Post on 21-Sep-2020
Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“ Laboratorio de análisis clínicos del hospital “
Proyecto realizado por:
Miguel Noblezas Castellanos
Ministerio de Sanidad y Política Social
ABRIL 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 2 de 72
Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 14
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 20
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 23
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 31
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 34
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 39
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 43
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 47
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 50
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 55
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 67
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 70
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 3 de 72
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Nombre: Laboratorio de análisis clínicos del Hospital General La Mancha
Centro.
El laboratorio de Análisis Clínicos forma parte, como Servicio Central, del
Hospital General La Mancha Centro, ubicado en la Avenida de la
Constitución 3.- 13600 – Alcázar de San Juan (Ciudad Real).
Desde el momento de su puesta en marcha en el año 1994 se optó por una
organización única que comprendía la especialidad de Análisis Clínicos,
dentro de la cual se distribuyen las secciones de Bioquímica, Hematología y
Microbiología como partes integrantes del mismo y sin funcionamiento
autónomo ó independiente. Como tal, debería estructurarse en un Servicio
de Análisis Clínicos con un único responsable de la gestión y organización
del mismo desde el punto de vista técnico y organizativo, capaz de dar
soluciones en su ámbito, no solo a las necesidades del propio Hospital del
que forma parte como Servicio Central, sino, además, a todas las
necesidades de los clínicos de Atención Primaria del Área Sanitaria La
Mancha Centro. Ello supone la asistencia en la especialidad de
aproximadamente 185.000 habitantes distribuidos en 13 Centros de Salud,
15 Consultorios y 2 Centros de Especialidades. Ello supone la existencia de
28 puntos de extracción periférica que envían diariamente sus muestras al
Servicio debiendo dar este respuesta adecuada a las necesidades
planteadas por estos.
A lo largo de los años se han ido poniendo en marcha iniciativas
encaminadas a mejorar la asistencia y la calidad de nuestros resultados.
Presidiendo nuestro modelo de gestión del laboratorio clínico los conceptos
de consolidación y automatización, se planificaron sistemas que permitieran
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 4 de 72
dichos conceptos, consiguiendo un grado de automatización muy importante
que lograba realizar una mejor gestión de los recursos humanos.
Una de las grandes apuestas de la mejora de la calidad se centró en una de
las fases del proceso analítico a nuestro juicio mas importante y en la que se
producen, de acuerdo con los datos de sucesivas encuestas, el mayor
número de errores, la fase pre-analítica.
Inicialmente se contaba con una plantilla de 5 analistas Clínicos, 1
Hematólogo y 1 Microbiólogo si bien las necesidades posteriores como
consecuencia del aumento de la actividad del Servicio, han aumentado la
plantilla que en la actualidad está formada por 12 Analistas Clínicos, 4
Microbiólogos y 1 Hematólogo, además del personal no facultativo, que
alcanza el numero de 45 entre las distintas categoría profesionales de DUE,
Técnicos de Laboratorio, Auxiliares de Clínica y Auxiliares administrativos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 5 de 72
Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Objeto del Proyecto
El Sistema de Gestión de riesgos que se quiere establecer será aplicable a
aquellos procesos, actividades y servicios desarrollados por el laboratorio de
análisis clínicos, de acuerdo con los requisitos que se deben cumplir de cara
a los clientes y a la propia organización Las actividades para las cuales se
deberán integrar las herramientas del sistema de gestión de riesgos serán e
el ámbito que se describe a continuación:
o La realización de análisis clínicos en las áreas de bioquímica,
microbiología, hematología e inmunología.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 6 de 72
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Misión, Visión y Valores
MISIÓN, VISIÓN Y VALORES
“La Misión define lo que hacemos, la Visión nos propone una mirada hacia
donde nos gustaría llegar, una dirección, y los Valores muestran nuestra forma,
nuestro estilo de trabajo. Estos tres elementos conforman la esencia de nuestro
laboratorio y por tanto la de su Plan Estratégico. Son el punto de partida de
todas las medidas que se van a llevar a cabo, una referencia para su desarrollo
y una guía para la consecución de los objetivos propuestos.”
Misión . Somos una organización pública de salud, que presta servicios
sanitarios de diagnóstico a las diferentes servicios y áreas del hospital, y con
ello a sus profesionales, con el fin de que el proceso asistencial de los
pacientes sea lo más eficaz, seguro, ágil y fiable.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 7 de 72
Visión . Queremos ser y que nos reconozcan como una organización
comprometida con el profesional, el paciente y sus necesidades. Nuestra
proceso asistencial quiere ser, seguro, accesible, con garantías, fiable y ágil,
profesional y responsable, coordinada , eficiente en el uso de los recursos
disponibles, innovador y en permanente búsqueda de la mejora de sus
resultados.
Valores , nuestros principios de actuación.
• Orientación al paciente: El paciente es el centro de todas nuestras
actuaciones.
• Calidad: Los mejores resultados. La excelencia.
• Eficiencia: Utilización de nuestros recursos de la manera más adecuada.
• Continuidad asistencial: Mediante la interrelación con otros niveles
asistenciales.
• Respeto: A las personas, al entorno y al medioambiente.
• Compromiso conjunto: Trabajamos en equipo para lograr nuestros
objetivos. Comunicación e implicación de todos. Desarrollo profesional y
personal.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 8 de 72
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
a.- El Laboratorio es consciente de los distintos clientes en la organización, y
de sus distintas expectativas y requisitos, y orienta su actividad a satisfacer
siempre, y a intentar exceder cuando es posible, estas demandas y
expectativas:
- El cliente con quien se tiene el trato fundamental es el Servicio
demandante, ya sea de áreas de hospitalización del propio hospital o
de los centros de Atención Primaria o Atención Especializada: de él
parten las especificaciones del servicio y con él se pactan los
parámetros fundamentales del mismo: cartera de servicios, tiempos,
condiciones de obtención y preparación de muestras,
particularidades de solicitudes urgentes, etc.
- El Paciente, cliente último del Hospital.
Encuestas:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 9 de 72
Ser realizaron encuestas a todos los tipos de usuarios del laboratorio, tanto
pacientes como profesionales.
Para el desarrollo del QFD se ha elegido los profesionales, y en concreto el
personal médico y derivado de este estudio se ha desarrollado todos los
elementos del QFD.
b.- Que quieren mis clientes:
1. Cuales son la pruebas que hace el laboratorio. Ampliar nº de
pruebas disponibles.
2. Tiempo de entrega de resultados en el día (rutina)
3. Tiempo de entrega de resultados de urgencias en el tiempo
mínimo.
4. Información completa en los informes de resultados.
5. Disponibilidad para la atención de consultas o dudas
6. Información para la recogida de muestras clara y concisa, y
sencilla de entender.
7. Fiabilidad de los resultados.
8. Identificación clara, rápida y concreta del paciente a la hora de
buscar los resultados.
9. Agilidad de cita par analíticas
c.- Cómo lo hacemos:
1. Desarrollo de una cartera de servicios del laboratorio.
2. Petición electrónica para el médico.
3. Creación de un teléfono de atención 24 horas
4. Plan de controles de calidad externos de determinaciones.
5. Plan de control de calidad interno de determinaciones en equipos.
6. Calibraciones de equipos.
7. Introducción en informes de identificación única de pacientes.
8. Entrega de resultados on-line, a tiempo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 10 de 72
9. Tubo neumático a todas las áreas del hospital.
10. No existe sistema de citación, esta es libre por turnos.
11. Protocolización de todos las tomas de muestras a través de
imágenes y esquemas, así como traducidos en tres idiomas
(árabe, rumano, castellano)
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
cartera de servicios
peticion electrónica
efono de atención 24 h
es de calidad externos
les de calidad internos
alibraciones de equipos
ción unica de pacientes
de resultados en tiempo
tubo neumático
citacion libre
olización toma muestras
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Cuales son la pruebas que hace el laboratorio 9 3 3 1 1 5 3 3 1
2 Tiempo de entrega de resultados en el dia 1 3 3 1 1 1 1 9 3 1 4 4 2 2
3 Tiempo de entrega de resultados urgentes mínimo 1 9 3 1 1 1 1 9 9 1 4 4 4 3
4 Informacion que continen los informes 3 9 3 3 3 3 4
5 Atención a consultas o dudas, disponibilidad 1 1 9 3 1 3 4 3 4 5
6 Información de recogida de muestras clara 3 3 1 9 2 3 3 6
7 Fiabilidad de los resultados 9 9 9 1 3 4 3 3 7
8 Identificacion rápida y correcta del paciente 9 9 1 4 5 3 8
9 Agilidad de citación de pacientes 9 3 2 4 4 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 63 103 90 44 44 44 83 94 54 18 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RELATIVA (%) 9 15 13 6 6 6 12 13 8 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
x x x x
OR
GAN
IZAC
IÓN
2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia p
ara
el c
lient
e (1
- 5)
NO
SOTR
OS
OR
GAN
IZAC
IÓN
1
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 12 de 72
e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Petición electrónica
Teléfono 24 horas
Identificación única de pacientes
Resultados on-line en tiempo y forma.
Estos aspectos son los que hemos detectado como los más importantes para el
cliente “Profesional médico”.
Como primer análisis constatamos que para el lo más importante está basado
más con sus prioridades que con lo que puede ser para el paciente el proceso
total, puesto que da menos importancia a aspectos más relacionados con otros
elementos (enfermería o el propio paciente) que sin embargo en el proceso
asistencial influyen mucho.
Por otro lado da por hecho el que los aspectos técnicos del laboratorio
relacionados con la técnica a usar o controles, deben ser correctos, sin darles
mayor importancia. Es decir, centra sus necesidades en lo que para el puede
ser un problema no tenerlo o disponer de ello.
Elementos que los profesionales no dan mucha importancia como procesos de
citación, preparación del paciente, control de técnicas, sería conveniente quie
vieran y se situaran en la cadena de estos aspecto para ver que influyen mucho
en el proceso global, y que desde su situación pueden hacer una gran mejora,
aportando e incidiendo en la disminución de errores de toma de muestras,
citaciones etc...
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 13 de 72
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
♦ Difundir entre los profesionales las sistemáticas de citación, toma
demuestras y control de los equipos respecto de las técnicas.
♦ Dar más información a los profesionales sobre el tipo y número de
incidencias relacionadas con la citación y toma de muestras.
♦ Preguntar a los profesionales sistemáticas alternativas para la
identificación de pacientes, y accesibilidad a resultados.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 14 de 72
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
DEBILIDADES
1. Baja participación del personal en temas no analíticos (p.e.
gestión)
2. No crecimiento del laboratorio
3. Desmotivación de personal
4. Instalaciones antiguas
5. Coste del reactivo elevado respecto de otros laboratorios
FORTALEZAS
1. Alta tecnificación del personal
2. Gente con menor antigüedad
3. Bajos costes por determinaciones
4. Alta productividad de los recursos
5. Implantación de un sistema de gestión por procesos
AMENAZAS
1. Posibilidad de demanda derivada potencial mayor.
2. Salarios por debajo de otros
3. Hospitales más grandes cerca del nuestro.
4. Implantación de cambios en sistemas informáticos
5. Crecimiento del hospital y de otros servicios
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 15 de 72
OPORTUNIDADES
1. Necesidades de que otros laboratorios opten por el desarrollo de
sistemas en el que somos pioneros(p.e. compras)
2. Necesidades de que otros laboratorios necesiten optimizar
recursos.
3. Pioneros en la petición electrónica 100%
4. Unificación gerencias primaria y especializada
5. Necesidades de recortar costes
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 16 de 72
EDICIÓN: 11/03/2010
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 1. Baja participación del personal en temas no analíticos (p.e. gestión) 15 0 0 0 0 0 1 1. Posibilidad de demanda derivada potencial mayor. 15 2 30 1 15 0
2 2. No crecimiento del laboratorio 40 1 40 2 80 0 2 2. Salarios por debajo de otros 5 1 5 2 10 03 3. Desmotivación de personal 20 1 20 2 40 0 3 3. Hospitales más grandes cerca del nuestro. 10 2 20 2 20 04 4. Instalaciones antiguas 20 1 20 3 60 0 4 4. Implantación de cambios en sistemas informáticos 40 2 80 3 120 0
5 5. Coste del reactivo elevado respecto de otros laboratorios 5 1 5 2 10 0 5 5. Crecimiento del hospital y de otros servicios 30 3 90 2 60 0
6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 85 190 0 Suma 100 225 225 0
Peso (suma 100) Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 1. Alta tecnificación del personal 15 3 45 2 30 0 11. Necesidades de que otros laboratorios opten por el desarrollo de sistemas en el que somos pioneros(p.e.
compras)15 3 45 1 15 0
2 2. Gente con menor antigüedad 5 2 10 2 10 0 22. Necesidades de que otros laboratorios necesiten
optimizar recursos. 10 3 30 1 10 03 3. Bajos costes por determinaciones 40 3 120 1 40 0 3 3. Pioneros en la petición electrónica 100% 50 3 150 0 0 04 4. Alta productividad de los recursos 20 3 60 0 0 0 4 4. Unificación gerencias primaria y especializada 20 1 20 2 40 0
5 5. Implantación de un sistema de gestión por procesos 20 3 60 0 0 0 5 5. Necesidades de recortar costes 5 3 15 0 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 295 80 0 Suma 100 260 65 0
PROYECTO / SERVICIO: LABORATORIO DE ANÁLIIS CLÍNICOS
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 17 de 72
DAFO
DA
FO
DA
FO
DAFO0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 18 de 72
e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
Podemos comprobar que, de manera general estamos muy por encima de la
competencia con la que nos hemos comparado. Aun así hay que tener en cuenta
que nuestra posición respecto a las amenazas y debilidades, está incluso en
desventaja, aunque el motivo principal no es el resultado, sino que en ese análisis
interno y externo, la competencia ya entrado y desarrollado el cambio, cuestión que
nosotros todavía estamos esperando.
Esto puede ser debido a que el cambio que supone las amenazas y las debilidades
no tiene por que ser mejor en nuestro caso, y sin embargo lo ha sido para la
competencia. Posiblemente nosotros estemos en un grado de avance mayor que el
que supone el cambio.
Teniendo en cuenta que cuando nos encontramos en una situación de este tipo el
cambio llegará antes o después, habría que plantearse que el objetivo no sea una
mejora sustancial, si no un menor perjuicio posible en nuestra situación. (esta
conclusión se entenderá mejor en el análisis del benchmarking)
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
♦ Una perfecta y organizada planificación de los cambios que se puedan
producir y que afecten de manera directa la tecnología (cambios
informáticos) intentando acoplar las diferencias de la mejor manera posible.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 19 de 72
♦ Planificar acciones de liderazgo y grupos de trabajo del cambio, que hagan
una mayor implicación y participación del personal, intentando la
incentivación del éxito de estos grupos.
♦ Adecuar las instalaciones y superficie del laboratorio a las demandas
actuales y futuras según las ampliaciones de otros servicios y posible
demanda asistencial.
♦ Presentar las herramientas innovadoras de las que disponemos
tecnológicas (sistemas de información) y de gestión (gestión por procesos)
de manera que podamos clonar nuestras sistemáticas a otros servicio
como el nuestro, adelantándonos a que sean otros los que nos obliguen a
cambiar las nuestras en un % mayor.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 20 de 72
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en
identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados
Se dispone de un estudio de benchmarkin realizado durante el año 2009, en el cual
se comparan los resultados de varios laboratorios participantes de diferentes
categorías y características.
En el se estudian los datos relativos a 4 aspectos:
Demanda derivada
Demanda
Recursos
Actividad
La demanda derivada hace referencia la potenciabilidad de actividad que puede
surgir respecto a la población de referencia, del número de camas que se disponen,
facultativos, CCEE, altas urgencias, hospital de día, unidades de producción
hospitalaria, etc. En este aspecto somos un laboratorio que estamos por debajo de
la media en casi todos estos datos, por lo que este hecho puede ser un motivo por el
que se considere cargar de más producción los servicios que tenemos actualmente.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 21 de 72
Por otro lado, si lo que analizamos es la demanda real que tenemos, es superior
tanto en valor absoluto como en % al resto de laboratorios, lo que sería un
argumento para no tomar la decisión anteriormente comentada. Tenemos unos
“suministradores” de actividad, que a pesar de ser menos que en otras áreas,
demandan más trabajo.
Sin embargo si vemos como se gestiona esta demanda en relación a los recursos
humanos y a la actividad, las conclusiones son muy claras y sólidas. Tanto el
personal, como los salarios están por debajo del estándar haciendo que la
productividad del laboratorio esté en todos sus ítems por encima de la de la media.
La tecnificación del personal está por encima de la media, mientras que el dato más
similar a la media es la complejidad.
Los costes por determinación están por debajo de la media, al igual que los costes
de personal. El único dato que se va de manera negativa es el coste de reactivo por
determinación, que es equilibrado en los costes totales, que siguen por debajo de la
media.
En conclusión estamos hablando de un laboratorio que de manera general tiene un
buen grado de eficacia y eficiencia basándose en la productividad. Esto sólo debe
ser fruto de una buena gestión de todos los elementos, desde los RRHH hasta los
sistemas de información y equipamiento.
Consideramos que el funcionamiento de los laboratorios no deben basarse
exclusivamente en datos de producción, puesto que lo importante es ser productivos
pero cumpliendo el fin para el que existen las organizaciones: el cumplimiento de los
requisitos y necesidades de sus clientes (profesionales y pacientes)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 22 de 72
Por ello, existen algunos datos que deberían meterse en este tipo de estudios
relacionados con la eficacia de los procesos y actividades d los laboratorios (tiempos
de respuesta, incidencias en preanalítica, información de los resultados, etc...). Se
puede ser muy productivo a costa de entregar resultados en una semana y viceversa,
o entregarlos muy pronto sin establecer controle de calidad de las técnicas, etc...
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 23 de 72
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año en
curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores
anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el Plan
Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
INDICADORES Y OBJETIVOS
El laboratorio cuenta actualmente con un cuadro de mando de 188 indicadores que
miden la capacidad de los diferentes procesos identificados. Entre los procesos
identificados se detectan procesos analíticos (prenalítica, orinas, bioquímica,
microbiología, etc) y otros no analíticos (compras, mantenimiento, RRHH, etc)
Se adjuntan como muestra los indicadores de dos procesos, uno analítico y otro no
analítico
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 24 de 72
PROCESO MANTENIMIENTO CORRECTIVO
INDICADORES DEL PROCESO
id INDICADOR CÁLCULO PERIODO DE
MEDICIÓN
RESPONSAB
LE DE
MEDICIÓN
CRITERIO
ACEPTABILIDA
D
Nº de averías totales Valor absoluto CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Nº de reparaciones realizadas
internas
Valor absoluto CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Nº de averías realizadas por
mantenimiento
Valor absoluto CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Nº de averías realizadas por
empresas externas
Valor absoluto CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Índice de nº de averías por equipo Suma total de averías dividido por
el número de equipos existentes CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Tiempos medios de respuesta en
averías internas
se calcularán por fechas y horas
los tiempos de respuesta cuando CUATRIMESTRJEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 25 de 72
las averías son solucionadas por el
propio laboratorio
AL
Tiempos medios de respuesta en
averías de mantenimiento
Se calcularán por fechas y horas
los tiempos de respuesta cuando
las averías son solucionadas por el
servicio de mantenimiento del
hospital.
CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Tiempos medias de respuesta en
averías empresas externas
Se calcularán por fechas y horas
los tiempos de respuesta cuando
las averías son solucionadas por
las empresas externas.
CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Costes totales de averías Valor absoluto CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Costes totales media por equipo Costes totales del laboratorio en
mantenimiento correctivo/entre el
número total de equipos.
CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Tiempos de parada totales por
actividades de mantenimiento
correctivo
Valor absoluto CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Tiempos de media de parada por Valor absoluto CUATRIMESTR JEFE DE < O > QUE ¿
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 26 de 72
equipos AL SERVICIO
Equipo que más tiempo ha estado
parado
Nombre equipo CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Equipo que más costes ha tenido Nombre equipo CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Equipo que más averías ha tenido Nombre equipo CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Registros de mantenimiento
correctamente cumplimentados
Muestreo aleatorio por equipo una
vez al mes. CUATRIMESTR
AL
JEFE DE
SERVICIO < O > QUE ¿
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 27 de 72
PROCESO DE ORINAS
INDICADORES DEL PROCESO
id INDICADOR CÁLCULO PERIODO DE
MEDICIÓN
RESPONSAB
LE DE
MEDICIÓN
CRITERIO
ACEPTABILID
AD
Muestras área de orinas sin
petición
Nº muestras área de orinas sin
petición*100/total de muestras en
el área de orinas
Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Muestras área de orinas recibidas
en vial no apto
Nº muestras área de orinas en
vial no apto*100/total muestras
área de orinas
Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Muestras área de orinas no
remitidas
Nº muestras área de orinas no
remitidas*100/total de muestras
área de orinas
Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Muestras área de orinas mal
identificadas
Nº muestras área de orinas mal
etiquetadas*100/total de
muestras área de orinas
Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Muestras insuficientes Nº de muestras insuficientes Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Muestras no pasan UF teniendo
sedimento Nº absoluto Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 28 de 72
INDICADORES DEL PROCESO
id INDICADOR CÁLCULO PERIODO DE
MEDICIÓN
RESPONSAB
LE DE
MEDICIÓN
CRITERIO
ACEPTABILID
AD
Peticiones del área de orinas
pendientes al final del día Número absoluto Mensual TEL ORINAS < O > ¿
Peticiones del área de orinas
pendientes al final del día
respecto peticiones totales
Peticiones de orinas pendientes
*100/Nº total de orinas Mensual FEA < O > ¿
Número de validaciones
facultativas no aceptadas Nº absoluto Mensual FEA < O > ¿
Calibraciones aceptadas
Nº calibraciones
aceptadas*100/Nº total de
calibraciones
Mensual FEA < O > ¿
Controles correctos Nº controles correctos*100/Nº
total de controles Mensual FEA < O > ¿
Nº de incidencias diarias Número absoluto Mensual FEA < O > ¿
Nº de peticiones en las que se
repite el análisis Número absoluto Mensual FEA < O > ¿
Controles programados no Número absoluto Mensual FEA < O > ¿
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 29 de 72
INDICADORES DEL PROCESO
id INDICADOR CÁLCULO PERIODO DE
MEDICIÓN
RESPONSAB
LE DE
MEDICIÓN
CRITERIO
ACEPTABILID
AD
introducidos
Calibraciones programadas no
introducidas Número absoluto Mensual FEA < O > ¿
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 30 de 72
OBJETIVOS
Una vez analizados los datos, y con carácter anual, los responsables del
servicio se plantean una serie de mejoras basadas en estos datos y
estableciéndose objetivos de mejora que se planifican a lo largo de todo el año.
Generalmente se eligen tres áreas de mejora que se planifican en un plan de
objetivos incluyendo las metas necesarias para los objetivos, los plazos, los
recursos y los responsables de consecución de cada uno de estos objetivos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 31 de 72
Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
1 PROCESO.- PREANALÍTICO
FP.- Se han considerado que para este proceso el único riesgo se encuentra
en los problemas de idioma en algunas poblaciones de pacientes inmigrantes.
FI.- No se detectan
FT.-Se han considerado tres riesgos diferentes relacionados con la gestión de
protocolos a seguir.
FC.- Riesgos relacionados con el canal de comunicación, que en ocasiones y
debido a intentar ser más ágiles no se siguen los canales establecidos.
FES.-Se han detectado riesgos en relación al liderazgo debido a que el
personal que actúa en casi todo el proceso o bien es de una empresa
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 32 de 72
subcontratada (transporte) o por el contrario son sanitarios que pertenecen a
otra gerencia diferente a la del hospital.
FFE.- El mayor riesgo se produce en periodos vacacionales donde el personal
sustituto carece en muchas ocasiones de la formación o del tiempo para
formarse adecuadamente en sus tareas. Los sistemas de control no son
preventivos, puesto que en estos casos, cuando se detecta esta mala
formación es por errores producidos identificados.
FER.- En este aspecto, y debido a lo que se ha comentado anteriormente, no
tenemos conocimiento de si los mantenimientos de los equipos utilizados es
correcto o no, además esto incide en una posible falta de normalización en
algunas actividades que no podemos controlar desde el laboratorio.
CT.- Los riesgos al igual que en otras categorías, o bien se identifican
relacionados con el personal, o con el desconocimiento de si se están
gestionando algunas actividades, por ejemplo las temperaturas de material y
caducidades antes de que se transporten.
FOE.- Aunque el resultado es responsabilidad del laboratorio, el personal a la
hora de la toma de la muestra si es inadecuada puede influir en este, sin
embargo no tiene potestad de establecer sus sistemáticas de manera
jerárquica
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 33 de 72
FES FP
FFE
FOE11
FOE12
FFE13
FFE21
FFE33
FESS33
FES22
FES23
FP23
FOE
PRE
ANALITICO
FC
FC15
FER
FER25
FER45
FT
FT16FT16FT16FT16
FT31
FT11
CT
CT46
CT45
CT32
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 34 de 72
ESPINA DE PESCADO
1 PROCESO.- ANALÍTICA URGENTE
FP.- Se han considerado que para este proceso riesg os relacionados con
el estado de la tipología de los pacientes que entr en en los servicios de
urgencias del hospital.
FI.- Los riesgos se encuentran centrados en dos ext remos, o bien las
situaciones de estrés que produce la actividad de u n servicio de
urgencias en momento de “pico”, o por el contrario situaciones de relax,
en las que la actividad es casi nula.
FT.-Se han considerado tres riesgos diferentes rela cionados con la
gestión de protocolos a seguir.
FC.- No se detectan riesgos actualmente.
FES.-Se han detectado riesgos en relación al lidera zgo. Los propios
líderes no están convencidos del funcionamiento, po r lo que no se
trasmite al resto del personal, por ejemplo en aspe cto concretos como la
realización de la petición.
FFE.- No se detectan riesgos actualmente.
FER.- No se detectan riesgos actualmente
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 35 de 72
CT.- Los riesgos al igual que en otras categorías, o bien se identifican
relacionados con el personal. Por otro lado el uso incorrecto o mal
funcionamiento en ocasiones de los sistemas de comu nicación afectan a
la agilidad del resultado.
FOE.- No se siguen las instrucciones de manera general por la comodidad del
personal clínico, en cuanto a las norma administrativas de la petición del
análisis
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 36 de 72
FES FP
CT
CT46
CT45
CT61
FESS33
FES21
FES32
FP13
FP12
FP22
URGENCIAS
FI
FI21
FI24
FOE
FOE42
FOE13
FT
FT16FT16FT16FT16
FT32
FT31
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 37 de 72
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
El problema que se ha atacado era variado en sus consecuencias pero similar
en sus causas.
Debido a esta similitud en la causa, estábamos ante una serie de problemas
que podía eliminarse todos con una misma acción, sobre una sola causa, o que
debiera haber permitido la solución, o al menos reducción de las tres
consecuencias planteadas .
Una vez realizado el AMFE correspondiente y basándonos en los indicadores
que tenemos en el proceso de urgencias, se ha comprobado que se siguen
produciendo en una proporción similar los retrasos en las muestras, y que en el
registro de petición e estos casos sigue siendo casi igual de deficiente que
antes de poner las medidas recomendadas.
Esto nos lleva a pensar que, aunque sea coincidente ahora la causa del
problema es otra diferente, o por el contrario, estamos hablando de pacientes
en los que solo se tenía el volante, o sólo la muestra, que, después de una
larga búsqueda se consiguen mandar al laboratorio completos, pero con el
retraso correspondiente.
Esto es lo que hay que seguir de manera específica, por que en picos de
actividad del área de urgencias se siguen produciendo, debido sobre todo a la
sobrecarga y prisas con las que se actúa.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 38 de 72
Respecto a los análisis de problemas 1º y 2º, podemos decir o que se han
eliminado o bien que han sido sustituidos por casos del tipo 3, auque en
número total los errores se han disminuido casi 2/3.
Respecto al último caso se sigue pensando en que la medida debe tener
impacto positivo, pero es muy difícil detectar los casos en los que se produce
este fallo, sobre todo si las etiquetas se han puesto de manera equivocada
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 39 de 72
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE)
Nombre del Sistema
(Título): Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
Función o Componente del
Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3
Método de detección
GG GG gra
vedad
OO OO
ocurren
cia
DD DD detecció
n
NPRNPRNPRNPR inicial
Acciones recomend.
Responsable Acción Tomada
GG GG gra
vedad
OO OO
ocurren
cia
DD DD detecció
n
NPRNPRNPRNPR final
No llega el volante
No se sabe de quien
es la muestra
la impresión
del volante
se realiza antes de tiempo
FT FT1 FT16 recepcion
en el laboratorio
4 10 4 160
Formación del personal,
protocolización y seguimiento
Labortaorio/servicio de urgencias
La recomendada 4 7 4 112
Petición de analítica desde el
Área de urgencias
No llega la muestra
No se puede
hacer el analisis
la impresión
del volante
se realiza antes de tiempo
FT FT1 FT16 recepcion
en el laboratorio
4 10 4 160
Formación del personal,
protocolización y seguimiento
Labortaorio/servicio de urgencias
La recomendada
4 7 4 112
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 40 de 72
llegan con mucho retraso
muestra y volante
resultados con
demora excesiva
la impresión
del volante
se realiza antes de tiempo
FT FT1 FT16
en el momento
de la extraccion
4 10 4 160
Formación del personal,
protocolización y seguimiento
Labortaorio/servicio de urgencias
La recomendada 4 10 7 280
Muestra y volante no son
del mismo paciente
Fallo en el diagnostico
la impresión
del volante
se realiza antes de tiempo
FT FT1 FT16
No se detecta
siempre a no ser
evidencia clara
7 7 10 490
Formación del personal,
protocolización y seguimiento
Labortaorio/servicio de urgencias
La recomendada 7 4 7 196
0 0 0 0 0 0 0
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 41 de 72
AMFE NPR inicial y final
0
100
200
300
400
500
600
laimpresióndel volantese realizaantes detiempo
laimpresióndel volantese realizaantes detiempo
laimpresióndel volantese realizaantes detiempo
laimpresióndel volantese realizaantes detiempo
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 42 de 72
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO MUY
BAJO 1 BAJO
2 MEDIO
3 ALTO
4 MUY
ALTO 5
Que las muestras lleguen sin volante 2 3 6 Apreciable
MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Que los volantes lleguen sin muestra 2 3 6 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Que las muestras y volantes lleguen con
mucho retraso 3 4 12 Importante
MEDIA 3 3 6 9 12 15 Muestra y volante no son del mismo
paciente 2 5 10 Importante
BAJA 2 2 4 6 8 12
0 Marginal
APARICIÓN (probabilidad)
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
0 Marginal
0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal
ApariciónApariciónApariciónAparición
probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved
adadadad
Valor Valor Valor Valor
dedededel l l l
Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 43 de 72
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
COSTE DEL FALLO RIESGO
URV-RRHH-
LAB
URV-RRHH-
URG URV-material
COSTE
CONSECUENCIAS
DEL FALLO
VALOR PROBABILIDAD VALORES
ESPERADOS
Muestras sin
volante
0,3 1,4 0,2 Reclamación (21, 5
euros de mínimo
coste)
(0,3*159)+
(1,4*234)+
(0,2*64) +
21,5 =
409,6
2
819,2
EUROS
Volante sin
muestras
0,3 1,4 0,2 Reclamación (21, 5
euros de mínimo
coste)
(0,3*159)+
(1,4*234)+
(0,2*64) +
21,5 =
409,6
2
819,2
EUROS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 44 de 72
Retraso de
volantes y
muestras
0,3 1,4 0,2 Reclamación (21, 5
euros de mínimo
coste)
(0,3*159)+
(1,4*234)+
(0,2*64) +
21,5 =
409,6
3
1228,8
EUROS
Muestra y
volante de
diferente
paciente
Despreciable 1,4 0,2 Demanda Patrimonial
(hasta 100.000 euros)
(0*159)+
(1,4*234)+
(0,2*64) +
100000 =
100340,4
2
200680,8
EUROS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 45 de 72
Se ha planteado medir una serie de elementos que pueden intervenir en los
costes de los riesgos y se ha considerado estos (podría haber más o menos).
A partir de ellos y a través de calculaos de unidades relativas de valor de cada
aspecto, se ha dado un valor muy orientativo (no real) con el que poder trabajar,
siendo los datos los que se explican abajo.
Sumando estos valores y multiplicando por la probabilidad calculada del riesgo
se ha desarrollado la herramienta EVM.
URV-RRHH- LAB.- Unidad relativa de valor de personal de laboratorio
calculada con los datos del 2009 para usar en el 2010. Se calcularía: Cálculo
de nº de muestras/día y dividido entre profesionales que están trabajando, de
esta manera se calcula el tiempo de dedicación media por muestra. DATO
2009.- 0,3 horas COSTE de 1 URV-RRHH- LAB.- 159 euros
URV-RRHH- URG.- Unidad relativa de valor de personal de urgencias
calculada con los datos del 2009 para usar en el 2010. Se calcularía: Cálculo
de nº de pacientes/día y dividido entre profesionales y horas que están
trabajando, de esta manera se calcula el tiempo de dedicación media por
paciente. DATO 2009 1,4 horas (no se cuenta la estancia total solo el
tiempo de dedicación) COSTE de 1 URV-RRHH- URG.- 2 34 euros
URV-material.- Unidad relativa de valor de costes de compra de material
calculada con los datos del 2009 para usar en el 2010. Se calcularía: Coste de
los tubos + coste de fungible + coste de papelería + coste de gestión del pedido
(calculado con el personal de la unidad de suministros). DATO 2009 0,2 horas
COSTE de 1 URV-material.- 64 euros
CONCLUSIONES
Se ha planteado una manera lo más completa posible pero que está abierta a
la inclusión de nuevos parámetros a tener en cuenta, para poder hacer una
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 46 de 72
estimación de lo que pueden suponer los errores. Las cantidades finales son
ficticias y lo importante es tener claro como se pueden llegar a ellas.
Lo que también está claro, es que este sistema, como todos, nos da una
información de los que nos puede suponer, pero la decisión no tiene porque ser
siempre consecuente con los datos. La evidencia clara es el riesgo que puede
dar como consecuencia una demanda patrimonial, el cual aunque así se
pudiera dar, no es rentable ni viable el poder crear este tipo de fondos. Por lo
que en este caso la decisión podría ser el acumulo de un fondo con lo que
supone el riesgo sin incluir lo relacionado con la demanda.
Las cantidades son las que son, pero no pedo hacer ningún análisis sobre ellas
ya que si se sumaran las cantidades de un análisis de riesgos de todo un
centro, el fondo de reserva a realizar podría ser mayor que el presupuesto total
de un centro para un año, con lo cual los cálculo y parámetros que se incluyan
en el cálculo de costes debe ser coherente.
La herramienta es muy buena para dar valor a lo que suponen las prácticas, y
se puede llegar incluso a la conclusión de que lo mejor es que se produzca el
error has un número de veces, donde la rentabilidad empieza a ser baja,
aunque esto en sanidad es peligroso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 47 de 72
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
No se imprime el
volante en el momento
de la extracción
Se va a poner un
sistema de
alarma en el
laboratorio para
saber que cuando
se hace la
impresión se
debe hacer la
alto
Que al personal de
urgencia le salte
alguna alarma en
caos donde la orden
de petición es muy
anterior a cuando
debe ser la
extracción
alto
Desarrollo de la
modificación en
la aplicación
informática:
1500 euros
Jefe de servicio de
laboratorio
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 48 de 72
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
extracción y el
laboratorio a
intervalos de 15
minutos le salte
una alarma para
que compruebe si
le ha llegado la
muestra
No se imprime el
volante en el momento
de la extracción
Protocolizar en
consenso con el
área de urgencias
la tarea de
petición,
impresión de
medio Formación del
personal medio 600 euros
Jefe de Servicio de
laboratorio y
Coordinador de
urgencias.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 49 de 72
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
volante y
extracción
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 50 de 72
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 51 de 72
A.- TABLA CRONOLÓGICA
FECHA 1 FECHA 2 A 24 h 4 días 1 mes 2 mes 3 mes 6 mes
QUE SE HIZO Solicitud
Antecedentes
vacunales
Administración
de vial
Consulta
en
centro
Eritema e
induración
Fiebre,
astenia,
etc
Drenaje Desaparición
fiebre,
astenia.
Desaparición
cicatriz
INFORMACIÓN
ADICIONAL
Cultivo
negativo
Cultivo
negativo
OK Tratamiento tratamiento Tratamiento Recuento Ig
NO OK No se solicitaron
antecedentes que
podrían ser útiles.
P.e.
inmunocompetencia
Totalidad del
vial e
subcutánea
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 52 de 72
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
♦ Etiquetado incorrecto del vial
♦ Existencia de varios viales con apariencia similar.
♦ Falta de atención y/o confianza del personal.
♦ Falta de formación y/o experiencia del personal.
♦ Mala planificación y descripción del estudio
♦ No realización de pruebas de inmunocompetencia como criterio de admisión en el
estudio. (Según bibliografía)
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
FI.- FI24
FES.- FES32
FC.- FC23
FT.- FT11, FT12, FT16, FT21
FFE.- FFE12
FER.- FER24
CT.- CT13, CT43, CT45, CT46
FOE.- FOE21, FOE42
TP.- No se identifican
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 53 de 72
FTFTFTFT FIFIFIFI
FFEFFEFFEFFE
FOE42
FOE21
FFE12
FT 16
FT11 y 12
FT21
FI24
FOEFOEFOEFOE
VACUNACIO
N BCG
FCFCFCFC
FC23
FERFERFERFER
FER24
FESFESFESFES
FES32
CTCTCTCT
CT45 y
46
CT43
CT13
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 54 de 72
d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
QUE BARRERAS
HABÍA
FUNCIONARON
LAS
BARRERAS
EXISTENTES
PORQUÉ FALLARON LAS
BARRERAS
IMPACTO DEL
FALLO: EA O
INFLUENCIA
RECOMEDACIÓN
Aportar información de
vacunaciones o
confirmación serológica
NO
Porque esta barrera no
detecta el efecto adverso:
reacción contra la vacuna
EA Estudio de inmuno
competencia
Etiquetado del vial NO
No debía describir
correctamente que no era
para una única dosis
EA Hacer viales de
administración única.
Formación del personal NO El personal pudo confiar en
exceso de su competencia Influencia Hacer un checklist
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 55 de 72
Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 56 de 72
DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 57 de 72
DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 58 de 72
Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
1. Mientras que en el ejemplo 1 el 80% de los sucesos de deben a 3
causas, en el segundo ejemplo, tenemos hasta 7 causas diferentes.
2. Si las causas son la misma según la numeración dada, en su globalidad
la causa 5 es la que más riesgos puede dar con un 42% + 10% en el
total de los dos análisis.
3. En el ejercicio 2 las frecuencias en general son mucho menores y más
repartidas (la máxima tiene un 20%), esto que puede verse de manera
positiva, desde la toma de acciones y decisiones para eliminar
problemas esto condiciona mucho los planes de actuación. Si tenemos
en cuenta que cada causa necesita un plan o acción correctiva diferente,
para conseguir disminuir la frecuencia de los errores, en el primer caso
amos a necesitar tres planes de actuación para atacar tres causas que
m,e producen el 80% de los riesgos, mientras que en el segundo caso,
necesito hasta siete planes para cada una de las causas. Luego
continuaríamos viendo la viabilidad de cada plan en función de los
costes y su repercusión así como la probabilidad del éxito.
4. Por último entender que desde un punto de vista de gestión, un 40% de
riesgos o errores, pueden ser mucho menos costosos en sus
consecuencias y peligrosidad que un 2% que hay en algunas causas. La
herramienta debe ser comparada con otras herramientas aprendidas
para la toma de decisiones finales.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 59 de 72
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 60 de 72
HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 61 de 72
En el histograma 1 podemos ver que la distribución de los datos no es
homogénea. No se pueden ver valores residuales, y no sigue “norma” clara.
No hay una gran dispersión de los datos, y tampoco nos encontramos con
datos fuera de los rangos normales.
En el histograma 2, tenemos una norma identificada por dos picos
claramente diferenciados, son dos “montañas” muy bien diferenciadas, y
posiblemente sigan un ciclo homogéneo. Tampoco hay dispersión, ni
valores fuera de rango. Es muy fácil identificar un centro de la totalidad del
gráfico y otros dos “subcentros” coincidentes con los picos descritos.
En el histograma 3, existe una norma hasta el valor 7, teniendo en cuenta
que los valores 10 y 12 están fuera de rango y dispersos. El centro lo
situaríamos e el valor 5.
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 62 de 72
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 63 de 72
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Diagrama A .- Son grupos con diferente centro, y en general muy dispares
en sus datos. No coinciden ni en el centro ni en la dispersión. El grupo 2
difiere en exceso de lo que representan los grupos 1, 3 y 4. Los datos
mínimos están muy alejados de la norma.
Diagrama B.- En este caso aunque los datos son de diferente dispersión,
nos encontramos con cierta homogeneidad en las medianas. Los datos
mínimos están cercanos a la norma de las cajas. Los grupos 1 y 3 son
mucho más similares entre si, que lo que representa el grupo 2.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 64 de 72
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 65 de 72
GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 66 de 72
Gráfico A.- Estamos ante un proceso que demuestra a través de sus datos
una cierta estabilidad. Se ve un valor en el periodo 30 que puede ser debido
a una casualidad o a un error puntual, el cual no describe una desviación
clara de las actividades. Si que se observa, aunque de manera leve, una
tendencia ascendente que haga en un plazo medio, que el proceso se salga
de los rangos recomendados, o criterios de aceptación, siendo conveniente
el análisis y estudio con el fin de establecer las medidas preventivas
adecuadas.
Gráfico B.- Tenemos un proceso el cual, si bien, no ha salido en ningún
momento de los criterios de alarma establecidos, ha cambiado radicalmente
su funcionamiento, elevando sus datos a un escalón superior, aunque igual
de estable. Lo que habría que analizar si este escalonamiento va a ser una
tendencia, y en futuros periodos se puede producir de nuevo esta elevación,
suponiendo un mal funcionamiento del proceso. Si fuera así, y este proceso
y tendencia fuera cíclica, el tiempo que nos quedaría para tomar alguna
acción preventiva es escaso, apenas dos datos.
Gráfico C.- Estamos ante un proceso que podemos decir, “no hay por
donde cogerlo”. Muy inestable, con datos fuera de rangos, muy dispares y
sin una tendencia clara, o por el contrario, aunque muy dispersa,
homogénea. Puede que esté funcionando mal, se estén tomando acciones
y estas no sirvan para nada. O por el contrario, carece de control. También
cabe la posibilidad de tener que hacer un estudio que replanteara la forma
de trabajar y de medir dicho proceso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 67 de 72
Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
RIESGO/ACTIVIDADES
EVITAR RIESGO Alarma en laboratorio a los 10 minutos de que se haya
dado a impresión de volante y no se haya
recepcionado la muestra.
CONTROLAR O
MITIGAR EL RIESGO
Creación de protocolo y formación del mismo.
Que la impresión se realice en el laboratorio y sea este
personal el que vaya a recoger la muestra a la
urgencia.
TRANSFERIR EL
RIESGO
Responsabilidad civil. Seguro
Establecer protocolo aceptado por todas las partes
interesadas y si el profesional no lo ha seguido, y este
hecho es evidenciado, la responsabilidad puede caer
sobre el propio profesional y no sobre el centro.
ACEPTAR EL
RIESGO
El coste es despreciable para hacerlo correctamente,
el perjuicio puede ser grande aunque en ocasiones se
pueda dar el error y no conocerse.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 68 de 72
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
A.- No llega la muestra
1. Llamar al servicio de urgencias en el momento.
2. Localizar al paciente
3. Preguntarle, si es posible, si se le ha extraído la muestra.
a. Caso negativo, extraerla y enviarla al laboratorio previo aviso por
teléfono
b. Caso positivo, abrir incidencia, buscar donde puede estar la
muestra, sacar segunda muestra pidiendo disculpas.
4. Si no se le puede preguntar por estado de inconsciencia, sacar
directamente otra muestra y buscar la perdida.
5. Revisar todas las muestras procesadas desde la hora de impresión del
volante y anotar cualquier indicio de error.
B.- No llega el volante
1. Ver si a través de código de barras e informáticamente se identifica al
paciente.
2. Localizar el volante
3. En caso de no localizarlo, llamar al médico responsable para que dicte el
volante.
4. Revisar todos los volantes desde la hora y fecha de impresión supuesta
marcada en el registro informático.
5. Anotar cualquier indicio de error.
C.-Retraso en la llegada de la muestra y volante
1. Todo volante impreso debe estar extraída la muestra en un tiempo no
superior a 15 minutos.
2. En caso de saltar la alarma llamar al servicio de urgencias y preguntar
que pasa.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 69 de 72
3. Si la impresión se hizo antes de tiempo anotar la incidencia y registrar la
alarma, y “Pendiente de muestra”
4. Recepcionar y registrar la entrada de la muestra y volante con fecha y
hora.
D.- Volante y muestra intercambiados
1. En caso de detectar claramente este hecho, comunicar rápido a servicio
de urgencias los nombres de los posibles pacientes.
2. Revisar todos las muestras procesadas y no procesadas desde la hora
más antigua respecto del volante o la muestras equivocadas.
Asegurarse de evidencias sobre los que no estén equivocados, y anotar
y avisar de cualquier dato raro respecto de las que se tenga algún indicio
o duda de posible error.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 70 de 72
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
A.- Seguridad del paciente en 7 pasos.
1.- La gestión de la seguridad del paciente se basa en el montaje de un buen
sistema de organización enfocado a este aspecto. No existen culpables, sino
mejoras o correcciones del sistema. Si el sistema funciona las personas
también.
2.- El conocimiento del sistema es fundamental que llegue a todas las personas,
y el mejor canal de comunicación son las propias personas. Los líderes son los
responsables de que esto sea así. Su papel en el enfoque y despliegue de las
políticas son las que darán los resultados esperados.
3.- Como un sistema más de una organización debe estar integrado en el día a
día. No deben existir trabajos adicionales ni paralelos que supongan esfuerzos
añadidos. El sistema de gestión para la seguridad de los pacientes es parte de
nuestro trabajo, al igual que lo es la parte asistencial, administrativa, etc. Todo
el mundo forma parte de este sistema, no sólo los profesionales que dan
asistencia directa.
4.- La seguridad del paciente depende de la seguridad de la información a la
hora de comunicar los fallos. El profesional debe ser el que delate “su propio
error”, por lo que hay que crear herramientas que preserven de culpa. Como se
comenta en el punto 1, la culpa debe ser del sistema no del individuo, y esto se
consigue con adecuados canales de información.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 71 de 72
5.- ¿Si el proceso asistencial no termina en el centro asistencial, porque los
sistemas de gestión si?. Gran parte del proceso depende en exclusiva del
paciente, por lo que debemos tenerlo en cuenta como un eslabón más de la
cadena. Hay que comunicarle sus funciones, responsabilidades y darle las
mismas herramientas para comunicar los posibles fallos.
6.- Todo sistema necesita de datos para la toma de decisiones. Todos los
sistemas basados en la mejora continua deben medir esta mejora. Por ello hay
que implantar herramientas que nos permitan obtener, procesar y observar
nuestros procesos a través de datos para tomar decisiones.
7.- Fin del ciclo de mejora continua tan usado en los sistemas de gestión de
calidad P-D-C-A. Hemos establecido un sistema, lo hemos comunicado, lo
hemos medido y ahora nos toca implantar las decisiones tomadas, con el fin de
corregir, mejorar y prevenir. Ahora debemos comenzar un nuevo ciclo.
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I.- Claves para que la SP sea una prioridad en la organización.
Estamos hablando de un sistema de organización, en el que se debe
conseguir como primer objetivo el que todo el personal se involucre.
Como cualquier gran proyecto, debemos comenzarlo por los cimientos, y
esto se basa en un buen liderazgo, que viene desde lo más alto del
organigrama.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 72 de 72
II.- Papel de la colaboración y comunicación para prevenir errores.
“Lo que se mide y se comunica, mejora”. En principio no hay otro camino
en la gestión de cualquier elemento o aspecto organizativo. La
información debe llegar en cantidad y en calidad para que podamos
entender la criticidad de los hechos. A partir de una información
adecuada se puede planificar, desarrollar, y actuar con una visión fiable
de las necesidades de la organización en esta materia.
III.- Cultura de calidad y cultura de seguridad están vinculadas.
Las organizaciones están formadas por múltiples sistemas de gestión:
calidad, seguridad, prevención, financiero-contable, etc. Todos estos
sistemas deben estar perfectamente integrados y en sintonía, de lo
contrario el fin será un caos de herramientas similares gestionadas de
manera independiente. Además se gastarán recursos de manera
indebida lo que harán que la organización muera. Las empresas deben
estar enfocadas a los usuarios. Para ello hay que conocer cuales son
sus necesidades, y una vez conocidas podemos identificar que una de
ellas es su seguridad, por esto, gestionar la seguridad de los pacientes
es gestionar la calidad de su asistencia en todos los aspectos.
IV.- Tópicos a desechar
La cultura no debería elegirla la organización, sino los usuarios. Ningún
usuario puede esperar a tener seguridad dependiendo si “mi cultura”
está preparada para atender este aspecto o todavía “tengo que
acostumbrarme”. En mi opinión creo que lo peor que le puede pasar a la
seguridad del paciente, es que tengamos que crear una disciplina
diferencial e independiente para que esta se de en los procesos
sanitarios. No debe ser un cambio, sino una realidad, y el coste se
puede asumir, o en caso contrario debemos decírselo al usuario y que el
decida.