8/19/2019 formulario_1_2016-01-18-183321

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SOLICITUD DE INGRESOAL REGISTRO SOCIAL DE HOGARES

Ministerio de Desarrollo Social

N° de Solicitud: 473631 Fecha:2016-01-1818:28:27

YO,  AMPUERO WARNER  

Apellido Paterno Apellido Materno

  HASTRIDX HELLEN 18550714-9  Nombres Run

  azhtrihdxzz@live.cl

Correo Electrónico Teléfono

  50491188  Teléfono Móvil

En mi condición de solicitante declaro:

1. Que mi hogar está conformado por la siguientes personas, quienes declaran pertenecer al hogar y autorizan esta solicitud.N°

RUN / N°

IdentificadorNacionalidad Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Edad

1 18550714-9 CHILENA HASTRIDX HELLEN AMPUERO WARNER 22

N° Fecha de Nacimiento Situación Migratoria Parentesco SexoFirma (mayores de 18

años)

1 22-04-1993 15. No pariente FEMENINO

2. Que residimos en la vivienda ubicada en:

  NATALES Huerto 83 Lote 7  Comuna Referencia

 

Nombre calle, vía, camino  83  

Número Block N°

 Depto N° Casa

  Con los antecedentes aportados solicito el ingreso de mi Hogar al Registro Social de Hogares del Ministerio de Desarrollo Social.  

Declaro que los datos proporcionados son fidedignos, asumo la responsabilidad por ellos y autorizo alMinisterio de Desarrollo Social para que verifique administrativamente, de conformidad con la informacióncon que cuenta o con la que puedan proveerle otros organismos públicos, los datos que se consignen en el

presente formulario. Adicionalmente, autorizo el uso de la información proporcionada, exclusivamente conel fin de postular a beneficios sociales del Estado.

 

Firma Solicitante

 

Si usted realizó su solicitud con Clave Única no requiere completar esta sección con el nombre y firma del FuncionarioResponsable.  

Firma Funcionario Responsable

Nombre Funcionario Responsable