HEMOFILIAS A Y B.EQUIPO 1.

Castañeda Victoriano Alejandra

Flores Castillo Luis Rodrigo

Flores Sandoval Anayelli

Molina Sánchez Ariel Itzli

Generalidades.

• Trastornos que surgen como consecuencia de la menor producción de los factores de coagulación VIII ó IX, o de la síntesis de cantidades normales de un factor, pero con menor actividad funcional.

• La deficiencia de los factores VIII ó IX impide activar el factor X y por esa razón las características clínicas y los métodos terapéuticos en los hemofílicos A y B son idénticos.

• Ambos trastornos son recesivos ligados al cromosoma X y afectan sólo a varones, con raras excepciones.

• La deficiencia del factor VIII se presenta en 80 – 85 % y la de factor IX en 15 – 20 % de los casos.

HEMOFILIA

HERENCIA.

HERENCIA

XhX XY

XhY XhY XX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano

• Con un padre sano y madre portadora sana:

• El 50% de las hijas serán sanas no portadoras, y el 50%

serán sanas portadoras.

• Los varones, el 50% serán pacientes con hemofilia y el

50% serán sanos no portadores.

HERENCIA

XX XhY

XhY XY XhX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo

• Con un padre con hemofilia y madre sana no portadora:

• El 100% de sus hijas serán portadoras sanas (heredan el

alelo mutado del padre).

• El 100% de los hijos serán sanos no portadores (no tienen

de quién recibir el X mutado).

HERENCIAXhX XhY

XhYh XhY XhX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo

• Con un padre con hemofilia y madre sana portadora

(heterocigota):

• El 50% de las hijas serán portadoras sanas y el 50% de las

hijas serán hemofílicas.

• Los varones: el 50% serán pacientes con hemofilia

(reciben un cromosoma X materno mutado) y el 50% serán

sanos no portadores (X sin defecto).

HEMOFILIA.ETIOLOGÍA.

HEMOFILIA A

• Deficiencia de la actividad coagulante del factor VIII.

• Gen que codifica FVIII está en el extremo del brazo largo del cromosoma X

• Herencia recesiva ligada al cromosoma X.

• Incidencia 1 de cada 8 000 – 15 000 varones nacidos vivos.

FACTOR VIII

• Síntesis: Higado, bazo, riñon y linfocitos

• Circula formando el complejo VIII- VW.

• VM 12 horas tras transfusión.

• VM disminuye a 2,4 horas en ausencia del FVW.

• Concentración 150 ng/ml

• Post transfusión se recupera 80 – 100% en circulacion.

• No atraviesa barrera placentaria

HEMOFILIA B

• Enfermedad de Christmas, coagulopatía secundaria a

una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX .

• Al igual que la Hemofilia A, es una enfermedad

hereditaria recesiva, ligada al cromosoma X.

• PM 55Kd

• Sintesis Hepática

• Para su expresion final requiere carboxilación.

• Vitamina K dependiente.

• VM 18 – 42 horas

FACTOR IX

DETECCIÓN DE LAS PORTADORAS.

• Cuantificación de la actividad biológica del factor.

• Estudios genéticos: Análisis de los polimorfismos

intragénicos asociados al gen del FVIII o del FIX.

• Modo mas seguro de identificar portadora es conocer el

defecto (deleción o mutación).

• Diagnóstico prenatal.

CUADRO CLÍNICO

• Las hemofilias se caracterizan clínicamente por una tendencia hemorrágica proporcional al grado de deficiencia del factor hemostático, aunque suele haber excepciones

• . El nivel funcional del factor deficiente permite clasificar la enfermedad en: grave (< 1% de la actividad), moderada (entre 1-5%) y leve (entre 6-40%).

CUADRO CLÍNICO• Clasificación Clínica de la Hemofilia

Clasificación Valor FVIII/IX Clinica

Grave < 1% de N<0,01U/ml

Hemorragias espontaneas desde la primera infanciaHemorragias espontaneas frecuentes que requieren terapia sustitutiva

Moderada 1-5% de la normalidad(0,01-0,05 U/ml

Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugia.Hemartrosis espontaneas esporadicas

Leve 6-40% de la normalidad (0,6 – 0,40 U/ml)

Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugia.Hemartrosis espontaneas raras.

HEMOFILIA

Si los niveles de factor son mayores de 30 % la hemostasia es normal.

En mujeres portadoras el nivel promedio es de 50%.

Se hereda el grado de severidad y el tipo de hemofilia.

Hay casos de mutación espontánea, sin antecedente familiar en 20 – 30 % de los casos.

.

A) Hemartrosis.

• Orden de frecuencia: rodillas, codos, tobillos, caderas, muñecas.

• La forma aguda produce dolor leve inicial y luego dolor intenso con hinchazón de la articulación, disminución del movimiento, rubor y tensión.

• Luego de la hemorragia aguda hay reacción inflamatoria que ocasiona SINOVITIS CRÓNICA, que predispone a episodios de sangrado repetidos.

• La sinovitis causa ARTROPATÍA CRÓNICA que presenta destrucción del cartílago articular, dolor crónico, disfunción e inestabilidad de la articulación.

B) Hematomas Intramusculares.

• Se presenta en los grandes músculos flexores: pantorrilla, psoas y antebrazos.

• Los hematomas pueden causar pérdida sanguínea importante, SÍNDROME DE COMPARTIMIENTO APONEURÓTICO, compresión nerviosa y contractura muscular.

• Causa más común de muerte

• 10-20% en hemofilia severa

Hemorragias que constituyen una emergencia

C) Hemorragia del Sistema Nervioso Central.

• Causa más común de muerte

• 10-20% en hemofilia severa

D)Hemorragia Retroperitoneal y Retrofaríngea

.• Que comprime las vías respiratorias, puede ser mortal.

E)Hematuria.• Es común, causa cólico renal, pero rara vez es mortal.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica, con énfasis en los antecedentes heredofamiliares y el patrón de herencia, la semiología de la hemorragia, la exploración física. Exámenes de laboratorio, tanto de escrutinio como confirmatorios

Los dos tipos de hemofilia causan prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), que es corregido al agregar plasma normal.

Los demás tiempos de coagulación son normales.

El diagnóstico definitivo de la hemofilia y su clasificación se realizan midiendo el nivel funcional del FVIII o FIX para la HA o HB, respectivamente.

Los valores normales van de 50 – 150 % con una media de 100%.

La mayoría de los pacientes tiene < 30% de la función del factor en cuestión.

• La UNIDAD DE FACTOR se define como la cantidad de actividad de dicho factor presente en 1 ml de plasma normal de diversos donadores.

Los pacientes con la forma grave se diagnostican en el primer año de vida dada su tendencia hemorrágica y por el nivel del factor en < 1 unidad/ml.

Después del primer mes hay una etapa de quiescencia clínica de casi 6 meses, luego de la cual la hemorragia reaparece con un cuadro clínico muy evidente

Los casos leves y algunos moderados no tienen prolongado el TTPa, por lo que ante un cuadro clínico sugestivo deben medirse directamente los FVIII, FIX y factor de Von Willebrand (FvW)

El dx con frecuencia se atrasa hasta que el paciente se expone a un traumatismo más intenso. En la HB, el dx se

complica el 1 año de

vida→generalmente, el FIX se

estabiliza hasta el 6° mes de edad

diagnósticos erróneos en niños sanos.

Conviene repetir la

medición del FIX a los 6 y 12 meses.

El FVIII no tiene este patrón,

lo que hace menos

complicado su diagnóstico

La hemofilia A es

clínicamente más obvia.

TRATAMIENTO

1) Medidas Generales• No usar: Aspirina, Inyecciones Intramusculares

• Tratar rápidamente la crisis hemorrágicas

• Enseñar al paciente a aplicarse el concentrado del factor

• Planificar las cirugías

Tratamiento

2) Desmopresina (DDAVP, 1 deamino 8 D arginina vasopresina)

• Libera los depósitos del factor VIII y VON WILLEBRAND. Aumenta 4-5 veces los valores basales.

• Se usa en los cuadros leves y moderados y en portadoras

• Dosis: 0,3 g / Kg I.U.

300 g en inhalación en cada fosa nasal.

Tratamiento

3) Crioprecipitado• Sólo en Hemofilia “A”

• 1 unidad de crioprecipitado contiene 80 - 100 U

4) Plasma Fresco Congelado• Contiene 200 U de factor VIII o IX

Tratamiento

5) Concentrado de Factor• Es el mejor tratamiento de reposición

• + Recombinante humano• 1ra gen: estabilizador: Albúmina humana

• 2da gen: FVIII sin dominio B

Cálculo de Dosis de Factor

A) Factor VIII: Nivel Hemostático: 25 - 30%

• Vive en promedio 8 – 12 horas, por lo que se debe aplicar cada 12 horas.

• 1U de FVIII aumenta en 2 % el nivel en el plasma.

Ej. Varón hemofílico severo (< 1 %) de 70 Kg, que necesita corrección absoluta(100 %):

F. VIII Administrado = (F. VIII ideal – F. VIII real) x Peso(Kg) / 2

= (100 – 0) x 70 / 2

= 7000 / 2

= 3,500 U

Cálculo de Dosis de Factor

B) Factor IX:• Vive en promedio 24 horas

• 1 U de Factor IX eleva en 1% el nivel plasmático

• El cálculo es similar al factor VIII, sólo que no se divide entre 2 y se aplica 1 vez / día.

Tratamiento

6) Complementario• Aplicación de hielo

• Analgésicos

• Inmovilización de la zona

Corrección de los Niveles de Factor

De acuerdo a la zona de sangrado:

• Hematomas Intramusculares: llevar a 50 %

• Hemorragia del SNC, retroperitoneo y retrofaríngeo: llevar a 100 %

• Hemartrosis: llevar a 30 %

• Cirugía Mayor: llevar a 100 %

Complicaciones del tratamiento

• Aparición de Inhibidores

• Reacciones alérgicas

• Infecciones: HIV, Hepatitis.