Fisiología y Fisiología y Fisiopatología de la Fisiopatología de la HemostasiaHemostasiaJosé Domingo Torres Hernández José Domingo Torres Hernández

Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia

HUSVPHUSVP

Aquí

Plaquetas FT

Fibrina

Pq + FT

FT + FbnFlujo de sangre

Pq + FT + Fbn Pq + Fbn

EndotelioEndotelio

AntitrombogénicoAntitrombogénico Prostaciclina Prostaciclina Heparan sulfato Heparan sulfato tPAtPA

óxido nítricoóxido nítrico

Trombomodulina Trombomodulina TFPI TFPI

Protrombogénico Protrombogénico FvW FT PAI - 1 FvW FT PAI - 1

Factor tisular

Colá-geno

Trombos

Matriz subendotelial

Endotelio

Músculo liso

adhesiónadhesión activaciónactivación secreciónsecreción

Célula Célula endotelialendotelial

subendoteliosubendotelio VWFVWFhh

TSPTSPhhcolágenocolágenoll

plaquetaplaquetaGPlbGPlb GPla/llaGPla/lla

GPIlb/IllaGPIlb/IllaFGFG

CD62PCD62P

TSPTSP

ADPADPTxATxA22

activaciónactivación

atracción

atracción

GPVI/GPVI/FcFc

FlujoFlujo

trombinatrombina

FXIFXI

R

RGPIb/V/IXGPIb/V/IX

secreciónsecreción

IXIX IXaIXaVIIIaVIIIa

XaXa

XX

IXaIXa

R

FPE

XaXa

IIIIVaVa

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

Fibrinógeno fibrinaFibrinógeno fibrinaGPIb/V/IXGPIb/V/IX PAR1,PAR1,

PAR4PAR4

GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa

VWF

Activación Plaquetaria

agregación/agregación/reclutamiento reclutamiento de leucocitosde leucocitos

Célula Célula endotelialendotelial

generacióngeneracióntrombinatrombina

VWFVWFTSPTSP

sCD4OLsCD4OL

T-cellT-cell

atrac

ción

atrac

ción

retracción coágulo/retracción coágulo/Expulsión microvesículas /Expulsión microvesículas /activación de leucocitos, activación de leucocitos,

Cels-T y cels endoteliales Cels-T y cels endoteliales

colágenocolágeno

sCD4OLsCD4OL

activaciónactivación

subendoteliosubendotelio

sCD4OLsCD4OL

sCD4OLsCD4OL sCD4OLsCD4OL

sCD62PsCD62PsCD62PsCD62P

CD62PCD62PCD62PCD62P

sCD4OLsCD4OL

sCD62PsCD62PsCD62PsCD62P

CD62PCD62P

leucocitoleucocito

cel Tcel T

Inici

ación

de co

agula

ción

1. Fase iniciación1. Fase iniciación

2. Fase de amplificación2. Fase de amplificación

Plaquetaactivada

Trombina

Protrombina

Plaqueta

3. Fase de propagación3. Fase de propagación

Fibrinógeno

Fibrina

Plaquetaactivada

Trombina

Protrombina

R

R

FPE

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

thrombinthrombin

trombinatrombina

fibrinógenofibrinógeno

IXIX IXaIXa

VIIIaVIIIa

XaXaXX

IXaIXa

IXaIXa

VWF

IXIXXaXaIXaIXa

XXVIIIaVIIIa

XaXa

trombinatrombina

trombinatrombina

trombinatrombina

FXIFXI

IXIX IXaIXa

VIIIaVIIIa

XaXaXX

IXaIXa

IXaIXa

VWF

IXIX

XaXa

IXaIXa

XXVIIIaVIIIa

XX

FXIFXI

R

R

FPE

R

R

FPE VaVa

XX

R

R

FPE

VaVaIIII

R

R

FPE

VaVaIIII

XX

IXIX IXaIXaIXaIXa

XaXa

R

R

FPE VaVa

IIII

VWF

thrombinthrombin

XaXaXIXI

fibrinógenofibrinógeno

FXIFXI

Coágulo plaqueta-fibrinaCoágulo plaqueta-fibrina

trombinatrombina

FXIFXI

Plaquetas – Factor V – Factor VIII – Factor XIPlaquetas – Factor V – Factor VIII – Factor XI

TrombomodulinaTrombomodulina TROMBINATROMBINA TAFI TAFI

Fibrinógeno FibrinaFibrinógeno Fibrina

FibrinolisisFibrinolisis

Plasminógeno

TAFI

Mecanismos de control de la Mecanismos de control de la coagulación coagulación

Trombina – factor XaTrombina – factor Xa

ANTITROMBINAANTITROMBINA

Factor VIIa – IXa – XIa – XIIa Factor VIIa – IXa – XIa – XIIa

Mecanismos de control de la Mecanismos de control de la coagulación coagulación

Trombina + TrombomodulinaTrombina + Trombomodulina

Proteína C – Proteína SProteína C – Proteína S

Factor VaFactor Va Factor VIIIaFactor VIIIa

Mecanismos de control de la Mecanismos de control de la coagulacióncoagulación

Xa TFPI Xa TFPI

Xa TFPIVIIa

TF

Ca2+ Ca2+

+

Plasmina

Plasminógeno

Fibrinógeno Fibrina

Evaluación Hemostática Evaluación Hemostática PreoperatoriaPreoperatoria

Procedimiento mayorProcedimiento mayorHistoria sospechosa de sangradoHistoria sospechosa de sangrado

TP – TTP TP – TTP PlaquetasPlaquetasTiempo de sangríaTiempo de sangría

Historia altamente sospechosa de Historia altamente sospechosa de defecto hemostático mayordefecto hemostático mayor

TP – TTPTP – TTPPlaquetasPlaquetasAgregometría plaquetariaAgregometría plaquetariaFibrinógeno – TTFibrinógeno – TTFactor VIII - IXFactor VIII - IXFactor XIIIFactor XIIITiempo de lisis de la euglobulinaTiempo de lisis de la euglobulina

Trastornos Hemostáticos en Trastornos Hemostáticos en Hepatopatía Hepatopatía

Síntesis disminuida de factores Síntesis disminuida de factores de la coagulaciónde la coagulación

AnemiaAnemia

TrombocitopeniaTrombocitopenia Disfunción plaquetariaDisfunción plaquetaria

Hiperfibrinolisis primariaHiperfibrinolisis primaria CIDCID

Síntesis disminuida de factores Síntesis disminuida de factores anticoagulantesanticoagulantes

Aumento niveles de factor von Aumento niveles de factor von Willebrand, factor VIII, fibrinógenoWillebrand, factor VIII, fibrinógeno

Trastornos Hemostáticos en Trastornos Hemostáticos en Cirugía CardíacaCirugía Cardíaca

Disminución de factores de la coagulación

HemodiluciónDesnaturalización

Disminución recuento y función plaquetas HemodiluciónDesnaturalización

Aumento de la fibrinolisis Secundario a activación de la coagulación

Generación aumentada de trombina Expresión aumentada del FT

Uso de heparina y protamina

Hipotermia

Uso previo de antiplaquetarios y anticoagulantes

Sangrado Masivo - MayorSangrado Masivo - Mayor

Reemplazo de 1 volumen de sangre en Reemplazo de 1 volumen de sangre en 24 horas24 horas

Reemplazo del 50% volumen sanguíneo Reemplazo del 50% volumen sanguíneo total en 3 horastotal en 3 horas

1.5 ml/Kg/min en 20 min1.5 ml/Kg/min en 20 min

Sangrado Quirúrgico - TraumaSangrado Quirúrgico - Trauma Sangrado excesivo asociado con morbi-Sangrado excesivo asociado con morbi-

mortalidad y estancia en UCImortalidad y estancia en UCI

75-90% hemorragia por factores técnicos75-90% hemorragia por factores técnicos

Coagulopatías heredadas o adquiridasCoagulopatías heredadas o adquiridas

Síndrome de Coagulopatía Síndrome de Coagulopatía Asociada al TraumaAsociada al Trauma

Pérdida de sangre y diluciónPérdida de sangre y dilución

Consumo de plaquetas y factores de coagulaciónConsumo de plaquetas y factores de coagulación

Disfunción plaquetaria por hipotermiaDisfunción plaquetaria por hipotermia

de actividad de factores de coagulación por acidosis de actividad de factores de coagulación por acidosis e hipotermiae hipotermia

Fibrinolisis aumentadaFibrinolisis aumentada

Transfusión en TraumaTransfusión en Trauma

91% no requieren91% no requieren 7%7% < 10 U< 10 U 2%2% 10 U 10 U

Resucitación con GR:Plasma: PlaquetasResucitación con GR:Plasma: Plaquetas Hcto 29% Plaquetas 88K Actividad factor Hcto 29% Plaquetas 88K Actividad factor

coagulación 65%coagulación 65% Plasma ABPlasma AB

Causas de Sangrado Causas de Sangrado QuirúrgicoQuirúrgico

IntraoperatoriaIntraoperatoriaProblemas técnicos -Problemas técnicos -

Consumo factores de coagulación Consumo factores de coagulación

Fibrinolisis aumentadaFibrinolisis aumentada

HemodiluciónHemodilución

HipotermiaHipotermia

AcidosisAcidosis

Sobredosis de heparinaSobredosis de heparina

Causas de Sangrado QuirúrgicoCausas de Sangrado Quirúrgico

Posoperatoria Temprana ( 0-2 días)Posoperatoria Temprana ( 0-2 días)Problemas técnicosProblemas técnicosTrombocitopeniaTrombocitopenia -- TrombocitopatíaTrombocitopatíaDefecto leve heredado de coagulaciónDefecto leve heredado de coagulación

Postoperatoria Tardía (2-7 días)Postoperatoria Tardía (2-7 días) Trombocitopenia – Trombocitopatía Trombocitopenia – Trombocitopatía

Deficiencia de vitamina K Deficiencia de vitamina K Falla multiorgánicaFalla multiorgánica

Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas

Plaquetas si el recuento es < 50,000Plaquetas si el recuento es < 50,000

Plasma fresco congelado si TP o TTP Plasma fresco congelado si TP o TTP 1.5 1.5 veces controlveces control

Crioprecipitado si fibrinógeno < 150 mg%Crioprecipitado si fibrinógeno < 150 mg%

TXA2

Trombina

ADP

Administración de hemocomponentes en sangrado masivo

Presencia de Sangrado Clínico

Pruebas de Coagulación Anormales

Si No

Si Transfunda según resultados

Solo si el riesgo hemorrágico es muy alto

No Re-evalueBusque otra causa

No hay indicación

Desconocido Transfusión guiada por probabilidad clínica de defecto hemostático específico

No hay indicación

*Recuento de plaquetas < 50,000 TP o TTP > 1.5 o 1.8 veces el control Fibrinógeno < 150 mg/dL

Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas

Factor VIIrhFactor VIIrh

AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos

DesmopresinaDesmopresina

TromboelastografíaTromboelastografía

TromboelastografíaTromboelastografía

Administración de hemocomponentes Administración de hemocomponentes en sangrado masivoen sangrado masivo

Presencia de Sangrado Clínico

Pruebas de Coagulació

n Anormales

Si No

Si Transfunda según resultados

Solo si el riesgo hemorrágico es muy alto

No Re-evalueBusque otra causa

No hay indicación

Desconocido

Transfusión guiada por probabilidad clínica de defecto hemostático específico

No hay indicación

*Recuento de plaquetas < 50,000 TP o TTP > 1.5 o 1.8 veces el control Fibrinógeno < 150 mg/dL