Módulo: Biología del envejecimiento Tema: Hipertensión arterialExpositor: Dr. German Silva DórameFecha: 07 de Agosto de 2010

Hipertensión en el Anciano

• Definición:– La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), es la elevación

continua y sostenida de las cifras tensionales (diastólicas y/o sistólicas ) y es el resultado de la resistencia al libre tránsito de la sangre en las arterias periféricas.

Tensión arterial Gasto cardiaco X Resistencias Periféricas

NIH, NHLBP 6th Report of JNC on prevention, detection, evaluation and treatment of blood Pressure, Arch Inter Med 157:2413, 1997

Hipertensión en el Anciano

Hipertensión en el Anciano

• Epidemiología

– En México se estiman 10 millones de personas.– El 25% en personas < 70 a, y hasta el 60% en > 70 a.– Ocupa el 1er lugar como motivo de consulta.– Como causa de muerte la HAS se subestima.– La relación entre HAS y riesgo cardiovascular y

cerebrovascular es directa. (SHEP, HDFP, SYST-EUR, etc.)

Meaney E. Hipertensión Arterial Sistemica en México. Fasciculo 1. ISSSTE 2001

Hipertensión en el Anciano

• Epidemiología:– La HAS disminuye la esperanza de vida.– La Presión Arterial Diastólica (PD) se incrementa en

relación a la edad hasta los 55-60 años y después sus valores declinan.

– La Presión Arterial Sistólica (PS) continua su incremento con la edad.

– En los ancianos la mayor prevalencia se encuentra en la Presión Arterial Sistólica Aislada (PSA)

Meaney E. Hipertensión Arterial Sistemica en México. Fasciculo 1. ISSSTE 2001

Hipertensión en el Anciano

• Epidemiología: – Con la edad, la PD disminuye en términos de factor de

riesgo.– La elevación de la PS continúa siendo un importante factor

de riesgo en pacientes ancianos.– Al estabilizarse las cifras de PD ( a los 55 a) la incidencia de

PSA se incrementa con la edad. (15% en blancos, 25% en negros, 10% > 70a y 20% > 80a)

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano

• Fisiopatología.– En ancianos:

• ↓ renina.• ↑ sensibilidad al sodio. • ↓ tejido elástico vascular (aretrioesclerosis).• ↑ resistencias vasculares periféricas e impedancia aórtica.• Relación negativa entre complianza y PS.• Elevada presión de pulso.

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el AncianoFisiopatología: PSA

• Joven:– Hiperdinámico

– ↑ FC

– ↑ FE

– ↑ IC

– = RVP

– = ó ↑ Vol. Plasmático

– Respuesta α y β adrenérgica nl.

• Anciano:– Normodinámico

– = FC

– ↓ FE

– = ó ↓ IC

– ↑ RVP

– ↓ Vol. Plasmático

– Respuesta α adrenérgica nl. β adrenérgica ↓

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano

• Fisiopatología:– Alteración en la regulación de factores relajantes (NOx y Prostaciclina)

y factores constrictores (endotelina y Angiotensina II).– Lesión endotelial:

• En ancianos ↓ de NOx con ↑ de Tromboxano A2• Migración y replicación de músculo liso vascular (IL-1, FCSI, endotelina)• Cambio de colágena (II a I y V)• Hiperinsulinemia.

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano

• Presentación Clínica:– Es usualmente detectada en ancianos asintomáticos.– En el 10% se presenta un evento vascular (EVC, FC, CI)

como primera manifestación.– Ocasionalmente con sintomatología inespecífica, vértigo,

cefalea, dolor torácico, disnea, entumecimiento, síncope, taquicardia, etc.

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano

• Síntomas relacionados con la HAS:– Relacionados con elevación de la PA

• Cefalalgia (muy elevada) Alteraciones sensoriales

• Sincope Taquicardia

• Disnea Convulsiones

– Relacionados con efectos crónicos de la HAS• Sincope posprandial Síncope postural

• Edema Disnea

– Relacionados con la morbilidad cardiovascular• Pérdida de energía (↓ GC) Demencia multi-infarto

• EVC IAM

• ICC IRC

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:

• HCC y EF (identificar DOB)• Es necesario realizar mediciones en ambos brazos

inicialmente.• Siempre registrar la TA en posición supina, sentado y

de pie.• Para fines de estadificación se requiere al menos el

promedio de 9 mediciones.• Registrar el índice de presión Tobillo-brazo• Adecuar el manejo de acuerdo al estadio de HAS y

daño a órgano blanco

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano

• Diagnóstico:• Medición de la TA: evitar

» Estrés físico y mental» Ejercicio» Dolor» Cambios bruscos de posición» Tabaco» Café» Refrescos de cola» Medicamentos adrenérgicos » Nebulizaciónes

» Ambiente frío, etc.

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano

• Diagnóstico:– Exámenes de laboratorio

• Ego

• BH completa

• QS

• ES

• Perfil de lípidos

• Perfil hepático

• Electrocardiograma de 12 derivaciones

• Pruebas de funcionamiento renal

• Examen de FO

• Rx de tórax

• Ecocardiograma*

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:

Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:

• Indicadores de estudios de HAS secundaria.– Inicio de HAS en estadio 3-4 en >60 años.– HAS refractaria.– Datos de laboratorio que demuestren causa de

hipertensión.– Espontánea y refractaria hipokalemia con tiazidas.– Síntomas sugestivos de feocromocitoma.– Elevación de Cr aún con adecuado control de HAS.

Hipertensión en el AncianoEfectos de las terapia en ancianos con hipertensión:

Hipertensión en el Anciano

Figure Initial antihypertensive medication prescribed by quarter, for elderly patients in Ontario (Ont.) and British Columbia (B.C.). The vertical line and asterisk represent the July 1995 dissemination of Ontario hypertension guidelines recommending diuretic agents as first-line therapy. ACE = angiotensin-converting

enzyme.

Tu K, et al Am J Med 113:1

TRATAMIENTO

Objetivo:

• El control de las cifras tensionales para

evitar, retardar o revertir el daño a

órgano blanco y así mejorar las

expectativas de vida.

Tratamiento

• Para la decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo se deben tomar en cuenta al menos dos factores:– La severidad de la elevación de la PA

– La presencia de complicaciones o repercusiones orgánicas por la HAS

• Se carece en nuestro país de autoridades que desarrollen guías terapéuticas accesibles y plausibles

• En muchos centros hospitalarios, el tratamiento no se establece de acuerdo a las características y necesidades del paciente.

TratamientoTratamiento

• En el mercado mexicano existen aproximadamente de 70 preparados correspondientes a cerca de 40 agentes etiquetados como antihipertensivos.

• Esta “abundancia” terapéutica produce confusión en los hábitos de prescripción de muchos médicos.

TratamientoTratamiento

• Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the JNC. Bethesda Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, Blood Institute NIH publication 98-4080, 1997

• 1999 World Health Organization. International Society of Hipertension Guidelines for the Management of Hipertension. Journal of Hipertension 1999

TratamientoTratamiento

• Estratificación de riesgo, para elaborar guías de tratamiento

• El Tx. no solo se basa en cifras de TA.

• Se consideran factores preexistentes del paciente.

• Se establece el tratamiento Individualizado

TratamientoTratamiento

Factores que determinan el tratamiento individualizado:

• Edad

• Sexo

• Raza

• Sensibilidad a la sal

• Obesidad

• Cardiopatía isquémica

• HVI

• DM

• Dislipidémia

• Potasemia• Hiperurisemia• Función Renal• Tabaquismo• Reacción al estrés• Arritmias• Insuficiencia arterial y/o

venosa• Función sexual• Otros

1999 World Health Organization.1999 World Health Organization. International Society of HipertensionInternational Society of Hipertension Guidelines for the Management of Hipertension.Guidelines for the Management of Hipertension. Journal of Hipertension 1999Journal of Hipertension 1999

Estrategias de Tratamiento:

• NO FARMACOLOGICO

• FARMACOLOGICO

Alternativas no farmacológicas

• Reducen por si mismas la PA• Mejoran la eficacia de los agentes

farmacológicos• Intervención definitiva• Auxiliares de la farmacoterapia• Prevención primaria en población

general

Medidas no Farmacológicas capaces de reducir las cifras de TA

1. Reducción de Peso Corporal

2. Disminución de la ingesta de sal

3. Ejercicio físico aeróbico

4. Eliminación del tabaquismo

5. Restricción de la ingesta de alcohol

6. Manejo de estrés

1.-Sobrepeso y Obesidad

• ↑ tono adrenérgico

• Hipervolémia

• Hiperinsulinismo

• Dislipidémia

• ↑ Sensibilidad a la sal

• ↑ riesgo de HAS 8 veces

• ↓ de 5-6% de peso ↓ considerablemente la PA

Lineamientos para una dieta de reducción de peso.

Balanceada, suficiente, completa y agradable

CH: 50-60%, Prot.: 15%, Grasas: 30% (1:1:1)

Colesterol < 300 mg/día

Ajustar aporte calórico a la actividad física (20 Kcal./Kg./día)

Alta cantidad de fibra

Contenido de sal menor a 2.5 g de sodio

Disminución de ingesta de Sodio:

• Se consumen de 10-12 grs. de NaCl / día• Franca acción hipertensiva en sujetos

“sensibles”.• Se puede reducir la TAD hasta 5-10 mmHg• Se debe consumir hasta 2.5 grs. de sodio/día

(100 mmol, 6 g NaCl)• En ancianos No se recomiendan restricciones

mayores.

3.-Ejercicio físico

• Altos beneficios para la salud

• El ejercicio isométrico produce ↑ PA

• Modulación del tono adrenérgico, mayor elasticidad de grandes arterias, cambios hormonales y hemodinámicos

• Inicialmente puede ↑ PAD y PAS

• Requiere de un programa de trabajo

Efectos benéficos del ejercicio aeróbico

• ↑ capacidad de ejercicio, ↓ demanda de O2

• ↓ FC basal y en ejercicio• ↓ PA• ↑ Flujo coronario• ↑ colesterol HDL• ↑ Auto confianza

• ↓ Intolerancia a los CH

• ↓ Peso corporal

• ↓ Resistencia a la insulina

• Libera endorfinas

• Previene ateroesclerosis

Riesgos del ejercicio:

• Daño ortopédico y articular

• Accidentes

• Eventos coronarios

• Hipoglucemia

• Deshidratación

• Hematúria

4.- Suspender Tabaquismo:

• La Pb de daño vascular ↑ 4.5 veces• La nicotina estimula liberación de

Noradrenalina • ↑ FC• ↑ GC• ↑ Consumo de O2 miocárdico• ↑ Agregabilidad plaquetaria.

5.- Restricción de alcohol

• Reacción adrenérgica por efecto vasodilatador• ↑ sensibilidad vascular a sustancias

vasoactivas• Pb efecto directo sobre arteriolas• Importantes efectos de comorbilidad• ↓ de 80% de consumo ↓3-5 mmHg de PAD y

PAS

6.- Control de estres:

• Agudo: descarga brusca de catecolaminas

• Crónico: secreción de cortisol, hormonas sexuales, vasopresina y aldosterona

• Elevación directa de la PA

• Resultados poco convincentes

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupos farmacológicos:

1. Diuréticos

2. Simpaticolíticos

3. Beta-bloqueadores

4. Vasodilatadores

5. Calcio antagonistas

6. Inhibidores de la ECA

7. Inhibidores de receptores A-II

Am Fam Phys 59 (5) 1999

Elección de Tratamiento farmacológico: del paciente

• Severidad de la HAS

• Presencia de repercusiones a órgano blanco

• Enfermedades asociadas (comorbilidad)

• Otros factores de riesgo cardiovascular

Elección de Tratamiento farmacológico: del fármaco

• Modo de acción• Cardioprotección• Disminución de HVI• Nefroprotección• Alteraciones metabólicas: CH, Lípidos, Ácido úrico,

Na+, K+• Efectos en calidad de vida• Posología• Costo

Hipertensión en el Anciano

Causas de falla del Tx:

• Pseudorresistencia: HAS de “bata blanca”, pseudohipertensión en ancianos, brazalete inadecuado.

• Falta de adherencia terapéutica

• Exceso de volumen: ingesta inadecuada, falla renal, retención de líquidos por cardiopatías, Tx diurético inadecuado.

Causas de falla del Tx:

• Causa relacionadas con los medicamentos: Dosis bajas, inadecuado diurético, inapropiadas combinaciones, interacciones medicamentosas, etc.

• Condiciones asociadas: tabaquismo, obesidad, apnea del sueño, incremento de la obesidad, ingesta alta de alcohol, Dolor crónico, etc.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Figure 1  Initial antihypertensive medication prescribed for elderly patients in Ontario with hypertension. ACE = angiotensin-converting enzyme.

American Journal of MedicineVolume 113 • Number 1 • July 2002