FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE

FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE

Talleres de Rplica de capacitacin para el Fortalecimiento de Competencias TIC dirigido a docentes

de las IIEE de las DRE/UGEL, en el uso y apropiacin del Sistema Digital para el Aprendizaje PEREDUCA

LUGAR Y FECHA DEL TALLER: I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N DNIN Ubigeo del DNI

Cdigo modular

Lugar de NacimientoFecha de Nacimiento

Domicilio de Residencia

/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt

Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito

ProvinciaRegin

Telfono FijoTelfono Referencia

CelularRPMRPC

Correo electrnico activoContrasea

Especialidad en la que se form el participante

II. DATOS LABORALES

Institucin Educativa o Laboral

Cdigo Modular de la IE o Laboral

Ubicacin de la Institucin Educativa o Laboral.

/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt/

Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito

ProvinciaUGELDRE

Cargo LaboralDocente de Aula MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente Por Horas MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente del AIP/CRT MACROBUTTON OpcionesNotas ( )

Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Sub Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Coordinador( )

Especialista MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Estudiante MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Otro MACROBUTTON OpcionesNotas ( )

Nivel Educativo Inicial MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Primaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Secundaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Superior MACROBUTTON OpcionesNotas ( )

Situacin LaboralNombrado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Contratado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Destacado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )

Fecha en la que ingreso a laborar en la IE

Director de la IE o Laboral

Declaro que la informacin proporcionada es veraz.

______________________________

Firma del Participante

DNI:

Formato DIGETE_DRE- 2013