UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL PERÚV CONGRESO INTERNACIONAL DE PSICOLOGÍA

“Innovando las intervenciones psicológicas”

24, 25 y 26 de Octubre del 2013, Lima

FICHA DE INSCRIPCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES: (colocar datos completos y con letras mayúsculas)

DNI:_____________FECHA DE NACIMIENTO:__________ESTADO CIVIL:______

UNIVERSIDAD: ___________________________________________________________________

CARRERA / CICLO/ SECCIÓN:___________________________________________________________________

TELÉFONO DE CASA:____________TELÉFONO MÓVIL:____________________

EMAIL: _____________________________________________________________

CENTRO LABORAL:____________________________TELÉFONO:___________

Pagos en Banco de Crédito del PerúCta. Cte. Nº 194-1779405-0-86

Nº de voucher/N° de Recibo: ___________________________________________

Total Cancelado Congreso:______________Total Cancelado Taller: __________

Nombre del Taller(es) Pagado (s):_______________________________________

Áreas de Interés en la Psicología: