicos y comportamientos que

asocian mejor pronóstico: mayor sensación de control del dolor , creer que el dolor no es signo de enfermedad grave ,hacer mas ejercicio y las actividades de estimulación .

Por el contrario el catastrofismo sobre el dolor se asocia con empeoramiento de los síntomas

RESUMEN