MONTEROESCUELA DE FORMACION DEPORTIVA

RECONOCIMIENTO DEPORTIVO: RESOLUCION 0192 DEL 2002PERSONERÍA JURÍDICA: RESOLUCIÓN 032 DEL 2004AFILIADO A LA LIGA DE FÚTBOL DEL MAGDALENA

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Manzana. 9 Casa. 7 Urbanización el parque. Cel. - 300 6327754 – 4215814.Santa Marta- Magdalena.Colombia.

FICHA INDIVIDUAL DEL JUGADOR AÑO 2013

CLUB DEPORTIVO MONTERO Categoría ____________

I. Información Personal:

Nombres y Apellidos: ______________________________________________

Nacido el día ___ del mes de _____________ de ______ en ______________

R. Civil Serial No. _______________ De _______________________________

T. Identidad No. _______________ De ______________________

Dirección de residencia: _________________________________Tel:_______________

E. P. S. _______________________________________________________________________

Nombre Madre: _______________________ del Padre __________________________

Colegio: __________________________ Grado: ___________ Jornada: ____________

II. Autorización:

Nosotros, ______________________________ y ___________________________, a voluntad de nuestro hijo menor de 16 años, cuyos datos aparecen en esta ficha, autorizamos para que sea registrado en el club deportivo arriba señalado, para la práctica y el ejercicio del fútbol en sus diferentes modalidades, y nos comprometemos a cumplir plenamente con los requisitos exigidos por el CLUB. Igualmente declaramos que participamos por nuestra cuenta, y que es nuestra obligación tener a nuestro hijo afiliado a una E.P.S. o cualquier otra entidad de salud.

Firma y cédula del padre Firma y cédula de la Madre

Firma o huella del jugador Firma del Presidente del Club

Ciudad y Fecha de inscripción

F O T O(Reciente)