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7/26/2019 Formulario Legajo Unico29032011140056
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Ministerio de E ducacin
Direccin General de Personal
Departamento Fojas de Servicios
Salta
LEGAJO NICO ELECTRNICO
_7 P
1.- DATOS PERSONALES
Documento de identidad
(marcar con una x lo que corr
es
ponde)
DM IfL.E.
1
L.C.
1
Pasaporte
(del pas de naciona lidad ) N
j.jiirLLLLJ
Sexo
(ma rc a r c o n u n a x ) F e m asc.
[1
pellido (la
mu jer casada indicar nicamente elapel l ido d e sol tera)
LL2i
Nombres
(como f iguran en el docum ento de ident idadj
_LJiLLLJJ.JJDTiLi i J LI.I
Estado Civil
(marcar lo que corresponda)
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2.
DATOS DE LOS PADRES
Apellido del Padre
LLEL_LJLLLLLLLJ
Nombre del Padre
LELLLIJ_LLLLJ_17_LJ_1
Nacionalidad
JLJLJflJTlI_cDi
Documento de identidad (marcar con una x b que corresp)
D N I
L I
L.E.
] LCI]
0[jTfl[J
Pasaporte (del pas de nacionalidad)
N__LLIIiiliJ1iJJJ{iiiiL
Fecha de Nacimiento
ELJ
(en nros ,dia,mes ao)
Discapacitado Si [j No[J
Cargo Si
[J
No
[J
ive Si
J NoII
Apellido de la Madre
lElfliflflILflLTl
Nombre de la Madre
iiiiiiji1J_LIIfl
Nacionalidad
_lij_Ij_I_i
_JI_LJLIIELI
IIJ
Documento de identidad (marcar con una x lo que corresponde
D N I
[Tu
L. E
fl
. C
fl
NjJijj_
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4.-DATOS DE LOS HIJOS
1 Apellido
iIJiILGinlliIiiJrci:iiiDiY:D__n
Nombres
LE11EELLLLL0ILLTLLLLE1
Nacionalidad
177
I_UiJIJflLJLL] JLJ
Docum en to d e id en t id ad (m a rca r con una x I o que co r res
po
nde)
DNI _
L E
u
O
II
N
J_jJ
LJ
Cargo Si j
o_
Pasa por te (de l pa s de nac iona l idad) N
iiIIL1JjIE
Fecha de Nacimento
IL{T(en
ros.,da,mes,ao) Discapacitado Si I
Sexo
Marcar con una x)
em.
[J
asc
II
ercibe Asignacin Familiar Si [J
Estado Civil
.
Soltero
I
_t
C a sa d o
L _
Separado Divorciado
I
nin de hecho
11
iudo [
Nivel de Escolaridad que cursa
Inicial -
GBi EGB2
fl
GB3
1 lPolimodal Super ior
] U nivers i tar io 1
-
inguno
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S. - OTRAS PERSONAS A CARGOS
pellido
Nombres
lJ_i_tjJ_JiJJJJJJJJ
Nacionalidad
E
lflJTLELTLD_tfl
Documento de identidad
(marcar con una x q
u
e correspondeJ
1
DNI .E.
L.C.
j
0 E_![
J_i_IjjI
Cargo Si
No
Pasaporte
(del pas de nacional idad)
N
Fecha de Nacimiento
1jj_IIJ(en nros.,da,mes,ao)
Discapacitado Si
IJ
Sexo
(Marcar con una x)
em.
II
asc.
iJ
ercibe Asignacin Famliar Si
1
Parentesco
LLiliiIuiuiliuilILii JILELI_LELLU
Estado Civil
Soltero
I_l
C a sa d o
JI
Separado II
Divorciado 11 Unin de hecho
I..i
iudo
}
Nivel de Escolaridad que cursa
.
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LI/JOtZ IIf1LLl 1
L/JOOLJI LJI
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6,- CARGO DOCENTE QUE ACTUALMENTE DESEMPEA
Ambito (marcar con una x )
ficia'
uyado
II
N iv e l E du c a t iv o e n e l q u e s e de s e m pe a
(marcar con una x lo que cor respon da)
Inicial
L i i i
G B 1
i i i i
G132 J:l
GB311
ol imodal
1 1
eg Esp
El
uper
Nom bre de l Es tab lec im ien to
fliTflIIlELJiiiiiJiIILEiD
Nro.
Dom ic il io de l e s tab lec im ien to
Calle
[_l_I_I_II_ I_I_I_I_I_l_L
lI_
_l_ILI_I_l
L
B
PElflfllllfl
iflti
ocal idad
11 )111
c P
1I
elfono Cd
IIILI.iiIi
11111h11
Cargo (Nombre del cargo)
]iiiiil11lllIlllll
Sala/Grado/Ao
II
ec/Div.
11
i
Mater i a
IljIll1_L__
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7.- CARGO Y FUNCIN PBLICA NO DOCENTE QUE DESEMPEA EN EL MINISTERIO
D E E D U C A C IO N E N L A A C T U A L ID A D
Nive l en e l que se desem pea o cumple func in admin is tra tiva genera l (marcar con una x lo que cor respo
Inicial
i i : i i
G13Iy21I
EGB3IPoIimodal
lI Reg.Esp.
Superior I Nivel central
I
Nombre del Establecimento
/
Reparticin
1
1flflTLlifl1 1 1
1
II1II1
Nro.
iILD
Dependencia
ifliIIiiiii
iii
DIIIDIIIiI
Domiciod&estaecirniento - Repartn
Calle[
1
tlIIllIIlJlIIl_
_l_
011
B
JTJJ
T
lflflfl
i
Local.
JI_nJ:I:II
Telfono Cd 11
I
1_1 C
III
Cargo (Nombre de l cargo)
LII
lflhl
)111_
Agrupamento
I 1
II)
l
1l1
I
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8.- ESTUDIOS DEL AGENTE
Nivel de estudios (Ult imo que com plet)
rimarioli Secundario
erciario
II
Universitar io MaestriaPost-Grado j
ip loma tura ) tro
TITULOS OBTENIDOS
Secundario
Registro N
LEiTiTE]
Fol io
-To mo
Ii)IJ
.Emisin
jit
Establ que em it i t i tu lo 1
II.iliiIi)
i
I11IlIlfI1I
Il
Terciario
Registro N
[1
llt
olio
LJT0m0
i,
I
i
Emisin J,
Establ que emit i t i tulo
lLjTJTEC
ILIIJL
JJJ
l
Universitario
j jjJ
Re gistro N
LL.J1
1 1
Folio E]Tomo.
)TE11
F.Emisin
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DECLARAON JURADA DE EMPLEOS O J
Declaro bao juramento que todos tos datos consignados a continuacin son veraces y exactos
y
que .n.o incurro en superposicin
horaria en m desempeo. Me notifico que cuaquier
1
1
fasedad, ocultamento u omsin dar motivo a grave sancin
y
que estoy obigado/a a denunciar cuaquier modificacin dentro de las 48(Cuarenta
y
ocho) horas de producida. Toda prestacin de servi-
dos en contravencin a las normas legaes vigentes implicar, adems, la prdida a derecho a la remuneracin de los das trabaados.-
CODIGO PENAL (Art. 239): "Ser reprimdo con reclusin o prisin de uno a seis aos el que insertare o hiciere incertar en un Instrumento Pbico declaraciones
fasas concernientes a un hecho que el
instrumento deba probar
y
pueda resultar perjudicado'.
.
L U G A R :
ECHA:
P R ES E N T A D O E N
EPA R T A M ENT O F O J A S D E S ER VIC I O S . - D I RE C C
I b i G ENER A L D E PER S O N A L
D A T O S P E RS O N A L E S
Apellido
y
Nombre u
i
L N
Tipo D N 1
y
N
_Ttuo
Domicilio
ocalictad
Telfono
C A R G O S Y /O F U N C I O N E S P U B L IC A S Q U E D E S E M P E N O
MI NI ST ER I O Y
EST AB LEC I MI ENT O Y DET ALLE A R CTE R
ozrcs
D E D E S M P E N O
CARGAHORAR
RE P A RTIc IN
_CARCO/FUNCIN/PAS1VIDAD
E L CA RG O
O M I N G O
UNESMARTES
I ER C O LES
UEVES VI ER NES
A B A D O N HO R AS R E
__ J___ti
F I R M A D E L D E C L A R A N T E
I R M A D E L D I R E C T O R I A
Y S E L L O
Fecha