Secretaria de Educación DistritalAprobación Resolución No. 548 Jun. /05 Y 1270 de Dic. /07

Registro Dane 847001000051 Nit. 900034191-1

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

Fecha: _____________________

DATOS DEL ESTUDIANTENOMBRES Y APELLIDOS

SEXO: EDAD:

DIRECCION TELEFONO(S) ESTRATO

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE LA VISITANOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EDAD PARENTESCO

DESCRIPCION DE LA VIVIENDATIPO DE VIVIENDA CASA: APARTAMENTO: MEJORA: FINCA:

SITUACION DE LA VIVIENDA PROPIA: ARRENDADA: PRESTADA: FAMILIAR:SERVICIOS PUBLICOS GAS: LUZ: AGUA: ASEO:

OTROS SERVICIOS INTERNET: TELEFONO: CABLE/SATELITE: ESTRUCTURA FISICA TERMINADA: EN OBRA NEGRA:

SALA: COMEDOR: TERRAZA: PATIO:NUMERO DE HABITACIONES: NUMERO DE BAÑOS:

OBSERVACIONES

Vivir Honestamente”Manzana L casa 24 Concepción 2 tel: 430 7081-

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DESCRIPCION DE LOS OCUPANTES DE LA VIVIENDA

-NÚMERO DE PERSONA QUE VIVEN EN LA VIVIENDA: ______

NOMBRE EDAD PARENTESCO

-PERSONAS CON LAS QUE DUERME EL NIÑO

NOMBRE EDAD PARENTESCO

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DESCRIPCION DE LA VISITA________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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DILIGENCIADO POR: __________________________CARGO_____________________________________

FIRMA DE QUIEN RECIBE LA VISITA

__________________________________

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA VISITA

__________________________________

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