Historia Clínica Fecha____; ____; _____

Nombre_____________________________________________________ Fecha de Nac.____; ____; ___

Sexo: ________; Edad: ________ Peso: ________; Talla ________: Edades de hijos: _______________ _______________________________________________________; Tipo de Sangre: ______________

Enfermedades en los últimos 5 años: ______________________________________________________

Cirujías mayores: _____________________________; Medicamentos que ingiere: __________________

Lleva algún tratamiento? _________; Qué tratamiento? _______________________________________

Alimentación: _________________________________________________________________________

Trabajo que desempeña: __________________________; Horarios de descanso: __________________

Enfermedades de la madre: __________________________________________;

Enfermedades del padre: __________________________________________;

Abuelos: ________________________________________; ___________________________________

____________________________________________________________________________________

Motivo de la Consulta: __________________________________________________________________Síntomas (Malestares): _________________________________________________________________

Características de las heces fecales: ______________________________________________________

Tiene resultados clínicos? Cuáles? ________________________________________________________

Practica algún deporte o hace ejercicio? Cuánto tiempo? ____________; Cada cuando?____________ Dónde? ____________________:Ingiere líquido? _______ agua o qué? ________________; ___________________; _______________

Observaciones: _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________.

Historia Clínica