SOLICITUD DE LICENCIA

D.___________________________________________________,con N.I.F. nº(*)_________________, mayor de edad, con domicilio en________________________________C/_____________________________ _______________________ de ___________________,número de teléfono_____________y e-mail:____________________________, actuando

G en nombre propioG en representación de ______________________________________________

EXPONE: Que es propietario de un inmueble sito en ____________________________________________________________________________________________________en las inmediaciones del C.V___________________________________________________________________________________ y desea realizar la siguiente actividad:

G AccesoG Cruce subterráneo para___________________________________________________G Cruce aéreo para________________________________________________________G Cerramiento de _________________________________________________________G Construcción dentro del casco urbano de _____________________________________G Construcción fuera del casco urbano de ______________________________________G Colocación de señalesG Construcción de estación de servicioG Poda de árbolesG Tala de árbolesG Sacas de arena o materiales de construcciónG Ocupación de terreno con _________________________________________________G Otros (especificar)_______________________________________________________

Que, a efectos de la localización y definición de la actividad a realizar, adjunta croquisdetallado y___________________________________________________________________aportando igualmente informe municipal en el que se hace constar si tal actividad se ha deefectuar o no dentro del casco urbano o zona urbana.

Y en virtud de lo expuesto, se SOLICITA que, previos los trámites oportunos, seproceda, según corresponda a autorizar la actividad indicada o a informar al Ayuntamiento de lascondiciones que se establezca esa Diputación para tal autorización.

En _____________________________, a ___ de ______________ de 200_.

FIRMA:

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ALBACETE

(*) campo obligatorio

Puede consultar el estado de su solicitud en http://www.dipualba.es/licencias