Post on 22-Jan-2018
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR2 ORL
CULIACAN SINALOASEPTIEMBRE 2017
Objetivos
Mejorar la precisión diagnostica en parálisis facial
Mejorar la calidad de los cuidados y resultados de los pacientes
Introducción
Anatomista escoces:
Sir. Charles Bell
Mono-Neuropatia
mas común
Parálisis de Bell:
Causa mas común
Múltiples opciones
de tratamiento(1)Numerosas pruebas
introducción
Incidencia 11.5 a 53,3 por 100,000 adultos
6,1 por cada 100,000 en niños de 1 a 15 años
Mayor incidencia: 15 a 45 años
Factores de riesgo
Embarazo
Preclampsia severa
Obesidad
HAS, DM
IVRAS
Considera lo siguiente en Parálisis de Bell
Establecimiento <72 horas
Diagnostico de exclusión (1)
Bilateral muy raro
No se ha identificado la causa de parálisis facial
Múltiples etiologías a descartar (2)
Típicamente autolimitada
15 a 45 años(3)
Guía enfocada en Parálisis de bell
Definición
Paresia o parálisis facial unilateral con establecimiento menor a 72 horas sin causa identificable
Síntomas acompañantes
Ocasionalmente
Resequedad ocular
Resequedad oral
Disgeusia
Hiperacusia
Dolor alrededor de oreja y cara
Pruebas diagnosticas
CT / MRI (1)
Pruebas electrodiagnosticas (2)
Pruebas serológicas
Otoneurologico
Schirmer
Parálisis de Bell sin tratamiento
La mayoría cierta
recuperación en 2 a
3 semanas
Completa a los 3 a
4 meses
Parálisis: Alrededor
de 70% en 6 meses
Paresia: 94%
<30%
recuperación
incompleta
Secuelas
A corto plazo
• Resequedad ocular
A largo plazo
• Desfiguración facial
• Efectos psicológicos(1)
• Calidad de vida
Statements
Statements
STATEMENT 1: Historia clínica y exploración física
Fuerte recomendación
Excluir causas identificables
Mayor precisión diagnostica
Evita pruebas y tratamientos innecesarios
Semiología topográfica
Nivel Signos EtiologiaSupranuclear Buen tono
Frente intactaEVCTraumatismo
Nuclear Afectación de VI, VII, viacorticoespinal
Lesión vascular, neoplasia, talidomida, poliomielitis, EM, encefalitis
APC Afectación del V, VII, VIII, IX, X, XI
Schwannoma, Colesteatoma, Cisticercosis, fracturas, mets
Ganglio geniculado VII, hiperacusia, disgeusia, epifora, sialorrea
Herpes, fracturas, colesteatoma, tumores
Semiología topográfica
Nivel Signos Etiologia
Timpanomastoideo VII, hiperacusia, disgeusia, ptialismo
Colesteatoma, fractura, infección, tumor
Extracraneal VII parcial, gusto y salivación intactos
Trauma, parótida, CA faríngeo
STATEMENT 2: Pruebas de laboratorio
Recomendación en contra
No se sugiere solicitar exámenes de laboratorio en parálisis de Bell.
No solicitarlos cuando no hay sospecha de alguna causa alterna.
Clínica + área endémica de Lyme descartar Lyme
STATEMENT 3: Estudios de imagen
Recomendación en contra
No de manera rutinaria
MRI: habitualmente aumento de la captación del contrasteperigeniculadoNo influye en curso del tratamientoPueden confundir otros procesosMayores costos
STATEMENT 3: Estudios de imagen
MRI indicada en:
Segunda parálisis en mismo sitio
Parálisis aislada en ramas del N. facial
Compromiso de otro PC
Sin datos de recuperación en 3 meses
STATEMENT 4: Esteroides orales
Fuerte recomendación
Prescribir < 72 horas en > de 16 años
Tratamiento de 10 días con dosis altas en por lo menos 5 días
Prednisolona 50mg por 10 días
Prednisona 60mg por 5 días y 5 días con descenso gradual
STATEMENT 4: Esteroides orales
Efectos secundarios
Alt. Gastrointestinales
Ulcera péptica
Hiperglicemias
Hipertensión
Edema periférico
Psicosis
STATEMENT 4: Esteroides órales en niños
Mayores tasas de recuperación espontanea
Falta de estudios de uso de esteroides en niños
Sin evidencia firme para usarlos de manera rutinaria en niños
STATEMENT 5A: Monoterapia antiviral
Recomendación fuerte en contra
Monoterapia no es mejor que placebo
Efectos secundarios
Gastrointestinales
Urticaria, broncoespasmo, angioedema
Falla hepática, renal
STATEMENT 5B: Terapia antiviral en combinación
Opción
Estudios con mejor poder estadístico no muestran diferencias entre tratamiento combinado y esteroide oral en monoterapia
Recuperación completa en 3 meses
Prednisolona + placebo : 83%(105/127)
Prednisolona + Aciclovir: 79,7% (99/124)
Engstrom M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:993-1000.
STATEMENT 6: cuidados oculares
Fuerte recomendación
Implementar protección ocular en lagoftalmos, alteración de mecanismo lagrimal.
¿Síntomas? referir a especialista
Alto riesgo de:
Cuerpos extraños oculares
Abrasión corneal
Queratitis
Ulcera corneal
STATEMENT 6: cuidados oculares
Lentes de sol
Lubricación frecuente
Ungüentos oftálmicos frecuentes
Coberturas de polietileno
Parche ocular
STATEMENT 7 A: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis incompleta
Recomendación en contra
No realizar electrodiagnósticos en parálisis incompleta
Costos y molestias sobrepasan la alta probabilidad de recuperación
Engstrom et al
Pacientes con HB III o mayor se asocian con ENoG : amplitudes de respuesta reducidas a 25% de lo normal.
STATEMENT 7B: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis completa
Opción
Se pueden ofrecer las pruebas en caso de parálisis completa
Mayor riesgo de recuperación incompleta, podría definir factores pronósticos.
STATEMENT 7B: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis completa
Las pruebas han mostrado que identifican pacientes con un 50% de probabilidad de recuperación incompleta.
Degeneración Walleriana en 3 días.
Información valiosa a los 7 días posterior al inicio de síntomas.
Pruebas mas tempranas resultados engañosos
Pruebas mas allá de 14-21 días menos confiables
STATEMENT 7B: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis completa
Electroneurografía
• Electrodos de superficie en músculos
seleccionados
• Estimular eléctricamente el tronco principal
del N VII
• Se compara la amplitud de máxima
respuesta (mV) con el lado no afectado.
Electromiografía
• Electrodos en aguja insertados en músculos
faciales
• Se graban las despolarizaciones en reposo y
al intentar contraer los músculos.
STATEMENT 8: descompresión quirúrgica
No se recomienda
Cada vez menos realizado
Requiere experiencia mas a nivel laberintico(1)
Riesgos y costos no superan los beneficios
STATEMENT 8: descompresión quirúrgica
Controversial por:
Buenos resultados en parálisis incompleta
Falta de evidencia científica
Diversidad del paciente (duración y grado de la parálisis)
Considerar al tener pruebas electrodiagnosticas con mal pronostico. (1)
Gantz et al
Descompresión fosa media
Multicentrico, casos y controles
Criterios de inclusión: ENoG con > 90% reducción de amplitud y EMG sin actividad
Qx de 3 a 14 días
Grupo Qx 31 / 34(91%) HB I/ II
Grupo control con esteroides 15 / 36(42%) HB I / II
Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell’s palsy. Laryngoscope. 1999;109:1177-1188.
STATEMENT 8: descompresión quirúrgica
Riesgos
Hipoacusia
Lesión al N VII
Fuga LCR
Neuroinfeccion
Afasia
Convulsiones
Stroke
STATEMENT 8: descompresión quirúrgica
22% de los miembros de American Neurotology and Otological Societies
Reportaron haber realizado mas de 5 descompresiones fosa media en parálisis de Bell en los últimos 10 años.
4% han realizado mas de 10 cirugías en los últimos 10 años
STATEMENT 9: Acupuntura
No se recomienda
Teoría incremento de excitabilidad nerviosa regeneración nerviosa formación de ramas colaterales Mejora contracción muscular y circulación.
Múltiples estudios que apoyan su uso
calidad muy pobre
STATEMENT 10: Terapia física
No se recomienda
Terapia térmica
Electroterapia
Masajes
Ejercicios faciales
Relajación
• Falta de estudios controlados
STATEMENT 11: Seguimiento de pacientes
Recomendación
Datos de reevaluación o referencia a especialista del nervio facial:
1.-Nuevo dato o agravamiento de clínica neurológica
2.- Inicio de síntomas oculares
3.- Recuperación incompleta al termino de 3 meses
STATEMENT 11: Seguimiento de pacientes
Procedimientos reconstructivos (plástico facial)
eyelid weights
brow lifts
facial slings (dinámicos, estáticos)
¿Depresión, consecuencias emocionales?