*

Gestió clínica de les nostresUCI’s en temps de crisi

(18 – X - 2011))

· Moderador Francisco BaigorriHosp. General de Catalunya / Hosp. de Sabadell / CPT

· Pilar Saura. Hospital General de Granollers

Una visió des de la direcció mèdica

· Javier Ruiz. Capio-Hospital Universitari Sagrat Cor

Una visió des del propi servei

*

R. Corcuera, Ch. Esteve, E. González, C. Parra, M. Ibarz, J Mª Nicolás (*), Javier Ruiz.

Capio-Hospital Universitari Sagrat Cor

(*) AVI, Hospital Clinic, Brcelona

Gestión Clínica basada en el Conocimiento (GCbC) del Enfermo Crítico

a) Presentación de una propuesta de modelo de 'GCbC del EC’

b) Identificación clínica del EC

c) Ajuste de los G.R.D. en el EC

Propuesta de modelo de GCbC-EC¿Por qué y para qué…?

a) Por qué la GCbC sólo la pueden proponer los profesionales de la salud.

b) Para que sea útil para el EC; es decir, para la misión del hospital.

c) Para frenar las propuestas de la industria (legales, pero no altruistas).

Gestión Clínica

• Guidelines for Clinical Practice: From development to use (1992)Marylin J. Field and Kathleen N. Lohr (Editors)Committee on Clinical Practice GuidelinesDivision of Health Care Services

Conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemática, diseñadas para ayudar los profesionales y los pacientes a la toma de decisiones de manera adecuada.

Gestión clínica

Acciones coordinadas en la organización

sanitaria orientadas al logro de la efectividad

y de la eficiencia.

Gestión clínica• Mejora la toma de decisiones

mejorando la información clínica.

• Traduce el conocimiento científico a la práctica clínica.

• Mantiene actualizados a los profesionales

Gestión Clínica

· Implica a profesionales de la salud en la gestión de los centros

· Favorece el continuum asistencial entre los # niveles de atención

GERENTE

Profesionales de la salud

Gestión clínica basada en el conocimiento

Profesionales de la salud

Gerente

SOCIEDAD DE LA INFORMACION

· Las organizaciones alcanzarán sus objetivos si son capaces de captar, asimilar y distribuir el conocimiento.

· Realidad: Gestión del Conocimiento

La gestión del conocimiento es la mejor manera de garantizar el logro de ventaja competitiva; vinculando el recurso conocimiento a la estrategia.

M.H. ZackDeveloping a knowledge strategyCalifornia Manage Rev, 1999; 41 (3): 125-145.

ORIENTACIÓN DEL CONOCIMIENTO

· Hacia el enfermo (asistencia)

· Hacia el alumno (docencia)

· Hacia la sociedad (investigación)

Propuesta de modelo de GCbC-EC

La GCbC sólo la pueden proponer los profesionales de la salud, al estar basada en el Conocimiento

Si así, necesariamente la GCbCse fundamenta en un

Sistema ‘Bottom Up’

Como las burbujas del cava…

GCbC-EC sistema ’Bottom Up’ (CA State Univ., Northridge)

7 Set higher goals6 Plan for more changes

5 Understand the impacts4 Assess impact

3 Develop new models2 Set goals

1 Create a vision

Si los profesionales de la salud no se comprometen con la GC y la lideran, otros lo harán:

· Políticos (sistema ’Up Bottom’)· Gestores (sistema ’Up Bottom’)· Industria (sistema lateral)

¿Cómo harán la GC en este caso?:

· Políticos: mal (‘retallada’)· Gestores: a ciegas· Industria: de manera interesada

• La tijera de sastre ha de manejarla el profesional de la salud

… ni el político ni la industria.

Producto final cuando no se cuenta con los profesionales de la salud

Producto final si se contara con los profesionales de la salud

• Los profesionales del EC tenemos, pues, la ‘obligación’, o el deber de presentar una propuesta a los de arriba; por lo que las siguientes personas:Rosa Corcuera, Chus Esteve, Eduardo González, Césara Parra, Mercedes Ibarz, José Mª Nicolás (*) y Javier Ruiz

(*) A.V.I. Hospital Clinica Barcelona

Propuesta de un modelo de ‘GC – EC’; modelo modesto y preliminar, pero que:

· tiene finalidad en sí misma

· Base de la asignatura ‘Gestión Clínica’

· Capítulo de gestión2ª Edición del libro:

¿Es uniforme y homegéneo el ejercicio de los PS y la práctica asistencial … ?

¿Es uniforme y homegéneo el ejercicio de los PS y la práctica asistencial … ?

NO

Variaciones en la práctica médica:

variaciones sistemáticas, o no aleatorias, en las tasas estandarizadas para procedimientos diagnósticos y / o terapéuticos a un determinado nivel de agregación de la población (McPherson, 1995).

• Small-area variations in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England, and Norway. McPherson et al., NEJM, 1982; 307 (21): 1310-14.

Variabilidad clínica• Hospitalización por motivo de ingreso

en los EEUU:

– Histerectomía en > 75 a.: 15% - 60%

– Prostatectomía en > 75 a.: 15% - 50%

Baker LC, Fisher ES, Wennberg JE. Variations in hospital resource use for Medicare and privately insured populations in California. Health Aff 2008; 27 (2): w123-134.

Welch HG, Sharp SM, Gottlieb DJ, Skinner JS Wennberg JS. Geographic variation in diagnosis frequency and risk of death among Medicare beneficiaries. JAMA 2011; 305 (11): 1113-18)

Song Y, Skinner J, Bynum J, Sutherland J, Wennberg JE, Fisher ES. Regional variations in diagnostic practices. NEJM 2010; 363 (1): 45-53

Vachani A, DeLong P, Manaker SDocumentation and Coding of Critical Care Professional Services. Clinical Pulmonary Medicine, 2003; 10 (2): 85-92.

• Documentation and coding guidelines for CC professional services have been frequently misunderstood.

• Lack of a gold standard definition of CCservices

• Medicare Program Memoranda: interpretative language to the Current Procedural Terminology definition of CC, and confusing requirements …

• It is neccesary: Current guidelines governing documentation and coding of CC professional services

Variabilidad cínica: Consecuencias· Exceso de efectividad ( recursos)· > costes monetarios· < eficiencia· < equidad (justicia social)

Cómo reducir la variabilidad clínica· MBE· Agencias de Evaluación de tecnologías

sanitarias· Guías de práctica clínica· Conferencias de consenso· Gestión clínica

Ajustan y validan la decisión clínica

ANÁLISIS INTERNO

ANÁLISIS INTERNO SMI

1. PERFIL del SMI

2. CARACTERÍSTICAS del SMI

3. DEFINICIÓN de SERVICIOS del SMI

4. ANÁLISIS RESULTADOS INTERMEDIOS (ACTIVIDAD)

5. ANÁLISIS de PRODUCTOS ('CASE-MIX')

6. COSTES MONETARIOS

7. CADENA DE VALOR

3. DEFINICIÓN de SERVICIOS del SMI

3.1. Asistencia

3.2. Docencia

3.3. Investigación

ANÁLISIS RESULTADOS INTERMEDIOS:

ACTIVIDAD

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS INTERMEDIOS: ACTIVIDAD

1. Indices de rendimiento de actividad cuantitativos

2. Indices de rendimiento de actividad cualitativos

Indices de rendimiento de actividad cuantitativos

1. Nº de enfermos críticos2. Estancia media3. Índice de ocupación4. Frecuentación5. Rotación6. Procedencia

Indices de rendimiento de actividad cualitativos

1. Mortalidad

Indices de rendimiento de actividad cualitativos

1. Mortalidad1.1. Global1.2. Por diagnóstico1.3. Por caso clínico1.4. Quirúrgica1.5. Esperada / observada

Indices de rendimiento de actividad cualitativos

1. Mortalidad2. Reingresos3. Infección nosocomial4. Índices de satisfacción del

cliente

Indices de rendimiento de actividad cualitativos

2. Reingresos2.1. Por la misma patología2.2. Por otra patología2.3. En relación con el tiempo

Indices de rendimiento de actividad cualitativos

3. Infección nosocomial3.1. Por catéter3.2. Herida quirúrgica3.3. Ventilación mecánica3.4. Urológica

Indices de rendimiento de actividad cualitativos

4. Índices de satisfacción del cliente4.1. Enfermos atendidos en el SMI4.2. Familiares 4.3. Médicos referidores4.4. Organizaciones referidoras

ANÁLISIS de la PRODUCTIVIDAD

('CASE-MIX')

ANÁLISIS DE PRODUCTOS ('CASE - MIX')

1. Diagnósticos2. Procedimientos 2.1. Diagnósticos2.2. Terapéuticos

Líneas de productos• Actividad “in-door”

PolitraumatismoDonación y transplanteDO neurológicaDO CardiovascularDO renal (diálisis)DO respiratoriaDO hematológicaDO enteralDO hepáticaCirugía complejaNutrición PT y enteralGrandes quemados

• Actividad “out-door”

Atención pre-hospitalariaAtención UrgenciasGradación asistencialEnfermos Post-alta UCITraslados - intrahospitalarios- interhospitalarios

SVA

• “Medical Emergency team”• “Critical Care Outreach”

• Equipo de RCP• Interconsultas• Urgencias• Gradación asistencial• Unidades específicas: VMnI; weaning,

telemetría …

Szalados J. Crit Care Med 2004; 1071-1072

Sistemas específicos de ‘case – mix’ (índices pronósticos o ‘scores’

· por medición de la gravedad· índices pronósticos de la mortalidad· por medición de los recursos· atendiendo las disfunciones orgánicas

ÍNDICES DE DE ‘CASE – MIX’

A.P.A.C.H.E. - Acute Physiology and Crhonic Health Evaluation

Knaus et al., CCM, 1981; (9), 8: 591-597

Utilidad: medición de gravedad

Sistemas específicos de ‘case – mix’:· por medición de gravedad

· A.P.A.C.H.E.: I, II, III, III-E, IVAcute Physiology and Crhonic Health Evaluation

· S.A.P.S.: I, II, IIISimplified Acute Physiology Score

Sistemas específicos de ‘case – mix’:índices pronósticos de mortalidad· Mortality Probality Model: - I- II- 24, 48, 72 h.- para enfermos neoplásicos

(Groeger et al. Multicenter outcome study of cancer patients admitted to the Intensive Care Unit : a probability of mortality Model. J Clin Oncol 1998;16:761-70).

•

ÍNDICES DE ‘CASE – MIX’

• TISS – Therapeutic Intervention Scoring System Cullen et al., CCM, 1974; (2), 2: 57-70

Utilidad: medición de recursos

Sistemas específicos de ‘case – mix’:· Índices cuantificación de recursos· T.I.S.S.: 1974, 1976, 1983, T.I.S.S.-28Therapeutic Intervention Scoring System

· N.E.M.S.· N.A.S.

Modelos basados en disfunción orgánica

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)Vincent et al. Intensive Care Med. 1996; 22: 707-

710

MODS (Multiple Organ Dysfunction System)Marshall et al. Crit Care Med. 1995; 23:1638-1652

LODS (Logistic Organ Dysfunction System)Le Gall. JAMA 1996; 276: 802-810

S.D.M.O.· J.J. Skillman et al.Respiratory failure, hypotension, sepsis and jaundice.Am J Surg 1969; 117:523.

· N L Tilney et al.Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care. Ann Surg 1973; 178: 117.

· E D Churchill et al.Multiple, progressive, or sequential system failure: a syndrome of the 1970’s. Arch Surg 1975; 110: 779.

Información sobre la calidad

- Estándares- Indicadores del SMI- Indicadores de satisfacción

• EC• Familiares• Estudiantes: preg y postgrado• Sociedad civil ('outputs' investigación)

- 'Benchmarks'

Información satisfacción profesionalReclutamiento de PS

- Retención de PS- Nivel de implicación & compromiso- Valores de los PS

- Staff- MG- MIR- DE, AE

- Nivel de 'burn out' de los PS

• Información costes monetarios- CF y CV

- CD y CI- Nivel de contabilidad analítica

- C. controlables y no controlables- Coste por EC

- Coste por caso- Costes marginales

- Nivel de eficiencia X - Nivel de eficiencia Y

6. COSTES MONETARIOS DEL SMI / SU IMPUTABILIDAD

C. DIRECTOS C. INDIRECTOS

INDEPENDENCIA ACTIVIDAD

SÍ: C. Fijos

NO: C. Variables

ANÁLISIS INTERNO SMI

7. CADENA DE VALOR

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

• Adaptación del SMI / SU al hospital• Gestión de la calidad total (acorde a los

recursos del SMI / SU):· En asistencia · En docencia · En investigación

• Eficiencia y rentabilidad• Logro de VC • Gestión del conocimiento• Gestión por valores

• Especialización en patrones de 'case – mix'

DiRECCIÓN ESTRATÉGICA (SECUENCIA)

· MISIÓN· VALORES

· PROPÓSITOS· ANÁLISIS DEL CONTEXTO SOCIAL

· ANALISIS DE LA COMPETENCIA · ANÁLISIS INTERNO

· POSICIÓN ESTRATÉGICA· OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

· ESTRATEGIA· IMPLANTACIÓN

IMPLANTACIÓN

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante

2. Liderazgo

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo

3.Gestión de la calidad: Indicadores

MEDICINA INTENSIVA ‘OUT – DOOR’

E.F.Q.M.

8 Principios de Excelencia

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores

4.Benchmarking

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking

5.Gestión por procesos

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos

6. Gestión del riesgo. Seguridad clínica.

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo

7. Delegación de funciones

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo7. Delegación de funciones

8. Gestión por líneas de producto

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo7. Delegación de funciones8. Gestión por líneas de producto

9. Gestión del conocimiento

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo7. Delegación de funciones8. Gestión por líneas de producto9. Gestión del conocimiento

10. Contabilidad de costes

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo7. Delegación de funciones8. Gestión por líneas de producto9. Gestión del conocimiento10. Contabilidad de costes

11. Tiempo productivo

IMPLANTACIÓN

1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo7. Delegación de funciones8. Gestión por lñineas de producto9. Gestión del conocimiento10. Contabilidad de costes11. Tiempo productivo

12.Presupuesto por actividad

IMPLANTACIÓN1. Atender la cultura dominante2. Liderazgo3. Gestión de la calidad: Indicadores4. Benchmarking5. Gestión por procesos6. Gestión del riesgo. Seguridad clínica.7. Delegación de funciones8. Gestión por líneas de producto9. Gestión del conocimiento10. Contabilidad de costes11. Tiempo productivo12. Presupuesto por actividad

13. Sistema de información para la gestión

DiRECCIÓN ESTRATÉGICA (SECUENCIA)

· MISIÓN· VALORES

· PROPÓSITOS· ANÁLISIS DEL CONTEXTO SOCIAL

· ANALISIS DE LA COMPETENCIA · ANÁLISIS INTERNO

· POSICIÓN ESTRATÉGICA· OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

· ESTRATEGIA· IMPLANTACIÓN

· CONTROL

CONTROL

CONTROL (I)

• En base a la actividad• En base a los criterios de calidad

establecidos• En base a la productividad (‘case-mix’)

• En base al presupuesto

CONTROL (y II)

• En base al seguimiento por cada objetivo específico:

– Generación de indicadores por objetivo– Control presupuestario por objetivo– ‘Feed back’ regular con los responsables de

cada objetivo– ‘Feed back’ con todas las personas

implicadas

DiRECCIÓN ESTRATÉGICA (SECUENCIA)

· MISIÓN· VALORES

· PROPÓSITOS· ANÁLISIS DEL CONTEXTO SOCIAL

· ANALISIS DE LA COMPETENCIA · ANÁLISIS INTERNO

· POSICIÓN ESTRATÉGICA· OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

· ESTRATEGIA· IMPLANTACIÓN DE LA ESTRATEGIA

· CONTROL· EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

¿Cómo evaluar la atención del EC …?

• Definición del ‘OUTPUT’ difícil

¿Cómo evaluar la atención del EC …?

• Definición del ‘OUTPUT’ difícil• Definición ‘del ‘OUTCOME’ imposible• Actividad realizada en diferentes áreas• Múltiples códigos que engloban al EC• Tiempo “real” dedicado al EC• Atención multidisciplinaria• Actividades asistenciales específicas• Actividades asistenciales no específicas• Actividades docentes

• Actividades de investigación

EVALUACIÓN (I)

· En base a los objetivos establecidos

· En base a encuestas de satisfacción del:–enfermos–familiares–personas adscritas al SMI / SU–médicos referidores–médicos colaboradores

·

EVALUACIÓN (y II)

· En base a los indicadores establecidos por la dirección del hospital.

· En base a la adecuación de los ingresos y de las estancias.

· En base a la cuenta de resultados.

· En base al nº de profesionales que quieran trabajar en el SMI / SU

–MIRA LA ESENCIA DE UNA COSA, SI ÉSTA ES UN PENSAMIENTO, UN CUERPO DE DOCTRINA O UNA INTERPRETACIÓN

–Marco Aurelio (121-180)

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación

Propuesta de GCbC-EC: Mejorar la codificación

a) Identificación ‘Diag. principal’b) Identificación ‘Diag. secundarios’

· Complicación · Comorbilidad

c) Procedimientos

· Relacionados con el tratamiento- diag. principal- diag. secundarios

· Relacionados con el diagnóstico- diag. principal- diag.secundarios

b) Identificación ‘Diagnósticos secundarios’· Complicación

Patología que puede aparecer durante la estancia del EC en el SMI, pero no relacionada con una patología previa.Ej.: neumonía asociada a la VMI, dehiscencia de

sutura.• Comorbilidad

Patología que puede aparecer durante la estancia del enfermo en la UCI, pero relacionada con una patología previa, es decir, ya existente en el momento del ingreso.Ej.: insuficiencia hepática con cirrosis previa.

•

Procedimientos principal y secundarios• Intervención clínica, que puede ser quirúrgica, o que

conlleva un riesgo, o que conlleva un riesgo anestésico, o que exige una competencia profesional, o que requiere una tecnología médica. Los procedimientos se exponen de forma secuencial:

a) procedimiento relacionado con el tratamiento del diagnóstico principal.Ejemplo en el EC: ventilación mecánica invasiva en una

disfunción orgánica respiratoria primaria.

b) procedimiento relacionado con el tratamiento de un diagnóstico secundarioEjemplo en el EC: hemodiafiltración por disfunción

orgánica renal secundaria.

•

Los procedimientos se exponen de forma secuencial:

• c) procedimiento diagnóstico relacionado con el diagnóstico principal.Ejemplo en el EC: fibrobroncoscopia

• d) procedimiento diagnóstico relacionado con un diagnóstico secundario.Ejemplo en el EC: tomografía computarizada abdominal

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad

Propuesta de GCbC-EC

Identificar la actividad· Edad y género· EM· Mortalidad· Reingreso

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’

Propuesta de GCbC-EC

· 1ª predefinición del ‘case mix’- Niveles asistenciales

- Nivel II (intermedios)- Nivel III (UCI)

- EC - M- QE- QU

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’

Propuesta de GCbC-EC

‘Diagnóstico principal’‘Diagnósticos secundarios’ · Complicación· Comorbilidad

c) Procedimientos

· Relacionados con el tratamiento

· Relacionados con el diagnóstico

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’· 1ª definición del ‘case mix’

GRD 25.0· Categoría diagnóstica principal· GRD· M ó Q· Peso relativo

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’· 1ª definición del ‘case mix’· 2ª definición del ‘case mix’

2ª definición del ‘case mix’

· VMI · VMnI· Traqueostomía· Hemo DF· NPT· Presión IA· Doppler TC· PIC· Sepsis· Acidosis metabólica

· Patología oncológica· Hemoderivados· Cultivos· Aislamiento· Cateterismo cardiaco· EKT· Pericardiocentesis· SVA· FBC· LET

Propuesta de GCbC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’· 1ª definición del ‘case mix’· 2ª definición del ‘case mix’· 1º ajuste del ‘case mix’

Propuesta de GCbC-EC

· 1º ajuste del ‘case mix’

- Disfunciones orgánicas- Índices pronósticos

Propuesta de GCbC-EC

· 1º ajuste del ‘case mix’

- DO- Nº de DO crónicas- Nº de DO agudas- SOFA- LODS – probabilidad de morir

- Índices pronósticos- APACHE II- APACHE IV

- Índices de mortalidad- MPM II-admisión- MPM - cáncer

Propuesta de GC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’· 1ª definición del ‘case mix’· 2ª definición del ‘case mix’· 1º ajuste del ‘case mix’· 2º ajuste del ‘case mix’

Propuesta de GC-EC· 2º ajuste del ‘case mix’EC quirúrgico- Portsmouth-POSSUM

(Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity)

• Euroscore• Thoracoscore

Propuesta de GC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’· 1ª definición del ‘case mix’· 2ª definición del ‘case mix’· 1º ajuste del ‘case mix’· 2º ajuste del ‘case mix’· 1º ajuste de recursos

Propuesta de GC-EC· 1º ajuste de recursos

- Índices de cuantificación de recursos- TISS-28- NAS

- Diagnósticos e intervenciones enfermería- NANDA- CIE

Propuesta de GC-EC

· Mejorar la codificación· Identificar la actividad· 1ª predefinición del ‘case mix’· 2ª predefinición del ‘case mix’· 1ª definición del ‘case mix’· 2ª definición del ‘case mix’· 1º ajuste del ‘case mix’· 2º ajuste del ‘case mix’· 1º ajuste de recursos · 2º ajuste de recursos

Propuesta de GCbC-EC· 2º ajuste de recursos

- Ajuste del GRD para su utilidad en la atención del EC, por:- TISS-28, NAS- NANDA, CIE

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

· Actualmente están en vigor los Diagnósticos NANDA 2009-2011, que incluye 214 diagnósticos; que se agrupan en 13 dominios.

· Se han identificado 157 diagnósticos enfermeros específicos o propios de la EI.

Nursing Interventions Classification (NIC)

· 4ª revisión: 514 intervenciones, que se agrupan en 7 campos.

· Las NIC incluyen CE directos (interacción con el enfermo) y CE indirectos (intervenciones lejanas al enfermo). En EI, las NIC son mayormente directas.

· Se han identificado 129 intervenciones propias de la EI

GCbC - ECGC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

EC 279 54 225 168 32 79 20

Edad 67,9 56,0 70,7 64,3 74,1 73,1 74,6

EM 4,01 1,00 4,72 2,06 5,15 7,71 12,15

Exitus %

20(07,16)

0(00.00)

20(08,88)

3(01,78)

2(06,25)

15(18,98)

20(100,0)

Reingr%

15(05,37)

0(00,00)

15(06,76)

2(01,29)

5(15,60)

8(10,12)

4(20,00)

LET%

20(07,16)

0(00,00)

20(08,88)

1(00,59)

3(09,37)

16(20,25)

13(65.00)

GC-EC Global N II N III QE QU MED ExitusP-R 4,08 1,82 4,55 3,10 4,40 5,85 9,55

D Secun 6,95 3,77 7,66 5,33 9,37 9,33 15,20

Comorb 6,01 3,15 6,65 4,39 8,18 8,49 13,85

Complic 0,95 0,62 1,02 0,97 1,21 0,78 1,35

Pr Diag 2,46 1,69 2,65 1,97 2,96 3,33 4,80

Pr Terp 5,89 4,58 6,20 5,75 7,50 5,54 9,80

VMI 84(30,10)

0(00,00)

84(37,33)

38(22,61)

17(53,12)

28(34,44)

18(90,00)

VMnI 36(12,90)

1(01,85)

35(15,55)

6(03,57)

4(12,50)

26(32,91)

11(55,00)

GC - EC

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

NPT 54(19,35)

6(11,50)

48(21,33)

30(17,85)

16(50,00)

8(10,12)

5(25,00)

PIA 5(01,79)

0(00,00)

5(02,22)

0(00,00)

1(00,31)

4(05,06)

3(15,00)

PIC 1(00,35)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

1 (00,31)

0(00,00)

0(00,00)

D TC 3(01,07)

0(00,00)

3(01,33)

2(01.19)

0 (00,00)

1(01,26)

0(00,00)

Sepsis 61(21,86)

0(00,00)

61(27,11)

9(05,35)

19(59,37)

30(37,97)

17(85,00)

Acido 95(34,05)

1(01,85)

94(41,77)

38(22,61)

16(50,00)

35(44,30)

18(90,00)

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

HDF 14(05,01)

0(00,00)

14(06,22)

1(00,50)

2(06,25)

11(13,92)

6(18,75)

Catet 22(07,88)

0(00,00)

22(09,77)

1(00,50)

0(00,00)

21(26,58)

1(05,00)

EKT 5(01,79)

0(00,00)

5(02,22)

0(00,00)

0(00,00)

5(06,32)

3(15,00)

Peric 1(00,35)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

1(01,12)

0(00,00)

SVA 9(03,22)

0(00,00)

9(04,00)

2(01,19)

0(00,00)

7(08,86)

8(04,00)

Traq. 12(04,30)

0(00,00)

12(04,30)

3(01,78)

2(06,25)

7(08,86)

5(25,00)

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

Onco 100(35,84)

20(37,03)

80(35,55)

76(45,23)

12(37,50)

12(15,18)

6(30,00)

Hemo 56(20,07)

2(03,70)

54(24,00)

22(13,09)

11(34,37)

23(29,11)

11(55,00)

Culti 65(23,29)

0(00,00)

65(28,88)

6(03,35)

20(62,50)

34(43,03)

14(70,00)

Aislam 18(06,45)

0(00,00)

18(08,00)

1(00,50)

2(06,25)

15(18,98)

4(20,00)

FGC 5(01,79)

0(00,00)

5(02,22)

0(00,00)

0(00,00)

5 (06,32)

2(10.00)

FBC 7(02,50)

0(00,00)

7(03,11)

1(00,50)

1(00,31)

5 (06,32)

3(30,00)

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

DO cronic

1,22 0,87 1,31 1,10 1,37 1,41 2,05

DO agud

1,58 0,59 1,81 1,15 2,25 2,24 4,02

SOFA 2,84 0,62 3,33 1,80 3,34 4,86 9,30

LODS 2,54 0,44 2,98 1,50 2,65 4,70 9,30

LODSmort

12,80 1,81 15,05 6,79 11,72 26,01 56,52

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

P-Pfisiol

22,14 17,42 23,86 21,03 27,53 - 34,6

P-PCompl

12,34 9,98 13,20 11,58 26,25 - 19,2

P-Pmort

8,90 2,07 11,38 6,14 22,84 - 46,34

Euros 11 - 11 10,80 13 - 12

Eurosmort

28,71 - 28,71 27,59 40,54 - 35,92

Thorac 6,52 9,62 5,57 6,82 1,83 - 00,00

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

AP II 15,12 8,13 16,69 11,47 18,08 21,60 26,50

AP IImort

25,49 10,03 28,88 16,10 32,20 42,60 56,50

AP IV 50,26 30,39 55,15 38,39 64,16 67,14 86,52

APA IV APS

36,06 22,88 39,19 27,81 43,66 48,57 66,11

AP IVmort

17,76 4,51 20,86 9,86 27,41 28,74 47,62

AP IVEM

3,88 1,92 4,38 3,42 4,67 4,43 5,62

MPM 22,16 5,25 27,09 10,72 36,57 43,12 54,61

MPM cáncer

23,50 13,6 25,08 18,06 32,70 41,77 40,61

GC-EC Global N II N III QE QU MED Exitus

TISS 32,5 26,44 33,92 31,24 33,78 34,64 43,35

TiempoTISS CE

345,94 280,20 361,48 331,97 368,01 366,69 459,51

NAS 78,56 75,43 79,15 78,38 80,27 78,22 89,24

NANDA

CIE

GC - ECGC-EC Global GRD 76 Q GRD 105

QGRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

EC 279 8 14 8 9 10 9

Edad 67,9 72,8 71,4 74,75 78,1 73,4 77,88

EM 4,01 1,00 4,00 2,37 3,22 1,6 30,88

Exitus %

20(07,16)

0(00.00)

1(07,14)

0(00.00)

0(00,00)

0(00,00)

4(44,44)

Reingr%

15(05,37)

0(00,00)

0 (00,00)

0(00.00)

1(01,11)

0(00,00)

0(00,00)

LET%

20(07,16)

0(00,00)

1(07,14)

0(00.00)

0(00,00)

0(00,00)

3(33,33)

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

P-R 4,08 3,2343 5,9623 1,6334 3,0459 1,9112 29,8146

D. Sec 6,95 5,75 6,92 4,87 8,88 7,1 13,44

Comorb 6,01 5,12 6,00 4,87 6,77 5,9 10,88

Comp 0,95 0,62 1,35 0,00 2,11 1,2 2,33

Pr. Diag 2,46 1,75 3,28 2,00 2,66 2,3 5,00

Pr Terp 5,89 5,25 8,92 2,00 8,22 7,5 10,33

VMI 84(30,10)

1(12,50)

14(100.0)

0(00,00)

3(33,33)

0(00,00)

9(100,0)

VMnI 36(12,90)

0(00,00)

1(07,14)

0(00,00)

0(00,00)

1(10,10)

6(66,66)

GC - EC

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

NPT 54(19,35)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

8(88,88)

9(90.00)

3(33,33)

PIA 5(01,79)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

1(11,1)

PIC 1(00,35)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

D TC 3(01,07)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

Sepsis 61(21,86)

0(00,00)

1(07,14)

0(00,00)

3(33,33)

1(10,00)

7(77,77)

Acido 95(34,05)

1(12,50)

7(50,00)

0(00,00)

3(33,33)

4(40,00)

6(66,66)

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

HDF 14(05,01)

0(00,00)

1(07,14)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

2(22,22)

Catet 22(07,88)

0(00,00)

0(00,00)

3(37,50)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

EKT 5(01,79)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

Peric 1(00,35)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

SVA 9(03,22)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

1(11,1)

Traq. 12(04,30)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

9(100.0)

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

Onco 100(35,84)

7(87,5)

1(07,14)

0(00,00)

7(77,77)

9(90.00)

2(22,22)

Hemo 56(20,07)

2(25,00)

5(35,71)

2(25,00)

3(33,33)

4(40,00)

4(4,44)

Culti 65(23,29)

0(00,00)

1(07,14

0(00,00)

2(22,22)

0(00,00)

9(100.0)

Aislam 18(06,45)

0(00,00)

1(07,14

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

6(66,66)

FGC 5(01,79)

0(00,00)

1(07,14

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

1(11,11)

FBC 7(02,50)

0(00,00)

1(07,14

0(00,00)

0(00,00)

0(00,00)

3(33,33)

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

DO crónica

1,22 2,12 1,28 0,88 1,33 1,2 2,00

DO aguda

1,58 1,37 1,92 0,50 1,66 1,00 3,33

SOFA 2,84 2,37 3,00 0,50 2,22 1,00 8,66

LODS 2,54 2,00 4,00 0,63 1,44 1,20 8,66

LODSmort

12,80 8,75 15,00 5,38 5,74 4,71 49,93

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

P-Pfisiol

22,14 22 27,14 - 25,55 21,9 25

P-PCompl

12,34 13 14,28 - 16,88 13,3 13

P-Pmort

8,90 7,48 17,72 - 20,21 6,60 6,6

Euros 11 - 9,07 - - - -

Eurosmort

28,71 - 27,28 - - - -

Thorac 6,52 9,14 - - - - 8,72

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

AP II 15,12 12,25 15,92 14,25 15,88 14,50 25,44

AP IImort

25,49 16,20 25,94 19,94 25,21 21,12 53,12

AP IV 50,26 44,1 - 51,71 55,66 45,10 78,66

APA IV APS

36,06 29,13 - 32,14 35,22 30,80 61,77

AP IVmort

17,76 15,03 - 14,69 21,79 14,60 43,32

AP IVEM

3,88 2,89 - 2,06 3,75 2,10 6,44

MPM 22,16 13,14 - - 28,76 14,17 49,25

MPM cáncer

23,50 23,92 - - 25,15 13,35 39,36

GC-EC Global GRD 76 Q

GRD 105 Q

GRD 122 M

GRD 148 Q

GRD 149 Q

GRD 878 Q

TISS 32,5 27,88 47,93 22,13 34,11 30,30 43,77

TiempoTISS CE

345,94 295,28 508,04 234,53 361,57 321,18 464,04

NASS 78,56 76,80 87,12 68,34 78,93 76,65 89,40

NANDA 57 54 66 64 62

CIE 92 71 98 91 90

GRD 75 GRD 105 GRD 122 GRD 146 GRD 148CASOS 10 14 º 6 9PR 2,9408 5,9623 1,6334 3,088 3,0549EDAD 72,8 71,5 74,75 78,33 78,11EM 1 4 2,38 2,5 3,22MORT 0 1 0 0 0MED 0 0 8 0 0QE 10 9 0 2 4QU 0 1 0 6 5NIV. II 4 0 0 0 1NIV. III 6 10 8 6 8TISS 26,9 47,93 22,13 36,67 34,11TISS-28 286,04 508,4 234,53 388,67 361,58NAS 76,65 87,13 68,34 77,45 78,93NANDA 60 57 54 65 66DOMIN 1 0 0 0 0 0DOMIN 2 7 8 7 10 10DOMIN 3 4 4 6 6 7DOMIN 4 15 16 11 14 15DOMIN 5 2 3 2 2 1DOMIN 6 2 2 2 4 3DOMIN 7 0 0 0 0 0DOMIN 8 0 0 0 0 0DOMIN 9 4 3 3 3 4DOMIN 10 0 0 0 0 0DOMIN 11 21 17 19 21 22DOMIN 12 5 4 4 4 4DOMIN 13 0 0 0 0 0CIE 96 92 71 95 98CAMPO 1 11 10 7 11 12CAMPO 2 26 25 21 24 24CAMPO 3 17 18 5 17 18CAMPO 4 30 28 30 32 32CAMPO 5 0 0 0 0 0CAMPO 6 7 10 4 7 7CAMPO 7 3 3 3 3 3CAMPO 0 2 1 1 1 2

GRD 149 GRD 155 GRD 290 GRD 288 GRD 290 GRD 479CASOS 10 6 13 28 6 6PR 1,9112 1,9717 0,9692 1,4767 0,9662 1,6849EDAD 73,4 76,16 67,38 43,75 61,5 71,17EM 1,6 1,5 1,08 1,04 1 1MORT 0 0 0 0 0 0MED 0 0 0 0 0 0QE 9 5 12 28 5 6QU 1 1 1 0 1 0NIV. II 4 0 7 17 3 3NIV. III 6 6 6 11 3 3TISS 30,3 33,5 26,31 27,86 25 25,33TISS-28 321,18 393.97 278,09 295,29 265 269,2NAS 77,65 78,57 73,79 79,8 76,07 73,83NANDA 64 62 61 58 61 55DOMIN 1 0 0 0 1 0 0DOMIN 2 9 8 9 9 9 9DOMIN 3 5 5 4 5 4 3DOMIN 4 16 14 11 9 11 13DOMIN 5 2 2 4 2 4 1DOMIN 6 4 4 1 4 1 1DOMIN 7 0 0 0 0 0 0DOMIN 8 0 0 0 0 0 0DOMIN 9 3 4 3 3 3 3DOMIN 10 0 0 0 0 0 0DOMIN 11 21 20 21 19 21 21DOMIN 12 4 5 5 6 5 4DOMIN 13 0 0 0 0 0 0CIE 91 93 93 94 93 90CAMPO 1 10 12 11 13 11 8CAMPO 2 23 22 23 25 23 22CAMPO 3 16 17 17 17 17 16CAMPO 4 30 30 30 28 30 31CAMPO 5 0 0 0 0 0 0CAMPO 6 7 7 7 6 7 8CAMPO 7 3 3 3 3 3 3CAMPO 0 2 2 2 2 2 2

• Conocimiento tácito

• Conocimiento tácito

Sección de cuerda

=

S.M.I

• Sección de viento

=

• Servicio de Urgencias

• Sección de madera

=

• Serv. Anestesiología

Cuerda & Madera & Viento & Percusión

↓ORQUESTA

División Médica

= ORQUESTA

División Enfermería

= CORO

División Médica+

División Enfermería

= División Asistencial

Teatro Musical

=

Hospital

Sección de cuerda

=

S.M.I

Helvia

Séneca