Formulario 04Formulario 04Seor.-Direccin de Gestin de la Innovacin AgrariaPor medio de la presente me dirijo a Usted, para solicitarle se sirva disponer a quien corresponda la inscripcin en el Registro correspodiente, del cultivar que a continuacin detallo:Datos del Solicitante del Registro01Tipo Razn Social02Razn Social03RUCP. NaturalP. Jurdica04Apellido Paterno05Apellido Materno06Nombre(s)07Tipo Doc.08N doc.DNICE09Domicilio Legal10Departamento11Provincia12Distrito13Referencia Direccin14Telfono15Fax16Direccin ElectrnicaDatos del Cultivar a Registrar17Denominacin del Cultivar18Nombre cientfico19Pas Origen20Fecha Internamiento21Tipo de CultivarLineaHibrido Simple (A*B)HibridoTriple (A*B)*DHbrido Doble (A*B)*(C*D)Hibrido IntervarietalHibrido InterespecificoVariedad de polinizacion abiertaVariedad SintticaVariedad MultilinealClonOtro (especifque en tem 22)22Especificacion23Genealoga24Tipo de Obtentor25Especificar Otro Tipo26Nombre del Obtentor27N RegistroLocalidades donde se realizaron los Ensayos de Identificacin, Adaptacin y Eficiencia28Departamento29Provincia30Distrito31Anexo / Sector32Altitud33Fec.Inicio34Fec. FinalabcdefAmbito Geogrfico de desarrolloRango de Adaptacin (Altitud)Finalidad35Departamentos/Regin36Mximo37Mnimo38Finalidad de UsoaabbccMantenimiento de Semilla Gentica (Responsable)39Tipo Resp.40Nombre / Razn Social41rea ResponsableSolicita Certificado de Registro(*)Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar los documentos que se adjuntan)Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley General de Semillas y sus Reglamentos.Lugar y FechaFirmaApellidos y nombres

Solicitud de Registro de Cultivar ComercialCIInvOtroINIANat.Jur.SINO