Post on 23-Jun-2015
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas de los metacarpianos y las falanges son las más frecuentes en la extremidad superior
10% de todas las fracturasMas frecuentes en hombresEntre 10 y 40 añosEEUU 16 millones de lesiones.
FRACTURAS DE LAS FALANGES DISTALES
Son las más frecuentes de las manosLos dedos más afectados son el pulgar y el
medio
Se clasifican en: Fracturas por aplastamiento Fracturas de la diáfisis Lesiones intraarticulares
FRACTURAS POR APLASTAMIENTO
Se asocian a heridas de la matriz ungueal, del pulpejo o de ambos.
Las fracturas cerradas suelen acompañarse de un hematoma subungueal doloroso
TRATAMIENTO
Inmovilización por 10-14 díasLas fracturas conminutas rara vez requieren
fijación interna Deben aproximarse bordes de heridaEs frecuente que no consolidenSi se drena hematoma, se indica ATB.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS
Longitudinales y transversales
Transversales sin desplazamiento: Manejo conservador
Transversales con desplazamiento: Estabilización con aguja de kirschner o tornillos
pequeños
FRACTURAS EPIFISIARIAS
Se producen por hiperflexiónDan un acortamiento de la parte distal del
dedoProduce deformidad en martilloTratamiento:
Retiro tejido desvitalizado Reparo matriz ungueal Reduccion fractura Fijación del cuerpo ungueal
FRACTURAS DE LA FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
Fracturas extrarticulares primeras 2 décadas de la vida 88% movilidad; resto 60%.
En edades avanzadas mayor riesgo de artrosis subyacente con inmovilidad residual.
Las lesiones asociadas con trauma de los tejidos blandos tienen peor pronóstico.
FRACTURAS ARTICULARES DE LAS FALANGES
En 1971 London clasifico las fracturas condileas en 3 tipos:
I estables sin desplazamiento II unicondileas inestables III bicondileas conminutas
FRACTURAS UNICONDILEAS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Todas las fracturas condileas con desplazamiento
EVALUACIÓN PREOPERATORIA: Angulación o malrotación en flexión Rx AP valorar escalón articular Rx lateral para valorar desplazamiento volar Rx oblicua para valorar orientación de la líneas de la
fractura
TRATAMIENTO
Las fracturas unicondileas desplazadas requieren reducción quirúrgica: Agujas kirschner Tornillo interfragmentario Combinación de aguja kirschner y compresión
interosea con alambre Fijador externo flexible dinámico
TRATAMIENTO
Fracturas bicondileas e intrarticulares conminutas: Placa minicodilea Tracción dinámica Artrodesis primaria
TÉCNICA
Intentar reducción cerrada, y fijación con agujas kirschner
Reducción abierta Incisión longitudinal dorsal Se expone el fragmento
condileo Cuidar ligamento colateral Reducción anatómica Fijación con 2 agujas
kirschner o 2 tornillos interfragmentarios 2mm
Confirmar reducción con Rx
DIFICULTADES
Colocación de un solo tornillo o aguja puede provocar pérdida de reducción por rotación.
Desinserción del ligamento colateral puede producir inestabilidad u osteonecrosis del fragmento condileo.
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS
5-7 dias ejercicios activos del arco de movimiento
Férula de articulación IFP en extensión completa en los intérvalos entre los ejercicios
Extracción de las agujas de kirschner a las 3-4 semanas
FRACTURAS DE LA BASE DORSAL, VOLAR O LATERAL
Avulsión de la base dorsal. Se deben a una luxación anterior de la ifp
Implican el arrancamiento del tendon centralSi el fragmento se desplaza mas de 2 mm
produce deformidad en ojalFragmentos pequeños con desplazamiento
minimo, se manejan conservadoramente
Las fracturas en “T” de la base de la falange proximal suelen necesitar reducción.
Incisión con división del tendón centralFijación con placa minicondilea o agujas de
kirschnerSi la conminución es importante, considerar
fijación externa
FRACTURAS NO ARTICULARES DE LAS FALANGES
Fracturas del cuello (subcapitales o subcondileas)
Raras en el adulto
Reducción cerrada y férula
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS
Transversales, oblicuas, espirales y conminutas.
Oblicuas y espirales más frecuentes en la falange proximal.
Transversales en la media.
TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN
Falta de correlación entre signos radiológicos y clínicos
Consolidación completa del hueso 5 meses
Consolidación clínica: 5-7 semanas
TRATAMIENTO
Reducción cerrada con férula
75% no necesitan reducción abierta
Inmovilización menor a 3 semanas
Reducción cerrada con agujas percutáneas
REDUCCIÓN ABIERTA CON AGUJAS KIRSCHNER
Más usadasMínimo desgarro tejidos blandasIrrigación del huesoFomenta potencial cicatrizaciónMenos voluminosasPueden insertarse en aparato dorsalFácil cierre de los tejidos blandos
FIJACIÓN CON TORNILLOS
Mejora estabilidad, Movilización tempranaUn solo tornillo es superior a 2 agujas
cruzadas o miniplaca dorsal en cuanto a fuerzas de torsión
Útiles en fracturas oblicuas o espiralesSe utilizan 2 tornillos 1.5-2 mm FP y 1.3, 1.5, 2 mm falange mediaCuando la longitud de la fractura es mayor
que el doble del diámetro del hueso.
LUXACIONES CARPOMETACARPIANAS Y METACARPOFALÁNGICAS
Usualmente la reducción cerrada es fácil de realizar cuando la lesión se diagnostica a tiempo.
Si no se logra la reducción cerrada se puede realizar reducción abierta.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS Y EL CUELLO
Las fracturas diafisiarias de los metacarpianos tienen buena evolución manejadas con métodos cerrados.
Cuando múltiples metacarpianos están fracturados o hay lesión de tejidos blandos la fijación interna con agujas Kirschner está indicada.
Cuando una fractura diafisiaria oblícua mide más del doble del diámetro del hueso puede ser manajada con tornillos de compresión interfragmentaria.
FRACTURAS DE LA CABEZA DE LOS METACARPIANOS
Usualmente las fracturas de cabeza de metacarpianos intraarticulares son manejadas con reducción abierta y fijación interna con agujas Kirschner, especialmente cuando están desplazadas.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN CON PLACAS
La fijación con placas está indicada cuando: Múltiples fracturas con gran desplazamiento o lesión
de tejidos blandos. Fractura diafisiaria transversa, oblicua corta o espiral
corta desplazada. Fracturas intraarticualres y periarticulares
conminutadas. Fracturas conminutadas con acortamiento, rotación o
ambos. Fracturas con pérdida de tejido o defectos
segmentarios.
Pueden ser utilizadas: Placa DCP 2.7 mm. Placas en T o en L. Placa ¼ de tubo. Placa 1/3 de tubo.
Se deben fijar al menos cuatro corticales a cada lado del foco de fractura.
FRACTURAS DEL PULGAR
La mano en su función primitiva es una pinza, una de sus ramas está formada por el dedo pulgar y la otra por los otros dedos, cualquier causa que ocasione defecto anatómico o funcional del pulgar, incapacitará gravemente esta función de pinza.
ARTICULACIONES
Interfalangicas: Bisagra.
Metacarpofalangicas: Condílea
Carpometacarpo del pulgar: Silla de montar.
ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR
En silla de montarSuperficies articulares:
trapezio (concavo transverso y convexo AP) y 1° MTC
sinovia independienteFlexión, extensión,
abducción, aducción, circunducción.
MUSCULOS DEL PULGAR
EXTRINSECOS
Extensor corto
Extensor largo
Abductor largo
Flexor largo
INTRINSECOS
Flexor corto
Abductor corto
Aductor corto
Oponente
MUSCULOS EMINENCIA TENARMUSCULOS
ORIGEN INSERCIÒN
INERVACIÒN
FUNCIÒN
ABDUCTOR CORTO
DEL PULGAR
Abductor pollicis brevis
Escafoides y ligamento anular
Falange proximal del pulgar
nervio mediano
Abducciòn del pulgar
OPONENTE DEL
PULGAR
Opponens pollicis
Trapecio y ligamento anular
I MTC anterior
Nervio mediano
Oposiciòn del pulgar
FLEXOR CORTO
DEL PULGAR
Flexor pollicis brevis
Ligamento anular, trapecio y hueso grande
2 fasciculos a base de falange proximal de pulgar
Cubital (fasciculo interno) y Mediano ( f. externo).
Flexiòn del pulgar
ADUCTOR DEL
PULGAR
Aductor pollicis
III MTC Base de falange proximal
Nervio cubital
Aducciòn del pulgar
Músculos extrínsecos de pulgarMUSCULO ORIGEN INSERCIÒ
NINERVACIÒN FUNCIÒN
ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR
Cubito posterior y lig. interoseo
I MTC Nervio radial Abducciòn del pulgar
EXTENSOR CORTO DEL PULGAR
Radio cara posterior
Falange proximal regiòn proximal
Nervio radial Extensiòn falange proximal y abducciòn IMTC
EXTENSOR LARGO DEL PULGAR
Cubito medio cara posterior
Falange distal del pulgar proximal
Nervio radial Extensor FD/FP y FP/I MTC
FLEXOR LARGO DEL PULGAR
Cara anterior del radio y apófisis coronoides
Base de la falange distal pulgar
Nervio mediano
Flexiona la FD sobre FP y esta sobre el 1er MTC.
Abductor largo del pulgar
Abductor pollicis longus Origen:
Cara posterior del cubito, ligamento interóseo y radio
Inserción: Base del 1° MTC.
Inervación: Nervio radial.
Acción: Abductor del pulgar.
Extensor corto del pulgar
Extensor pollicis brevis Origen:
Cara posterior del radio
Inserción: Cara posterior de base de FP
Inervación: Nervio radial.
Acción: Extiende la FP del pulgar . Accesoriamente abduce el
pulgar.
Extensor largo del pulgar
Extensor pollicis longus Origen:
Tercio medio de cara posterior del radio
Inserción: Cara posterior de base de FD
del pulgar
Inervación: Nervio radial.
Acción: Extiende la FD del pulgar . Y accesoriamente extiende la
FP sobre el 1° MTC.
Flexor largo del pulgar
Flexor pollicis longus Origen:
Cara anterior del radio y apófisis coronoides
Inserción: Base de la falange distal
del pulgar.
Inervación: Nervio mediano.
Acción: Flexiona la FD sobre FP y
esta sobre el 1er MTC.
LIGAMENTOS MF
Articulación MF del pulgar Ligamentos:
Lateral interno: Fascículo principal:
tenso en flexión Fasículo accesorio:
tenso en extensión Lateral externo:
Fascículo principal Fascículo accesorio
LIGAMENTOS CARPO MTC
1. Ligamento oblicuo anterior
2. Ligamento dorsoradial o anteroexterno
3. Cápsula articular
4. Ligamento intermetacarpiano
5. Ligamento oblicuo posterior
5
MECANISMOS DE LESION
TraumatismosCaídasAplastamientosMáquina industrialDeportes Abiertas o cerradas.
Examen fisico
DolorEdemaDeformidadLimitación al movimientoCrepitaciónAbierta o cerradaAvulsión de tejidos blandosLesiones tendinosas, vasculares asociadas
Diagnóstico
Billing y GuedaSuperficie palmar de
mano sobre placa, manteniendo la pronación de la mano 10-15°
Tubo de Rx 15° oblicuo en sentido proximal-distal
Centrado sobre la articulación trapeciomtc
PROYECCIONES FRONTALES DE LA COLUMNA DEL PULGAR. KAPANDJI.
Proyección estática.
Proyección dinámica en retroposición.
Proyección dinámica en anteposición.
PROYECCIONES LATERALES DE LA COLUMNA DEL PULGAR. KAPANJI.
Proyección estática.
Proyección dinámica en flexión.
Proyección dinámica en extensión.
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Usualmente traumas por aplastamiento
Se clasifican en Diafisiarias longitudinales:
raras Diafisiarias transversas:
potencialmente inestables Fracturas de la punta: se
acompañan de hematoma subungueal.
ConminutasDesplazamiento Usualmente manejo
conservador
Fracturas de la falange proximal
Oblicuas o transversas
Longitudinales en traumas contusos por aplastamiento
No se aceptan angulaciones mayores a 20-30°
Según el trazo puede ser manejada conservadora o quirúrgicamente
Fracturas intrarticulares
Las fracturas por avulsión de la base dorsal de la falange distal representa un pulgar en martillo
Las fracturas por avulsión de la base ulnar de la falange proximal usualmente representa disrupción del ligamento colateral cubital.
Si el desplazamiento es mayor a 2 mm es quirúrgico.
TRATAMIENTO FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Inmovilizacion por 10-14 dias
Las fracturas conminutas rara vez requieren fijación interna
Deben aproximarse bordes de herida
Es frecuente que no consoliden, fibrosis
Si se drena hematoma, se indica ATB
TRATAMIENTO FRACTURAS FALANGE PROXIMAL
Intentar reducción cerrada, y fijación con agujas kirschner
Reducción abierta Incisión longitudinal dorsal Se expone el fragmento condileo Cuidar ligamento colateral Reducción anatómica Fijación con 2 agujas kirschner o 2 tornillos
interfragmentarios 2mm Confirmar reducción con Rx
Tratamiento Fracturas intrarticulares
Si es fractura conminuta o fragmento pequeño, se desinserta y se realiza un pull out
Si el fragmento es grande se fija con pines
Ferula de 4 a 6 semanas
Si el compromiso articular es mayor a 50%, mantener férula por 8 semanas
FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANOPuede ocurrir en: base,
diáfisis, y fracturas intrarticulares de la articulación trapezio-metacarpiana
las fracturas extrarticulares de la base son comunes, usualmente transversas u oblicuas
La angulación >30° se acompaña de hiperextensión compensatoria de la MF, es inaceptable: inestables
Fracturas conminutas requieren fijación externa.
Luxofractura de Bennett
Descrita porEdward Hallaran Bennett en 1882
Fractura de la superficie articular palmar de la base del primer MTC
Mecanismo de lesión
La lesión ocurre cuando el 1° mtc sufre una compresión axial parcial combinado con fuerza de torsión
El fragmento fracturado es de tamaño variable, de forma piramidal y hace parte del aspecto volar cubital de la base.
El ligamento oblicuo anterior fija el fragmento en posición anatómica. El resto del MTC se subluxa
radial, proximal y dorsalmente.
TTRATAMIENTO
El metodo elegido debe dar estabilidad a la articulacion trapecioMTC, reacomodar el fragmento volar y restaurar la función articular
Tratamiento: Desplazamiento Angulación Tamaño de los
fragmentos Experiencia del cirujano
Manejo conservador
El manejo conservador no es recomendable
Desplazamiento < 1mm
Inmovilización incompleta
Dificil verificar alineación
Presión excesiva necrosis cutánea
Presión insuficiente pérdida de reducción
TRATAMIENTO REDUCCION CERRADA
Reducción cerrrada y fijación con pines percutáneos
2 pines, y si es necesario otro intrarticular
Uno fija el fragmento mayor y otro al segundo metacarpiano
Inmovilizacion con espica de yeso por 4 semanas
Retiro pines 6 semanas
Reducción abiertaVia de abordaje
Incisión de Wagner
Entre el abductor pollicis longus y los músculos tenares, extendiendose radial y proximalmente al borde radial del flexor carpi radialis
Tratamiento
Reducción abierta Cuando el fragmento
es superior al 15-20% de la superficie articular
Fijación con tornillos de 2.0 o 2.7 mm
Inmovilización por 5 a 10 dias
Tratamiento
Reducción abierta2 agujas de kirschner
0.9mmSe puede proteger
con una aguja transarticular
Se mantienen por 6 semanas
Complicaciones
Defectos de la unión pueden causar subluxación recidivante
Se puede corregir con osteotomía posterior a 6 semanas de la lesión
Malos resultados en reducción tardíaInestabilidad de larga evolución con artrosis
postraumática dolorosaEn algunos casos se recomienda artrodesis
FRACTURA DE ROLANDO.Silvio Rolando ,
cirujano milanés, 1910.
Fractura conminuta que compromete la base del pulgar
Resultan tres fragmentos separados: Fragmento radial Fragmento cubital. Restante del
metacarpiano.
Fractura de Rolando.
Tratamiento. Se realiza reducción abierta si los fragmentos son
grandes como para poder colocar un kirshner.
Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con férula y fisioterapia.
FRACTURA DE ROLANDO
Reducción abierta con fijación con miniplaca en Y de una fractura conminuta de la base del I MTC.