LLENADO CORRECTO DELFORMATO UNICO DE

ATENCIÓNSERVICIO DE

LABORATORIO

Elab.: TEC. LAB. CHRISTIAN GALLEGOS PALERMO.

RED DE SALUD HUÁNUCOMICRO RED APARICIO POMARES

HUÁNUCO

FINALIDAD

Mejorar los conocimientos de los prestadores de salud para el registro adecuado y correcto de las atenciones realizadas a los asegurados en el formato único de atención.

Establecer las pautas para el correcto llenado del formato único de atención.

Orientar en el correcto llenado de los distintos campos del formato único de atención.

Permitir el registro de todo tipo de atenciones realizadas, a fin de facilitar el control prestacional.

Establecer la casuística para el adecuado registro de las principales intervenciones de salud por niveles de atención.

OBJETIVOS

Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia, los datos de apoyo al diagnostico realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de diagnostico por imágenes u otro personal autorizado.

El llenado de la cantidad prescrita de medicamentos, insumos y procedimientos medico quirúrgicos es obligatorio.

Se deberá contar con firma y /o huella digital del afiliado o apoderado en señal de conformidad del mismo.

PAUTAS PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO

1. Se registra solo una prestación por formato.

2. El formato único de atención tienen registrado el código preimpreso.

3. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.

4. En los recuadros con alternativas, colocar una X o el número que corresponda.

5. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni correcciones.

PAUTAS PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO

6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles.

7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención.

8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad.

9. El formato de atención será por duplicado: el original se enviará al punto de digitación correspondiente y la copia se incluirá en la historia clínica del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice.

10. Los Puntos de digitación entregarán la data electrónica con la producción mensual de la prestación y el equipo de la ODSIS evaluara los mismos para dar su conformidad.

11. Todo formato con error en el registro por omisión de algún dato, ilegible, con borrones y enmendaduras, principalmente: datos del afiliado (nombre y código de afiliación), firma y sello del responsable de la atención, firma y sello del responsable de farmacia, laboratorio y/o diagnostico por imágenes, firma y huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y reverso del formato único de atención, serán invalidados para efecto de pago de la prestación.

FORMATO SIS

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribución.

Primer campo: DISA/DIRESA u otra. Segundo campo: Lote “año” Tercer campo: correlativo.

Número de formato

140

14 04064995

CODIGO ESTABLECIMIENTO

CODIGO ESTABLECLECIMIENTO RENAES

100101A201 C. S. Aparicio Pomares 0000000785

100101A301 P. S. Colpa Baja 0000000786

100101A303 P. S. Nauyan Rondos 0000000788

100106A303 P. S. San Pedro de Cani 0000007740

100106A302 P. S. Pampas 0000000792

100110A301 P. S. Chullay 0000000795

100110A303P. S. San José de Cozo Tingo

0000000796

100108A302P. S. San Juan de la Libertad

0000000789

101105A301 P. S. Jacas Chico 0000000791

100311A303 P. S. Tantacoto 0000007036

100303A302 P. S. Patay Rondos 0000000852

• La solicitud de reconsideración se realiza en caso que la prestación incluida en el Formato de Atención (f1) sea rechazado, para lo cual el prestador deberá llenar un nuevo Formato de Atención (f2) para reconsiderar la aprobación del pago.

• Para ello, en el nuevo Formato de Atención (f2), se deberá marcar con un aspa (X) el campo “Reconsideración” e indicar el Nº de Formato de Atención que fue rechazado (f1).

100101A2010000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X

140-13-000456

COMPONENTE

Si pertenece a algunos de los Componentes / Régimen Subsidiado o Semisubsidiado / Semicontributivo, colocar una “X” donde corresponda. En caso de Convenios con el SIS, se marcará como semisubsidiado.

XX

TIPO DE FORMATO

X

X

140

25679 22560987

01 22560987

234

Apellidos y nombres

En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, ya sea paterno o materno, se procederá a llenar el dato en la casilla correspondiente y en la casilla libre se realizará un trazo con lapicero.

CHAVEZ PABLO

FLORMILA

JULISSA

Fecha de nacimiento y sexo

11 1 0 1 9 9 0 X

atención

• Ambulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural brindada por el E.S. que afilió al asegurado.

• Referido: Es la atención de asegurados referidos por un E.S. de menor capacidad resolutiva para una atención ambulatoria o por emergencia.

• Emergencia: Atención de daños que pone en riesgo la vida y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin una referencia previa.

X

X

X

Gestante / puérpera

• Se registrará si la paciente, marcando con un aspa (X), si está actualmente (en la fecha de la atención) gestando o está en el periodo de puerperio.

X

Concepto prestacional

X

FECHA DE ATENCION / HORA

• Registrar el día (del 01 al 31) y el mes (01 al 12). Los dos primeros dígitos del año podrían estar pre - impresos. En hospitalizados, la fecha de atención será la misma del Alta (para evitar extemporaneidad en el reembolso).

• La hora (del 01 al 24) se registrará en el primer recuadro y los minutos (del 01 al 60) en el segundo recuadro. En hospitalizados será la hora de la fecha de ingreso (para verificar otras prestaciones del día). Para calcular la estancia se asumirá las 12:00 del mediodía como hora de ingreso y de alta.

1 1 0 2 1 416

40

LUGAR DE ATENCIÓN / H CL.

• Si el Personal que atiende lo hace en un E.S., sería “Intramural" y si lo hace fuera del mismo sería ”Extramural”. Los Equipos de AISPED sólo brindan atención “Extramural”.

• Se registrará aquí el número que el establecimiento asigne a la historia clínica del paciente.

X 5456 - 87

FECHA DE PARTO

• En este recuadro se llenará, de manera obligatoria la fecha real del parto así como en las siguientes prestaciones: Atención de Parto Normal, Atención de Cesárea y Control de Puerperio

1 1 10 1 4

PERSONAL QUE ATIENDE

• La atención puede ser realizada por personal “del establecimiento de salud” si es personal del E.S. que atiende en el mismo E.S. o dentro de su jurisdicción; o por personal “Itinerante o AISPED”, si es por personal que no pertenece al E.S.

X

CÓDIGO DE PRESTACIÓN

• Se debe registrar el CÓDIGO del servicio para las prestaciones. Sólo se registrará UNA prestación por formato de atención.

• 011 - BATERIA DE GESTANTE.• 015 - EMBARAZO AUN NO

CONFIRMADO.• 071 - APOYO AL DIAGNOSTICO..

011015071

REFERENCIA

• Se registra cuando el paciente es referido por un E.S. de menor capacidad resolutiva o por el Equipo de AISPED. Necesariamente en el campo ATENCIÓN debe marcarse con un aspa el ítem Referido.

CODIGO ESTABLECLECIMIENTO RENAES

100101A201 C. S. Aparicio Pomares 0000000785

100101A301 P. S. Colpa Baja 0000000786

100101A303 P. S. Nauyan Rondos 0000000788

100106A303 P. S. San Pedro de Cani 0000007740

100106A302 P. S. Pampas 0000000792

100110A301 P. S. Chullay 0000000795

100110A303 P. S. San José de Cozo Tingo 0000000796

100108A302 P. S. San Juan de la Libertad 0000000789

101105A301 P. S. Jacas Chico 0000000791

100311A303 P. S. Tantacoto 0000007036

100303A302 P. S. Patay Rondos 0000000852

100101A301

0000000786

PUESTO SALUD COLPA BAJA

00678978

DESTINO DEL ASEGURADO

Un asegurado o inscrito puede ser dado de “Alta” si se resuelve el motivo de consulta; es “Citado” para control (sólo en casos que ameriten, como post quirúrgicos, porque el SIS paga por episodio resuelto), “Referido” a otro establecimiento de mayor capacidad (para atención por consulta externa o apoyo al diagnóstico o emergencia), “Contrarreferido” a su establecimiento de origen; o puede morir y se registra como “Fallecido”.

X X X X

CONTRAREFERENCIA

• Se registra cuando el paciente es contra referido a su E.S. de menor capacidad resolutiva o por el Equipo de AISPED. Necesariamente en el campo ATENCIÓN debe haberse marcado con un aspa el ítem Referido.

100101A201

0000000785

00657890

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

FECHA DE ING / SERV pREV

X

DIAGNÓSTICOS

CODIGO DE PRESTACIÓN

 

DIAGNOSTICO (Descripción) Dx. Ingreso - Egreso

PACIENTES

 011 Gestante Análisis de Laboratorio Z01- 7

071 2da Batería gestante Análisis de Laboratorio Z01- 7

015 No Gestante Embarazo aun no confirmado Z32 - 0071 No Gestante Análisis de Laboratorio Z01 - 7

071 Todos Tuberculosis respiratoria no especifica A - 169

ANÁLISIS DE LABORATORIO ZO1 ZO17 7X X

RESPONSABLE ATENCIÓN

DNI PERSONAL2240730

0 Juan Chavez Espinoza.

41656235 Celicia Karina Pacheco Tolentino.4076092

8 Christian Gallegos Palermo.

22530149 Marietta M. More Montero

• El que realiza la atención registrará de manera obligatoria sus datos personales: Nombre y apellidos completos y número de DNI y número de colegiatura profesional.

• En el recuadro “Responsable de la Atención” se registrará el número que corresponde según la leyenda que se encuentra por debajo del mismo. En el caso de contar con alguna especialidad, se deberá detallar en el recuadro “especialidad”.

22407300

JUAN CHAVEZ ESPINOZA X13 TÉCNICO DE

LABORATORIO CLÍNICO

FIRMAS / HUELLA DIGITAL

• Firma y Sello del Responsable de la Atención: AI finalizar la atención se registrará la firma y el sello personal con el logo o nombre del establecimiento.

• Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El responsable de la atención solicitará que el afiliado o su apoderado firme y coloque su huella digital en el anverso del formato.

MEDICAMENTOS

X

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

• Los insumos deben estar con su codificación DIGEMID, Nombre, Presentación, Característica, Presentación, lo entregado y diagnóstico.

16571 GUANTES

6 1/2 1 1 1

Procedimientos

82947GLUCOSA 01 01 01

EXTRACCIÓN DE SANGRE

01 01 0136600

Sub componente prestacional

• Se registrarán todos los medicamentos, insumos / procedimientos requeridos para las atenciones de salud reconocidas por el SIS, que el aplicativo informático no permite el ingreso para su reporte.

observaciones

• Si fuera necesario, en las líneas en blanco (parte inferior del bloque derecho) el prestador registrará en forma resumida alguna nota explicativa sobre la atención prestada.

FIRMA, SELLO Y HUELLA DIGITAL

• Para efectos de pago y como señal de conformidad de los medicamentos recibidos y/o de los exámenes o procedimientos realizados, se requiere la firma y sello del Responsable de Farmacia/ Laboratorio/ Ap. Diagnóstico, así como la firma y huella digital del asegurado o apoderado.

PRESTACIONES SIS

Código 011batería gestante

PRIMERA BATERIA

PRIMERA

BATERIA

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

011

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O

x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

PRIMERA

BATERIA

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XX

X

X X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

011

Con Hoja de

Referencia

0000000791

P. S. J A C A S C H I C O

00345791

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O

x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

x

0000000 7 8 5

C. S. A P A R I C I O P O M A R E S

0 0 1 2 0 7 8 5

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO10243ALGODON

25204ADAPTADOR AGUJA DE EXTRACCION10140AGUJA DE EXTRACCION

12693TUBO DE PLASTICO EDTA23571FRASCO DE ORINA

01 0101 0101 0101 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

86899

82947

81005

86689

G L U C O S A

GRUPO SANGUINEO / FACTOR RHORINA COMPLETA

PRUEBA RAPIDA VIH

01010101

01

010

1010

1010

101

01

01

01

01

01

01

85031 HEMOGRAMA

85013 HEMATOCRITO

Código 071SEGUNDA BATERIA

GESTANTE

SEGUNDA

BATERIA

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O

x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO10243ALGODON

25204ADAPTADOR AGUJA DE EXTRACCION10140AGUJA DE EXTRACCION

12693TUBO DE PLASTICO EDTA23571FRASCO DE ORINA

01 0101 0101 0101 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

82947

81005

86689

G L U C O S A

ORINA COMPLETA

PRUEBA RAPIDA VIH

0101

01

01

010

101

01

01

01

01

01

01

01

01

85031 HEMOGRAMA

85013 HEMATOCRITO

36600

EXTRACCION DE SANGRE

01

01

01

Código 015pregnosticon

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 8 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

015

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

E M B A R A Z O A U N N O C O N F I R M A D O

x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 3 2

Z 3 2

0 0

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N23571FRASCO DE ORINA

01 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

81025

PREGNOSTICON

01

01

01

Código 071apoyo dx

SECRECIÓN VAGINAL

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

A N Á L I S I S D E L A B O R A T O R I O

x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO

01 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

23448HISOPO VAG INAL22766TUBO DE VIDRIO

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

87162

TOMA DE SECRECIÓN VAGINAL

01

01

01872

05TINCION GRAM 0

101

01

Código 071apoyo dx

BACILOSCOPIA

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA NO ESPECIFICA

x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

A 1 6

A 1 6

9 9

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO

01 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

21921COLORACION BACILOSCOPIA23305MASCARILLA N° 9522458FRASCO PLASTICO10325BAJALENGUA

01 0101 01

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

87115

BACILOSCOPIA 01

01

01

Código 071apoyo dxHONGOS

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

ANALISIS DE LABORATORIO x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO

01 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

16603HOJA DE BISTURI23305MASCARILLA

N° 95

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

87220

EXAMEN DIRECTO DE HONGOS - KOH

01

01

01871

06RASPADO DE HERIDA 0

101

01

Código 071apoyo dx

LEISHMANIASIS

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

ANALISIS DE LABORATORIO x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO

01 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

16603HOJA DE BISTURI23305MASCARILLA

N° 95

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

87205

FROTIS GIEMSA 01

01

01871

06RASPADO DE HERIDA 0

101

01

Código 071apoyo dx

GOTA GRUESA

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

ANALISIS DE LABORATORIO x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO

01 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

10156AGUJA HIPODERMICA23305MASCARILLA N° 9510243ALGODON 01 01

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

87207

GOTA GRUESA 01

01

01872

05RASPADO DE HERIDA 0

101

01366

00EXTRACCION DE SANGRE 0

101

01

Código 071apoyo dx

CONSULTA EXTERNA

140

14 004064995

0000000785

CENTRO DE SALUD APARICIO POMARES

X X45678997 45678997140 2

C A J A S L O A R T E

Y U L Y Y U D I T H

17 0 5 1 9 9 3 XXX X

1 1 0 2 1 4

01

14 15

X1815 -

14X

071

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

x x

ANALISIS DE LABORATORIO x x

2 2 4 0 7 3 0 0

J U A N C H A V E Z E S P I N O Z A T E C. L A B O R A T O R I

O C L I N I C O13

Z 0 1

Z 0 1

7 7

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

16571G U A N T E S19493M A N D I L O N25834LAMINA PORTAOBJETO

01 0101 0101 0101 0101 01

Quirúrgicos

6 1/2

10140AGUJA EXTRACCION23305MASCARILLA N° 9510243ALGODON 01 01

25204ADAPTADORTUBO DE PLASTICO EDTA

1269323571FRASCO DE

ORINA

01 0101 0101 01

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

85031

HEMOGRAMA 01

01

01829

47GLUCOSA 0

101

01366

00EXTRACCION DE SANGRE 0

101

01

81005

ORINA COMPLETA 01

01

01

IMPLEMENTACION DE SOLUCIONES

FUA IMPRESA/DIGITAL DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE DATOS DEL ESTABLECIMIENMTO QUE

REFIERE. DATOS DE LA INSTITUCIÓN DIAGNOSTICO DEFINITIVO- CIE 10 DATOS DEL MEDICO: NOMBRES Y

APELLIDOS Nº DNI – CMP- RNE

“Para alcanzar el éxito se requiere de tres cosas: voluntad, valor y decisión”

Oly Díaz