Villahermosa, Tabasco a miércoles 27 de Julio 2011

Hacia la optimización de la respuesta al VIH en México

Juan Pablo Gutiérrez, Sergio Bautista, Dulce Alejandra Balandrán, Ryo Shiba, Yanink Caro, Arantxa Colchero, Brenda Crabtree, Gilberto Sánchez, Juan Sierra, Atanacio Valencia

Plan de la presentación1. Situación actual: magnitud del reto, 

condiciones de la oferta, financiamiento y costos

2. Hacia la optimización: punto de partida y la ruta a seguir

3. Análisis realizado: comparación de escenarios y estimaciones

4. Retos del sistema

1. La situación actual: magnitud del reto

Estadísticas del VIH en México (2009)Prevalencia de VIH en adultos 0.3%

Personas adultas con VIH  220,000

Personas con tratamiento ARV  65,000 (29.5%)

Personas en pruebas  de CD4 30,000 (13.6%)

Personas que desconocen su estado positivo a VIH 125,000 (56.9%)

1. La situación actual: condiciones de la oferta• En términos generales, la atención a PVV radica en:

a. Diagnóstico oportunob. Tratamiento ARVc. Monitoreo

• La atención oportuna y el acceso a la terapia antirretroviral se han convertido en temas de gran importancia, en particular, por el reto que representa garantizar la capacidad técnica y de infraestructura para su provisión.

1. La situación actual: condiciones de la oferta

• En teoría, las deficiencias en estructura impedirán que se puedan llevar a cabo de forma adecuada los procesos y que se obtengan los resultados esperados. 

1. La situación actual: condiciones de la oferta¿Qué se sabe de la calidad estructural en términos de la atención  a PVV en México?

a.En general, en todos los casos  existen limitaciones en los recursos, sin embargo, parece que los componentes de recursos humanos y medicamentos son los más limitados

Categoría General SSA IMSSCalidad baja 20% 28% 6%Calidad media baja 37% 45% 23%Calidad media alta 28% 10% 59%Calidad alta 15% 17% 12%

1. La situación actual: condiciones de la oferta¿Qué se sabe de la calidad técnica en términos de la atención  a PVV en México?

a.En general, sólo 29.71% (n=41) de los médicos tuvieron 60% o más de aciertos (sin considerar diagnósticos acertados).

7

20

35

6

26

41

15

46

74

9

20

35

6

26

41

15

47

74

7

18

25

17

25

3531

44

58

0

10

20

30

40

50

60

70

Aci

erto

s de

viñ

etas

General SS IMSSCaso 1 Caso 2 Total Caso 1 Caso 2 Total Caso 1 Caso 2 Total

Mínimo Media Máximo

1. La situación actual: financiamiento y costos• Rápida expansión de HAART en México

– De 20% en 1997 a 90% en 2000

• Adicionalmente, los costos de atención son de los más altos en países en vías de desarrollo– Entre 4 y 6 mil USD anuales por paciente

Costos en la atención de PVVConcepto Costo mensual (USD)

TAR de primera línea  (Truvada  + Efavirenz) 234

TAR de segunda línea  (Zidovudina + Tenofovir + Didanosine) 262

TAR de tercera línea  (Raltegravir + Abacavir + Emtricitabine) 1,393

Profilaxis 20

Atención a IO leves 118

Atención a IO moderadas 419

Atención a IO severas 367

Conteos de CD4 162

Medición de carga viral 102

Consultas médicas 10

2. Hacia la optimización: el punto de partida• Las limitaciones actuales tienen un efecto en los costosa. Diagnóstico y acceso tardío

• 69% de las PVV atendidos en los sub‐sectores de la SS o IMSS, mencionaron que la  principal razón por la que realizaron  la 1ra.prueba diagnóstica fue por que su salud o la de su pareja se vio deteriorada.

b. Seguimiento de las guías (combinaciones no óptimas)c. Niveles de adherencia

2. Hacia la optimización: el punto de partida• Sólo el 55% de los pacientes (n=2,054) tuvieron una adherencia óptima al tratamiento (≥95%).

010

2030

4050

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

(%)

0 20 40 60 80 100Índice de adherencia (%)

2. Hacia la optimización: la ruta a seguir• Modelo de optimización que considerando los costos unitarios identifique estrategias de atención que disminuyan la presión financiera.

• Características deseables en el modelo :a. Mayor transparencia y claridad en la descripción del 

modelo y supuestos hechos.b. Versátil y reproducible.c. Permita observar la progresión de la enfermedad en un 

paciente en cualquier momento del tiempo.d. Permita hacer explícitos resultados de validación interna 

y externa del modelo. 

3. Análisis realizado: definición de escenarios• Positivo (basal): La medición de la carga viral y de CD4 no siempre se 

hace según las guías.

• Normativo: La medición de la carga viral y de CD4 es siempre apegada a las guías.

• Oportuno: Normativo + Llegada oportuna a los servicios de salud.

EscenariosMedición oportuna

de CD4Medición oportuna

de carga viralDiagnóstico

oportuno

Positivo 48.0%* 47.4%* NO

Normativo 100% 100% NO

Oportuno 100% 100% SÍ**

* Base de datos  de UCMexus     ** CD4 observados en EU

Dx

Tx

Muerte

IOP=P(CD4)

P=P(C

D4)

P=P(CD4)

P=P(

Tipo

de

com

plic

ació

n)

P=P(T

ipo de

compli

cació

n)

P=P(Otras causas)P=P(Otras

causas)

•Líneas I, II y III•Falla•Profilaxis

•Profilaxis

Características del Modelo Markov

3. Análisis realizado: estimaciones obtenidas

• En todos los casos, el escenario oportuno presenta los  mejores indicadores en términos de una ↓ de la mortalidad relacionada al VIH y un ↑ esperanza de vida desde la infección y el primer contacto con el sistema.

Indicadores Positivo (1) Normativo  (2) Oportuno(3)

Muertes relacionadas a VIH (porcentaje)

85.3 (84.9‐85.6)

74.2 (73.8‐74.7)

71.9 (70.5‐72.9)

Esperanza de vida desde infección (años)

21.4 (21.2‐21.5)

29.2 (29.0‐29.4)

31.2 (31.0‐31.4)

Esperanza de vida desde primer contacto con el sistema (años)

13.2 (13.0‐13.4)

21.0 (20.8‐20.2)

24.8(24.6‐25.1)

Costos promedio (por paciente) 42,173 (41,839‐42,506)

84,579 (84,065‐85,128)

89,675(89,138‐90,183)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 20 40 60 80 100Tiempo

escenario = 1 escenario = 2escenario = 3

Curvas de Sobrevida

Momento de contacto con el sistema

Esperanzas de vida desde primer contacto con el sistema  en los diferentes escenarios

1.Positivo  13.2 años

2.Normativo 21.0 años

3.Oportuno 24.8 años

3. Análisis realizado: análisis  incremental

Indicadores (2) vs (1) (3) vs (1) (3) vs (2)Muertes relacionadas a VIH (porcentaje)

‐11.15(‐10.99‐ 11.36)

‐13.42(‐13.21‐ ‐13.64)

‐3.65(‐3.41‐ ‐3.88)

Esperanza de vida desde infección (años)

7.82(7.61‐8.03)

10.07(9.82‐10.26)

2.27(2.02‐2.51)

Costos incremental promedio (por paciente)

42,406(41,777‐43,018)

47,502(46,871‐48,131)

5,095(4,332‐5,842)

Razón Costo ‐ Efectividad 5,421(5,333‐5,513)

4,739(4,559‐4,987)

2,342(2,198‐2,505)

Ruta de expansión del modelo

Estatus actual

Co-infección por hepatitis C y tuberculosis

Adherencia

Monitoreo vs. tamizaje

¿Por cada indetectable

cuántos infectados menos?

4. Retos en el sistema• Se saben las ventajas del tratamiento ARV, por eso se busca la cobertura universal, no es discutible

• El sistema actualmente se ha enfocado en incrementar el número de personas

• El reto es optimizar la atención:a. Diagnóstico oportunob. Seguimiento de las guíasc. Mejorar adherencia

4. Retos en el sistemaa. Los pacientes siguen llegando tarde a los servicios de salud, 

cuando ya requieren atención a SIDA y por problemas de salud. 

b. Es importante fortalecer las estrategias de detección para una mayor oportunidad en el tratamiento. 

c. La baja adherencia podría repercutir en mayor resistencia, menor calidad de vida y mayores costos para el sistema. 

d. Se requiere que intervenciones estructurales que incluyan estrategias que impacten sobre los principales factores que influyen en el desapego.

Gracias por su atención

jpgutier@insp.mx, sbautista@insp.mx