Post on 20-Feb-2018
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DATOS PERSONALES
DNI Sexo Estado CivilPrimerNombre
SegundoNombre
TercerNombre
ApellidoPaterno
Apellido
Materno
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DATOS DE NACIMIENTO
Nacionalidad Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Pas deNacimient
o
Ciudad deNacimiento
Departamento de
Nacimiento
Provincia deNacimiento
Distrito
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EDAD
Edad Tipo de !a Nombre de !aN"mero
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DIRECCIN ACTUAL
Interior Nombre de #onaTipo de#ona
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Departamento Provincia Distrito
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CONTACTO INFORMACIN BANCARIA
Correo Entidad $ancaria
Banco de Crdito del Per
N"mero deContacto
No% CuentaAhorros
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INFO
Ejm. Universidad Nacional de Ingenier Ejm. 201!00"#$!
Nombre Completo de la&niversidad o Instituto
'&C&niversidad
Nombres (apellidos del
'epresentante)Decano* Director*
Secretario
Acad+mico* etc%,
Cargo del'epresenta
nte
DNI del'epresenta
nte
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MACIN UNIVERSITARIA
Nombre completo de la Facultad -rea
Ejm. %ac<ad de Ingeniera 'eol(gica) *inera + *etalrgica
Direcci.n dela
&niversidad
C.digo&niversitari
o
CarreraPro/esional
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Ciclo